新生兒窒息復(fù)蘇流程圖

1、新生兒窒息復(fù)蘇流程圖A 觸覺1 .保持體位2 .擺正體位，清理呼吸道3 .必要時(shí)觸覺刺激，仍無啼哭B 呼吸如果有呼吸暫彳或心率100次/分1 .用氣囊和面罩給新生兒正壓通氣30秒2 .然后評(píng)估C循環(huán)充分正壓通氣后心率仍v60次/分1.在繼續(xù)正壓通氣的同時(shí)嗎，開始胸外心臟按壓支持循環(huán)，通氣與按壓比例3: 12 .30秒后再評(píng)估，通氣與按壓比例3: 130秒的按壓與通氣后，停下來測(cè) 60秒心率如 60次/分，停止胸外按壓，繼續(xù)正壓通氣如100次/分，停止正壓通氣，觸覺刺激3 .如 60次/分，按壓與通氣繼續(xù)進(jìn)行應(yīng)用腎上腺素，考慮氣管插管D氣管插管指征：1 .羊水糞染且新生兒無活力2 .正壓通氣需延

2、長3 .氣囊-面罩通氣效果不佳4 .需注入腎上腺素E支持呼吸及循環(huán)1 .腎上腺素的應(yīng)用2 .納洛酮的應(yīng)用3 .擴(kuò)容藥物的應(yīng)用4 .糾正酸中毒1 確保每次分娩時(shí)至少有1 名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。2加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前，兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇； 負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。 產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。3在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下降復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由行政管理人員，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。4.在ABCDEM蘇原則

3、下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：快速評(píng)估和初步復(fù)蘇；正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)；氣管插管正壓通氣和胸外按壓；藥物和（或）擴(kuò)容。第二部分新生兒復(fù)蘇指南一、復(fù)蘇準(zhǔn)備1 每次分娩時(shí)有1 名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照顧新生兒。2 復(fù)蘇 1 名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各 1 名。3多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。4復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。5新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。二、復(fù)蘇的基本程序此評(píng)估 - 決策 - 措施的基本程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)，見圖 1 。評(píng)估主要基于3 個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度。評(píng)估措施 <決策圖

4、 1 復(fù)蘇的基本程序通過評(píng)估這3 個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效， 其中， 心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。三、復(fù)蘇的步驟復(fù)蘇的步驟見流程圖（圖 2 ）。（一）快速評(píng)估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4 項(xiàng)指標(biāo)：1 足月嗎？2羊水清嗎？3有哭聲或呼吸嗎？4肌張力好嗎？以上 4 項(xiàng)中有 1 項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。（二）初步復(fù)蘇1 保暖：將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上或因地制宜采取保溫措施，如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。對(duì)體重v1500g的極低出生體重兒（very low birth weight infant ,VLBWI ,有條件的醫(yī)療單位可將其頭部以下軀體和四肢放

5、在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上， 擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。 因會(huì)引發(fā)呼吸抑制， 也要避免高溫。2體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。3 吸引： 肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D出新生兒口、 咽、 鼻中的分泌物。 娩出后用吸球或吸管（ 12F或14F）清理分泌物，先口咽后鼻腔。過度吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動(dòng)過緩，并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。 應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間 （ 10s） ， 吸引器的負(fù)壓不應(yīng)超過 100mmHg（ 1mmHg=0.133kPa）。羊水胎糞污染時(shí)的處理： 當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)， 無論胎糞是稠或稀， 新生兒一娩出先評(píng)估有無活力：有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；

6、如無活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引，見圖 3 。4擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾。5 刺激：用手拍打或用手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2 次，以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效，表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。有關(guān)用氧的推薦：建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀。 無論足月兒或早產(chǎn)兒， 正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。 足月兒可用空氣復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給 303 40%勺氧，用空氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。 如暫時(shí)無空氧混合儀可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋（氧濃度為40%）進(jìn)行正壓通氣。如果有效通氣90s 心率

7、不增加或氧飽和度增加不滿意，應(yīng)當(dāng)考慮將氧濃度提高到100%。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接，有助于最迅速地獲得信號(hào)。（三）正壓通氣新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵在于建立充分的正壓通氣。1 指征：呼吸暫?；虼雍粑?。心率100次/min 。2氣囊面罩正壓通氣通氣壓力需要 2025cm H2O （1cm H2O=0.098kPa）,少數(shù)病情嚴(yán)重的新生兒可用23次3040cm H2O,以后維持在 20cm H2Q通氣頻率4060次/min （胸外按壓時(shí)為 30次/min ）。有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，以心率、

8、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來評(píng)價(jià)。如正壓通氣達(dá)不到有效通氣， 需檢查面罩和面部之間的密閉性， 是否有氣道阻塞 （可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）或氣囊是否漏氣。面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜。經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率R 100 次/min ,可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率v 100次/min ,須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。如心率v 60次/min ,予氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和通過在空氣中敞開端口來緩解。國內(nèi)

9、使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250ml）,使用前要檢查減壓閥，有條件最好配備壓力表。自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧。3 T- 組合復(fù)蘇器（ T-Piece 復(fù)蘇器）T-組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置。本指南推薦縣以上醫(yī)療單位，尤其是三級(jí)醫(yī)院，需要使用或創(chuàng)造條件使用T-組合復(fù)蘇器，尤其對(duì)早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。用法：需接壓縮氣源，氧氣由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到新生兒端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓2025cm H2Q呼氣末正壓5cm H2Q最大氣道壓（安全壓）3040cm H2Q

