新農(nóng)合存在的問題及對策

1、現(xiàn)時新農(nóng)合工作存在的問題及對策 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項解決農(nóng)民醫(yī)療救助的共濟制度 , 是當前解決 三農(nóng)問題、 構(gòu)建和諧社會的重要舉措。 自新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試行以來， 受到 了廣大農(nóng)民群眾的普遍歡迎， 極大地緩解了農(nóng)民 “因病致貧、 因病返貧”的問題， 有效地減輕了參合病人家庭的經(jīng)濟壓力， 這是根據(jù)中共中央、 國務院相關文件精 神，為了加快建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度， 提高農(nóng)民健康水平， 更好地促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟 社會統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。目前此項工作正在我縣穩(wěn)步推進。為此自2006 年我縣確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣后的近幾年來， 初步確立了 “以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民 醫(yī)療互助共濟”的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（

2、以下簡稱新農(nóng)合） 。隨著新農(nóng)合工作 的推進以及全縣醫(yī)療保障體系的實施， 出現(xiàn)了許多需要關注和研究的新情況、 新 問題?，F(xiàn)就有關主要問題與對策提出以下意見。存在的主要問題一、住院方面一、借用新農(nóng)合證件來編造假住院手續(xù)，以患者名義更換處方并大肆虛開 藥費等，患者與醫(yī)療機構(gòu)合謀套取資金的事情時有發(fā)生， 有涉及職工和居民醫(yī)保 人員的、 也有涉及參加商業(yè)保險人員的、 有根本沒有參加任何保險的人員， 這些 現(xiàn)象有出自于患者自發(fā)的和醫(yī)院工作人員為了自身利益給患者出謀獻策的留住 回頭客。暴露出資金管理的體制漏洞，嚴重地侵蝕著新農(nóng)村合作醫(yī)療基金。二、定點醫(yī)療機構(gòu)的確立沒有引入競爭的機制，特別是二級以上定點醫(yī)院

3、自認為定點醫(yī)療機構(gòu)非我莫屬，為此藥價虛高、亂檢查、重復檢查、大處方、分 解收費（縣醫(yī)院表現(xiàn)突出一些） 等不正常的現(xiàn)象比比皆是， 有的甚至于同一患者 或同一家庭成員在同一時間同時住院； 患者住院的時間、 病種、產(chǎn)生的費用包括 結(jié)算時間完全一樣進行重復報銷等， 在新農(nóng)合管理系統(tǒng)和住院臺賬中只要一查找 這種現(xiàn)象還很多，使參合農(nóng)民通過報銷所獲補償被虛高的藥價和不合理的費用所 抵消，侵蝕參合農(nóng)民的利益，給新農(nóng)合基金帶來安全隱患。三、小病大養(yǎng)的現(xiàn)象較為普遍。住院報銷政策參合群眾知曉率低。個別醫(yī) 院和醫(yī)生為了追求經(jīng)濟效益最大化， “小病大養(yǎng)”、“短病長治” 等現(xiàn)象比較突出， 導致參合農(nóng)民醫(yī)療費用不合理增長，

4、參合人群個人實際支付醫(yī)療費用比 2006 年 前并沒有減少多少。我縣從 2009 年以來住院年增長率都在百分之十以上， 2009 年 參合住院 39635人次，2010年 44173人次比 2009年增長 11.5%。2011年 52787 人次比 2010 年增長 19.5%。加之鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于醫(yī)療設備投入不足，藥品短缺， 專業(yè)醫(yī)療人員不足等原因， 難以滿足群眾的需要。 因此，市縣級醫(yī)院病人成倍增 長，出現(xiàn)新的看病難、住院難的現(xiàn)象，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門庭冷落，病人稀少。四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應該是新農(nóng)合服務的主力軍，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范建設中的 軟硬件建設沒有及時得到解決， 人才短缺也是困擾基層衛(wèi)生院發(fā)展的關

