新農(nóng)合存在的問題及對(duì)策

1、現(xiàn)時(shí)新農(nóng)合工作存在的問題及對(duì)策 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項(xiàng)解決農(nóng)民醫(yī)療救助的共濟(jì)制度 , 是當(dāng)前解決 三農(nóng)問題、 構(gòu)建和諧社會(huì)的重要舉措。 自新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試行以來， 受到 了廣大農(nóng)民群眾的普遍歡迎， 極大地緩解了農(nóng)民 “因病致貧、 因病返貧”的問題， 有效地減輕了參合病人家庭的經(jīng)濟(jì)壓力， 這是根據(jù)中共中央、 國務(wù)院相關(guān)文件精 神，為了加快建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度， 提高農(nóng)民健康水平， 更好地促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì) 社會(huì)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。目前此項(xiàng)工作正在我縣穩(wěn)步推進(jìn)。為此自2006 年我縣確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣后的近幾年來， 初步確立了 “以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民 醫(yī)療互助共濟(jì)”的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（

2、以下簡稱新農(nóng)合） 。隨著新農(nóng)合工作 的推進(jìn)以及全縣醫(yī)療保障體系的實(shí)施， 出現(xiàn)了許多需要關(guān)注和研究的新情況、 新 問題?，F(xiàn)就有關(guān)主要問題與對(duì)策提出以下意見。存在的主要問題一、住院方面一、借用新農(nóng)合證件來編造假住院手續(xù)，以患者名義更換處方并大肆虛開 藥費(fèi)等，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合謀套取資金的事情時(shí)有發(fā)生， 有涉及職工和居民醫(yī)保 人員的、 也有涉及參加商業(yè)保險(xiǎn)人員的、 有根本沒有參加任何保險(xiǎn)的人員， 這些 現(xiàn)象有出自于患者自發(fā)的和醫(yī)院工作人員為了自身利益給患者出謀獻(xiàn)策的留住 回頭客。暴露出資金管理的體制漏洞，嚴(yán)重地侵蝕著新農(nóng)村合作醫(yī)療基金。二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確立沒有引入競爭的機(jī)制，特別是二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院

3、自認(rèn)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非我莫屬，為此藥價(jià)虛高、亂檢查、重復(fù)檢查、大處方、分 解收費(fèi)（縣醫(yī)院表現(xiàn)突出一些） 等不正常的現(xiàn)象比比皆是， 有的甚至于同一患者 或同一家庭成員在同一時(shí)間同時(shí)住院； 患者住院的時(shí)間、 病種、產(chǎn)生的費(fèi)用包括 結(jié)算時(shí)間完全一樣進(jìn)行重復(fù)報(bào)銷等， 在新農(nóng)合管理系統(tǒng)和住院臺(tái)賬中只要一查找 這種現(xiàn)象還很多，使參合農(nóng)民通過報(bào)銷所獲補(bǔ)償被虛高的藥價(jià)和不合理的費(fèi)用所 抵消，侵蝕參合農(nóng)民的利益，給新農(nóng)合基金帶來安全隱患。三、小病大養(yǎng)的現(xiàn)象較為普遍。住院報(bào)銷政策參合群眾知曉率低。個(gè)別醫(yī) 院和醫(yī)生為了追求經(jīng)濟(jì)效益最大化， “小病大養(yǎng)”、“短病長治” 等現(xiàn)象比較突出， 導(dǎo)致參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，

4、參合人群個(gè)人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用比 2006 年 前并沒有減少多少。我縣從 2009 年以來住院年增長率都在百分之十以上， 2009 年 參合住院 39635人次，2010年 44173人次比 2009年增長 11.5%。2011年 52787 人次比 2010 年增長 19.5%。加之鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于醫(yī)療設(shè)備投入不足，藥品短缺， 專業(yè)醫(yī)療人員不足等原因， 難以滿足群眾的需要。 因此，市縣級(jí)醫(yī)院病人成倍增 長，出現(xiàn)新的看病難、住院難的現(xiàn)象，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門庭冷落，病人稀少。四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該是新農(nóng)合服務(wù)的主力軍，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范建設(shè)中的 軟硬件建設(shè)沒有及時(shí)得到解決， 人才短缺也是困擾基層衛(wèi)生院發(fā)展的關(guān)