10、操作者用拇指或食指關(guān)閉關(guān)閉或打開T形管的開口， 控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間， 使氧氣直接流入新生兒氣道。 由于提供恒定一致的呼氣末正壓及吸氣峰壓， 維持功能殘氣量， 更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要。 本裝置容 易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞。（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管1 氣管插管的指征需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞。氣囊面罩正壓通氣無效或需要延長。胸外按壓。經(jīng)氣管注入藥物。特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。2準(zhǔn)備：在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室，應(yīng)將氣管插管必需的器械和用品保存在一起，以隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管（無管肩）、不透射線和有厘米（cm）刻度

11、。如使用金屬管芯，不可超過管端。表 1提供了氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選 擇方法。表 1 不同體重氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇新生兒體重（ g）導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）唇-端距離（cm）a<10002.5673.020007830003.589>30004.0910 注： a 為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離3方法左手持喉鏡，使用帶直鏡片（早產(chǎn)兒用0號(hào)，足月兒用1號(hào)）的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3 個(gè)手指間， 鏡片朝前。 小指靠在新生兒頦部提供穩(wěn)定性。 喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右側(cè)滑入，將舌頭推至口腔左側(cè)，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨谷。暴露聲門： 采用一抬一壓手法， 輕輕抬起鏡片， 上抬

12、時(shí)需將整個(gè)鏡片平行朝鏡柄方向移動(dòng)使會(huì)厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。 如未完全暴露， 操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移， 有助于看到聲門。 在暴露聲門時(shí)不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管：將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。整個(gè)操作要求在20s 內(nèi)完成。 插入導(dǎo)管時(shí)， 如聲帶關(guān)閉，可采用 Hemlish 手法， 助手用右手食、中 2 指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1 次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會(huì)張開。4胎糞吸引管的使用：施行氣管內(nèi)吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。 吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生

13、兒的上腭， 左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，35s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引。5判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法聲帶線法：導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合。胸骨上切跡摸管法： 操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡， 當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)過程中，小指尖觸摸到管端，則表示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)。體重法：體重1、2、3kg的新生兒唇-端距離分別為67、78、89cm。頭位改變會(huì)影 響插入深度。6確定導(dǎo)管位置的正確方法胸廓起伏對(duì)稱。聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。無胃部擴(kuò)張。呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。有條件可使用呼出氣CO檢測(cè)儀，可

14、有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確。（五）喉罩氣道喉罩氣道是一個(gè)用于正壓通氣的氣道裝置。1 指征新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊 - 面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時(shí)，喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。小下頜或舌相對(duì)較大，如 Robin綜合征和唐氏綜合征。新生兒體重R 2000g。2方法：喉罩氣道由一個(gè)可擴(kuò)張的軟橢圓形邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。 采用“盲插”法， 用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約23ml后，擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口， 并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導(dǎo)管有一個(gè)15mm

15、接管口，可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。（六）胸外按壓1 .指征：充分正壓通氣30s后心率v 60次/min。在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。2 方法：應(yīng)在新生兒兩* 連線中點(diǎn)的下方，即胸骨體下1/3 進(jìn)行按壓。拇指法： 雙手拇指端壓胸骨， 根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列， 雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。 此法不易疲勞， 能較好的控制下壓深度， 并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果。雙指法： 右手食、 中 2 個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的 1/3 ，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放

16、松時(shí)拇指或其余手指不應(yīng)離開胸壁。3胸外按壓和正壓通氣需默契配合：需要胸外按壓時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。因?yàn)橥獾膿p害幾乎總是新生兒窒息的首要原因， 因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為 3:1 ， 即 90 次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。因此，每個(gè)動(dòng)作約0.5s , 2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。30s重新評(píng)估心率，如心率仍v 60次/min ,除繼續(xù)胸外按壓 外，考慮使用腎上腺素。（七）藥物新生兒復(fù)蘇時(shí)， 很少需要用藥。 新生兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧， 而 糾正心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。 1 腎上腺素指征：心搏停止或在 30s

17、的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)v60次/min。劑量：靜脈0.10.3ml/kg 的1:10000溶液；氣管注入0.51ml/kg的1:10000溶液，必 要日35min重復(fù)1次。濃度為1:1000腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。用藥方法：首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入，有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管給藥。如臍靜脈插管操作過程尚未完成時(shí)，可首先氣管內(nèi)注入腎上腺素1:10000,0.51ml/kg 一次，若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；無條件開展臍靜脈導(dǎo)管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入。2擴(kuò)容劑指征： 有低血容量、 懷疑失血或休克的新生兒對(duì)其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)， 考慮擴(kuò)充血容量。擴(kuò)容劑的選擇：

18、 可選擇等滲晶體溶液， 推薦使用生理鹽水。 大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液。方法：首次劑量為 10ml/kg ,經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入（ 10min）。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和觀察反應(yīng)后可重復(fù)注入 1 次。 給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。3新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。4 臍靜脈插管： 臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑， 用于注射腎上腺素以及擴(kuò)容劑。 可插入 3.5 F或5 F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血。插 入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。第三部分 正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運(yùn)動(dòng)，未聽及呼吸聲，可能有以下問題（表2 ）。新生兒持續(xù)紫紺或心動(dòng)過緩， 可能為先天性心臟病。 此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。 所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問題。第四部分復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：體溫管理。生命體征監(jiān)測(cè)