5、鍵， 這些 都是導致參合病人向上級醫(yī)院流動的主要原因也是增加參合基金支出的一個隱 形原因。五、是信息化管理程度不高。對轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)院過多地依靠醫(yī)院自身的 審核把關，靠監(jiān)管人員直接管理病人精力又不足， 用很多的人又會增加管理成本， 也就是說事前監(jiān)管靠軟件管理不能及時到位。 管理人員除鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院能與患者直接 接觸外二級以上醫(yī)院靠這種方式管理是不現(xiàn)時的， 如審查病歷資料， 逐項核實醫(yī) 囑與病程記錄、 手術記錄、 費用明細等， 如發(fā)現(xiàn)疑點再與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系復核等均 無法進行， 等病人出院后導入新農(nóng)合管理系統(tǒng)時病人已經(jīng)結(jié)算出院。 導致新農(nóng)合 信息化管理效率低、風險大。六、醫(yī)院在新農(nóng)合政策宣傳工作仍然存在不

6、到位情況。我認為各定點醫(yī)療 機構(gòu)應成為大力宣傳新農(nóng)合政策主力軍且效果好力度大，每天有成千上萬的人 （涉及千家萬戶） 在醫(yī)院流動， 把新農(nóng)合有關政策印成步冊子放在每個病房， 在 醫(yī)院醒目的地方做成大型的宣傳牌等。這方面主要表現(xiàn)在部分群眾參合不積極。 如外出務工人員與家鄉(xiāng)失去聯(lián)系，不知道“新農(nóng)合”政策和繳納基金時間；部分 偏遠農(nóng)戶仍存在宣傳工作“死角” ，有些年輕力壯、身體好的農(nóng)民存在一定僥幸 心理，不愿參加“新農(nóng)合”認為自己年輕、身體好，不會得病，白交冤枉錢；還 有部分鄉(xiāng)村干部對“新農(nóng)合”政策抱著完成任務的思想，導致“新農(nóng)合”宣傳走 過場、不廣泛、不深入。個別醫(yī)院由于以上幾種原因不規(guī)范操作特別是

7、未參合人 員借新農(nóng)合證件報銷也是導致參合率下降也是一個隱形原因， 而這種原因與我們 的管理是有直接關系的。存在的主要問題二、門診方面 ：一、新農(nóng)合實行門診統(tǒng)籌以來尤其鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機構(gòu)實行藥品零差價以來， 由于確實給參合人員帶來了實惠， 是那些非農(nóng)合醫(yī)療保險人看到農(nóng)合門診的優(yōu)越 性，導致借卡看門診的人員迅速增加包括基層國家干部工作人員也有這方面的現(xiàn) 象，也是導致今年新農(nóng)合門診量增大的一個直接原因， 導致基金風險增大。 實行 門診統(tǒng)籌應該是說門診量增大住院量減少，而現(xiàn)在是出現(xiàn)了雙增長。二、醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范操作，不按規(guī)范要求虛報病人、開假處方、張冠李戴、 肆意分解大處方不按療程報銷進行分次補償、 串通

8、患者， 以假亂真、 故意將非參 合人員的醫(yī)療費列入?yún)⒑先藛T補償，這主要表現(xiàn)村級醫(yī)療（衛(wèi)生）室上較多。三、系統(tǒng)軟件管理不到位 ,現(xiàn)在全縣都在使用醫(yī)療卡 , 醫(yī)療單位憑卡號錄入 直接進行登記錄入 , 雖然給沒有帶卡的患者在某些程度上給他們帶來了方便 , 但 醫(yī)療單位可通過卡號錄入 , 隨意編假告假套取基金 , 造成基金管理漏洞。 有些醫(yī)療 單位為了給自己編假告假行方便， 打著方便參合人群的口號， 大打自己套取基金 的方便之門。如：要能用卡號直接登記錄入、不錄入藥品明細、不給患者打印藥 品明細清單、 有的干脆說不要軟件管理手工直接上報等， 有的醫(yī)療單位還找到政 府官員施壓說什么方便是為了服務群眾。存