5、鍵， 這些 都是導(dǎo)致參合病人向上級(jí)醫(yī)院流動(dòng)的主要原因也是增加參合基金支出的一個(gè)隱 形原因。五、是信息化管理程度不高。對(duì)轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院過多地依靠醫(yī)院自身的 審核把關(guān)，靠監(jiān)管人員直接管理病人精力又不足， 用很多的人又會(huì)增加管理成本， 也就是說事前監(jiān)管靠軟件管理不能及時(shí)到位。 管理人員除鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院能與患者直接 接觸外二級(jí)以上醫(yī)院靠這種方式管理是不現(xiàn)時(shí)的， 如審查病歷資料， 逐項(xiàng)核實(shí)醫(yī) 囑與病程記錄、 手術(shù)記錄、 費(fèi)用明細(xì)等， 如發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)再與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系復(fù)核等均 無法進(jìn)行， 等病人出院后導(dǎo)入新農(nóng)合管理系統(tǒng)時(shí)病人已經(jīng)結(jié)算出院。 導(dǎo)致新農(nóng)合 信息化管理效率低、風(fēng)險(xiǎn)大。六、醫(yī)院在新農(nóng)合政策宣傳工作仍然存在不

6、到位情況。我認(rèn)為各定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)應(yīng)成為大力宣傳新農(nóng)合政策主力軍且效果好力度大，每天有成千上萬的人 （涉及千家萬戶） 在醫(yī)院流動(dòng)， 把新農(nóng)合有關(guān)政策印成步冊(cè)子放在每個(gè)病房， 在 醫(yī)院醒目的地方做成大型的宣傳牌等。這方面主要表現(xiàn)在部分群眾參合不積極。 如外出務(wù)工人員與家鄉(xiāng)失去聯(lián)系，不知道“新農(nóng)合”政策和繳納基金時(shí)間；部分 偏遠(yuǎn)農(nóng)戶仍存在宣傳工作“死角” ，有些年輕力壯、身體好的農(nóng)民存在一定僥幸 心理，不愿參加“新農(nóng)合”認(rèn)為自己年輕、身體好，不會(huì)得病，白交冤枉錢；還 有部分鄉(xiāng)村干部對(duì)“新農(nóng)合”政策抱著完成任務(wù)的思想，導(dǎo)致“新農(nóng)合”宣傳走 過場、不廣泛、不深入。個(gè)別醫(yī)院由于以上幾種原因不規(guī)范操作特別是

7、未參合人 員借新農(nóng)合證件報(bào)銷也是導(dǎo)致參合率下降也是一個(gè)隱形原因， 而這種原因與我們 的管理是有直接關(guān)系的。存在的主要問題二、門診方面 ：一、新農(nóng)合實(shí)行門診統(tǒng)籌以來尤其鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品零差價(jià)以來， 由于確實(shí)給參合人員帶來了實(shí)惠， 是那些非農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)人看到農(nóng)合門診的優(yōu)越 性，導(dǎo)致借卡看門診的人員迅速增加包括基層國家干部工作人員也有這方面的現(xiàn) 象，也是導(dǎo)致今年新農(nóng)合門診量增大的一個(gè)直接原因， 導(dǎo)致基金風(fēng)險(xiǎn)增大。 實(shí)行 門診統(tǒng)籌應(yīng)該是說門診量增大住院量減少，而現(xiàn)在是出現(xiàn)了雙增長。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范操作，不按規(guī)范要求虛報(bào)病人、開假處方、張冠李戴、 肆意分解大處方不按療程報(bào)銷進(jìn)行分次補(bǔ)償、 串通

8、患者， 以假亂真、 故意將非參 合人員的醫(yī)療費(fèi)列入?yún)⒑先藛T補(bǔ)償，這主要表現(xiàn)村級(jí)醫(yī)療（衛(wèi)生）室上較多。三、系統(tǒng)軟件管理不到位 ,現(xiàn)在全縣都在使用醫(yī)療卡 , 醫(yī)療單位憑卡號(hào)錄入 直接進(jìn)行登記錄入 , 雖然給沒有帶卡的患者在某些程度上給他們帶來了方便 , 但 醫(yī)療單位可通過卡號(hào)錄入 , 隨意編假告假套取基金 , 造成基金管理漏洞。 有些醫(yī)療 單位為了給自己編假告假行方便， 打著方便參合人群的口號(hào)， 大打自己套取基金 的方便之門。如：要能用卡號(hào)直接登記錄入、不錄入藥品明細(xì)、不給患者打印藥 品明細(xì)清單、 有的干脆說不要軟件管理手工直接上報(bào)等， 有的醫(yī)療單位還找到政 府官員施壓說什么方便是為了服務(wù)群眾。存

9、在問題的主要成因一、參合率任務(wù)指標(biāo)催生墊付墊繳現(xiàn)象。新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資建立在農(nóng) 民自愿的原則上，一年一收費(fèi)，收取“新農(nóng)合”參合資金 , 要村干部挨家挨戶的 去催收，由于參合對(duì)象為農(nóng)村戶口群體，涉及人員眾多，居住分散，有的農(nóng)戶由 于家庭困難一時(shí)拿不出現(xiàn)錢繳納農(nóng)合費(fèi)用， 還有相當(dāng)部分農(nóng)民長年在外打工， 多 年不回家，村干部為了確保完成參合率任務(wù)指標(biāo)，采取“先代墊繳后收回”的方 式，導(dǎo)致參合率不真實(shí)。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身缺乏對(duì)基金的監(jiān)控，沒有形成有效的監(jiān)管機(jī)制。醫(yī)院和 醫(yī)生容易受利益的驅(qū)動(dòng)， 醫(yī)院一般是按醫(yī)生的業(yè)務(wù)收入和門診量給醫(yī)生核算工資 促使誘導(dǎo)需求，提供過度的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致不合理的檢查、用藥、治

10、療等支出， 虛報(bào)住院總費(fèi)用、 把非報(bào)銷藥品串換為可報(bào)銷藥品、 偽造虛假住院病歷、 掛床住 院、分次和重復(fù)住院重復(fù)報(bào)銷、 超范圍用藥等弄虛作假騙取合作醫(yī)療基金現(xiàn)象嚴(yán) 重，使農(nóng)民切身利益缺乏保障，醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)不合理增長。三、疏于對(duì)小病的防治和保障。相對(duì)而言，患大病的概率相對(duì)較低 , 對(duì)農(nóng)民 健康威脅更為普遍的是常見病和多發(fā)病， 如果只負(fù)責(zé)大病統(tǒng)籌而疏于對(duì)小病的防 治和保障，有?！皾M足最大多數(shù)人的最大利益” ，誘發(fā)農(nóng)民“小病大醫(yī)”，造成醫(yī) 療費(fèi)支出的急劇上升， 浪費(fèi)新農(nóng)村合作醫(yī)療基金。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院要真正履行公共衛(wèi)生 服務(wù)職能， 按上級(jí)的要求切實(shí)做到位才行， 而現(xiàn)在大部分鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是抱 著應(yīng)付上級(jí)

11、檢查而獲得當(dāng)年的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的心態(tài)做事。 上級(jí)檢查也只注重室內(nèi) 軟件和路邊花。沒有發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性的問題。四、醫(yī)療衛(wèi)生改革的目的是為了減輕服務(wù)對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而現(xiàn)在的 改革是，費(fèi)用沒減反增：就診率（住院和門診）雙增、均次費(fèi)用增加、個(gè)人負(fù)擔(dān) 和醫(yī)保負(fù)擔(dān)的費(fèi)用都在增長， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是以自身利益為重。 現(xiàn)在實(shí)質(zhì)上的醫(yī)改 還是活了醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 損害了醫(yī)療消費(fèi)人群， 什么為人們實(shí)行公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目大 多都是憑空編造的 , 目的是要人民群眾免費(fèi)享受最基本的醫(yī)療服務(wù) , 把有些疫病 做到早發(fā)現(xiàn)、 早預(yù)防、早治療反而又成了部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不付出任何成本獲取經(jīng)濟(jì) 利益一個(gè)途經(jīng)。 說到底就是醫(yī)改富了醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 加大了財(cái)政