9、在問題的主要成因一、參合率任務指標催生墊付墊繳現(xiàn)象。新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資建立在農(nóng) 民自愿的原則上，一年一收費，收取“新農(nóng)合”參合資金 , 要村干部挨家挨戶的 去催收，由于參合對象為農(nóng)村戶口群體，涉及人員眾多，居住分散，有的農(nóng)戶由 于家庭困難一時拿不出現(xiàn)錢繳納農(nóng)合費用， 還有相當部分農(nóng)民長年在外打工， 多 年不回家，村干部為了確保完成參合率任務指標，采取“先代墊繳后收回”的方 式，導致參合率不真實。二、醫(yī)療機構(gòu)自身缺乏對基金的監(jiān)控，沒有形成有效的監(jiān)管機制。醫(yī)院和 醫(yī)生容易受利益的驅(qū)動， 醫(yī)院一般是按醫(yī)生的業(yè)務收入和門診量給醫(yī)生核算工資 促使誘導需求，提供過度的醫(yī)療服務，導致不合理的檢查、用藥、治

10、療等支出， 虛報住院總費用、 把非報銷藥品串換為可報銷藥品、 偽造虛假住院病歷、 掛床住 院、分次和重復住院重復報銷、 超范圍用藥等弄虛作假騙取合作醫(yī)療基金現(xiàn)象嚴 重，使農(nóng)民切身利益缺乏保障，醫(yī)療費用出現(xiàn)不合理增長。三、疏于對小病的防治和保障。相對而言，患大病的概率相對較低 , 對農(nóng)民 健康威脅更為普遍的是常見病和多發(fā)病， 如果只負責大病統(tǒng)籌而疏于對小病的防 治和保障，有悖“滿足最大多數(shù)人的最大利益” ，誘發(fā)農(nóng)民“小病大醫(yī)”，造成醫(yī) 療費支出的急劇上升， 浪費新農(nóng)村合作醫(yī)療基金。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院要真正履行公共衛(wèi)生 服務職能， 按上級的要求切實做到位才行， 而現(xiàn)在大部分鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)是抱 著應付上級

11、檢查而獲得當年的公共衛(wèi)生經(jīng)費的心態(tài)做事。 上級檢查也只注重室內(nèi) 軟件和路邊花。沒有發(fā)現(xiàn)實質(zhì)性的問題。四、醫(yī)療衛(wèi)生改革的目的是為了減輕服務對象的醫(yī)療費用負擔，而現(xiàn)在的 改革是，費用沒減反增：就診率（住院和門診）雙增、均次費用增加、個人負擔 和醫(yī)保負擔的費用都在增長， 醫(yī)療機構(gòu)還是以自身利益為重。 現(xiàn)在實質(zhì)上的醫(yī)改 還是活了醫(yī)療機構(gòu)， 損害了醫(yī)療消費人群， 什么為人們實行公共衛(wèi)生服務項目大 多都是憑空編造的 , 目的是要人民群眾免費享受最基本的醫(yī)療服務 , 把有些疫病 做到早發(fā)現(xiàn)、 早預防、早治療反而又成了部分醫(yī)療機構(gòu)不付出任何成本獲取經(jīng)濟 利益一個途經(jīng)。 說到底就是醫(yī)改富了醫(yī)療機構(gòu)， 加大了財政

12、經(jīng)費支出， 損害了人 民群眾應得到的利益，醫(yī)改沒有真正達到目的。五、處罰力度不夠，由于受很多人為因素干擾，不能對違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)得到 應有的處罰， 也是導致基金漏洞的一個直接原因， 有的醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)后， 還不等 到下達處罰通知書， 就有人幫他說情了。 這是一個很普遍的現(xiàn)象。 給監(jiān)管工作帶 來了一定的壓力。解決這些問題對策一、工作人員要加強自身業(yè)務學習吃透精神，掌握政策要領，清楚“新農(nóng) 合”現(xiàn)階段主要是解決那些方面（大病救治）的問題，防止因病返貧，而不是全 面實行免費醫(yī)療。 宣傳不僅面向農(nóng)民， 還要面向涉及 “新農(nóng)合”地方的各級領導、 工作人員和醫(yī)務人員。二、要幫助農(nóng)民消除參加新農(nóng)合的顧慮，增強農(nóng)民