12、經(jīng)費(fèi)支出， 損害了人 民群眾應(yīng)得到的利益，醫(yī)改沒有真正達(dá)到目的。五、處罰力度不夠，由于受很多人為因素干擾，不能對(duì)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到 應(yīng)有的處罰， 也是導(dǎo)致基金漏洞的一個(gè)直接原因， 有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)后， 還不等 到下達(dá)處罰通知書， 就有人幫他說情了。 這是一個(gè)很普遍的現(xiàn)象。 給監(jiān)管工作帶 來了一定的壓力。解決這些問題對(duì)策一、工作人員要加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)吃透精神，掌握政策要領(lǐng)，清楚“新農(nóng) 合”現(xiàn)階段主要是解決那些方面（大病救治）的問題，防止因病返貧，而不是全 面實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療。 宣傳不僅面向農(nóng)民， 還要面向涉及 “新農(nóng)合”地方的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、 工作人員和醫(yī)務(wù)人員。二、要幫助農(nóng)民消除參加新農(nóng)合的顧慮，增強(qiáng)農(nóng)民

13、的健康意識(shí)、自我保健 意識(shí)和互助共濟(jì)意識(shí)； 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合政府開展宣傳活動(dòng)， 特別是對(duì) 群眾應(yīng)該知道的報(bào)銷程序、轉(zhuǎn)診程序、報(bào)銷比例、不報(bào)銷的診療項(xiàng)目、不報(bào)銷的 藥品要進(jìn)行公示， 接受群眾監(jiān)督； 還要通過發(fā)生在農(nóng)民身邊的因病致貧現(xiàn)象和參 合后得以緩解的典型事例， 有針對(duì)性地進(jìn)行宣傳。 使新農(nóng)合制度深入人心， 不斷 為農(nóng)民群眾所理解和接受， 形成自覺參加新農(nóng)合的行動(dòng)； 在實(shí)際工作中， 積極引 導(dǎo)群眾，轉(zhuǎn)變思想觀念。同時(shí)，要通過宣傳教育，以長遠(yuǎn)利益和社會(huì)利益為重， 不斷強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)意識(shí)。三、要理順關(guān)系 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合的監(jiān)管： 縣農(nóng)合辦要集中精 力加大對(duì)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和

14、查處力度， 做到定期與不定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī) 院檢查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站必須做到嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目指導(dǎo)價(jià)和收費(fèi)許可項(xiàng)目， 有 效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長現(xiàn)象， 杜絕住院基金有不合理的支出， 做好查房制度 （主要要驗(yàn)明身份），制止弄虛作假現(xiàn)象的發(fā)生，引導(dǎo)參合農(nóng)民就近就醫(yī)，提高 基金使用率。不斷加強(qiáng)村級(jí)衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，使農(nóng)民小病不出村，常見 病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病不出縣，整合醫(yī)療資源，確保“新農(nóng)合”高效運(yùn)轉(zhuǎn)。四、要明確發(fā)展和完善合作醫(yī)療的方向：建立新農(nóng)合，是堅(jiān)持以人為本 , 牢 固樹立和落實(shí)全面、 協(xié)調(diào)可持續(xù)科學(xué)發(fā)展觀的一項(xiàng)重要工作。 雖然新型農(nóng)合作醫(yī) 療在實(shí)施過程中存在許多不足， 只有通過長期摸索， 不斷完善

15、， 讓各級(jí)政府這一 惠民好政策落實(shí)到實(shí)處，讓更多的農(nóng)民享受到新農(nóng)合政策帶來的健康和實(shí)惠。五、調(diào)整補(bǔ)償模式，提高補(bǔ)償比例：積極創(chuàng)造條件讓參合農(nóng)民在自主選擇 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)， 就醫(yī)時(shí)盡可能采取由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付費(fèi)用 （部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)是 先由患者預(yù)交部分結(jié)算時(shí)用報(bào)銷部分抵沖，給患者報(bào)銷的費(fèi)用產(chǎn)生一種錯(cuò)覺） ， 現(xiàn)場結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用， 然后定期到新農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兌付的辦法。 鑒于當(dāng)前 農(nóng)村居民就醫(yī)主要還是以非住院的疾病和慢性病為主，在籌資額度允許的情況 下，將加大慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例、封頂線等采取“住院補(bǔ)償 +門診費(fèi)用 補(bǔ)償”的模式，調(diào)整補(bǔ)償方案，適當(dāng)加大門診和慢性病的補(bǔ)償額度，以提高農(nóng)民 獲益

16、程度，減少住院病人，提高參合率，同時(shí)對(duì)于惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病和 器官移植等特殊疾病增加補(bǔ)助額度。 這樣不僅補(bǔ)償了住院的醫(yī)療費(fèi)用， 同時(shí)對(duì)某 些重大疾病或慢性病的非住院治療費(fèi)用也給予一定的補(bǔ)償， 超過封頂線的部分用 大病救助金按照規(guī)定給予補(bǔ)助。 建議慢性病、 門診定點(diǎn)不能把所有的大藥房納入 范圍內(nèi)，具了解他們把基金大部分都用入與病種無關(guān)的藥（物）上了。六、關(guān)于二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管問題：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理軟件和新農(nóng) 合管理軟件要兼容， 便于做到監(jiān)管單位事前隨時(shí)介入監(jiān)督， 提高監(jiān)管效率， 發(fā)現(xiàn) 問題及時(shí)糾正。 二是對(duì)患者身份認(rèn)定應(yīng)采取以下幾種方法： 一要制訂有效的管理 辦法寫入?yún)f(xié)議 （發(fā)現(xiàn)一例

17、處罰 10 萬元等） ，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自已把好第一道身份認(rèn) 證關(guān)，（醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往是以認(rèn)不得人為借口，有的根本就是醫(yī)院醫(yī)生出的主意， 一個(gè)科室每天最多入院 20 個(gè)病人，一一與戶口本、患者身份證核對(duì)應(yīng)該不是問 題）堵住借證騙取農(nóng)合基金的現(xiàn)象。 二要逐步引導(dǎo)患者就診攜帶醫(yī)療卡、 戶口本 和本人的身份證便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)管單位認(rèn)定患者身份。 三要對(duì)個(gè)別確實(shí)無法直 接認(rèn)定的對(duì)象可以象調(diào)查外傷一樣的辦法到實(shí)地調(diào)查確認(rèn)， 最大程度的防止冒名 頂替的現(xiàn)象發(fā)生。七、門診統(tǒng)籌管理：門診統(tǒng)籌管理涉及千家萬戶要想徹底監(jiān)管好是一件很 不容易的事，但為了做到基金使用公平、公正、合理必須管好才行。要做到最大 程度防止基金流失

18、， 除常規(guī)管理外還要增加以下幾個(gè)內(nèi)容： 一是管理體制上要套 住鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院參入（現(xiàn)在醫(yī)院參入管理是有其名無共實(shí)） 。二是軟件管理；既然使 用醫(yī)療卡， 就必須持卡就診把軟件登記錄入鎖定在刷卡登記處。 二是患者既然就 診必須帶卡、 身份證和個(gè)人或者戶主的印章便于辦理補(bǔ)償手續(xù)和身份認(rèn)定， 因?yàn)?在一般情況情況下， 人們認(rèn)為卡上的錢用不完第二年就沒有了， 因存在這種心理 于是就把卡借給別人使用自己得了個(gè)人情， 而個(gè)人的身份證和印章借給他人使用 風(fēng)險(xiǎn)較大， 因此機(jī)率相對(duì)還是少一些。 不過這種管理模式開始就診者不易接受說 “麻煩”，但通過一段時(shí)間引導(dǎo)應(yīng)該還是沒有問題，因?yàn)樗麄冞@些行為是靠我們 去引導(dǎo)規(guī)范的， 你不引導(dǎo)規(guī)范， 他會(huì)永遠(yuǎn)不能適應(yīng)。 三是為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)開多用 少、開貴用廉、開好用差、以要求就診假亂真等蒙騙患者的現(xiàn)象發(fā)生，患者打印 出具藥品費(fèi)用明細(xì)清單。 我們通過這種管理模式應(yīng)該說是收到了較好的效果。 開 始實(shí)行的第一個(gè)月就診者反感情緒較大， 給他們帶來不便， 來自各方便面的壓力 也很大，上面有鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)、 下面有村委會(huì)干部等， 我們就是頂著這種壓力抗過 來了，現(xiàn)在就都適應(yīng)了， 現(xiàn)在反對(duì)的人就少多了， 新鮮事務(wù)因各種人群接受能力 不一肯定有一個(gè)過程。 購買火車票實(shí)名制很多人不是也不適應(yīng)嗎， 為了把這項(xiàng)事 業(yè)做好必須把你的服務(wù)對(duì)象引導(dǎo)到你需要管理的軌道上來。 三句話：要