13、的健康意識、自我保健 意識和互助共濟意識； 各定點醫(yī)療機構(gòu)要積極配合政府開展宣傳活動， 特別是對 群眾應該知道的報銷程序、轉(zhuǎn)診程序、報銷比例、不報銷的診療項目、不報銷的 藥品要進行公示， 接受群眾監(jiān)督； 還要通過發(fā)生在農(nóng)民身邊的因病致貧現(xiàn)象和參 合后得以緩解的典型事例， 有針對性地進行宣傳。 使新農(nóng)合制度深入人心， 不斷 為農(nóng)民群眾所理解和接受， 形成自覺參加新農(nóng)合的行動； 在實際工作中， 積極引 導群眾，轉(zhuǎn)變思想觀念。同時，要通過宣傳教育，以長遠利益和社會利益為重， 不斷強化風險共擔意識。三、要理順關系 加強對定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合的監(jiān)管： 縣農(nóng)合辦要集中精 力加大對二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和

14、查處力度， 做到定期與不定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī) 院檢查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站必須做到嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務項目指導價和收費許可項目， 有 效控制醫(yī)療費用不合理增長現(xiàn)象， 杜絕住院基金有不合理的支出， 做好查房制度 （主要要驗明身份），制止弄虛作假現(xiàn)象的發(fā)生，引導參合農(nóng)民就近就醫(yī)，提高 基金使用率。不斷加強村級衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設，使農(nóng)民小病不出村，常見 病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病不出縣，整合醫(yī)療資源，確保“新農(nóng)合”高效運轉(zhuǎn)。四、要明確發(fā)展和完善合作醫(yī)療的方向：建立新農(nóng)合，是堅持以人為本 , 牢 固樹立和落實全面、 協(xié)調(diào)可持續(xù)科學發(fā)展觀的一項重要工作。 雖然新型農(nóng)合作醫(yī) 療在實施過程中存在許多不足， 只有通過長期摸索， 不斷完善

15、， 讓各級政府這一 惠民好政策落實到實處，讓更多的農(nóng)民享受到新農(nóng)合政策帶來的健康和實惠。五、調(diào)整補償模式，提高補償比例：積極創(chuàng)造條件讓參合農(nóng)民在自主選擇 定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)， 就醫(yī)時盡可能采取由醫(yī)療機構(gòu)先墊付費用 （部分醫(yī)療機構(gòu)是 先由患者預交部分結(jié)算時用報銷部分抵沖，給患者報銷的費用產(chǎn)生一種錯覺） ， 現(xiàn)場結(jié)報醫(yī)療費用， 然后定期到新農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)兌付的辦法。 鑒于當前 農(nóng)村居民就醫(yī)主要還是以非住院的疾病和慢性病為主，在籌資額度允許的情況 下，將加大慢性病門診醫(yī)療費用補償比例、封頂線等采取“住院補償 +門診費用 補償”的模式，調(diào)整補償方案，適當加大門診和慢性病的補償額度，以提高農(nóng)民 獲益

16、程度，減少住院病人，提高參合率，同時對于惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病和 器官移植等特殊疾病增加補助額度。 這樣不僅補償了住院的醫(yī)療費用， 同時對某 些重大疾病或慢性病的非住院治療費用也給予一定的補償， 超過封頂線的部分用 大病救助金按照規(guī)定給予補助。 建議慢性病、 門診定點不能把所有的大藥房納入 范圍內(nèi)，具了解他們把基金大部分都用入與病種無關的藥（物）上了。六、關于二級以上定點醫(yī)院的監(jiān)管問題：一是醫(yī)療機構(gòu)的管理軟件和新農(nóng) 合管理軟件要兼容， 便于做到監(jiān)管單位事前隨時介入監(jiān)督， 提高監(jiān)管效率， 發(fā)現(xiàn) 問題及時糾正。 二是對患者身份認定應采取以下幾種方法： 一要制訂有效的管理 辦法寫入?yún)f(xié)議 （發(fā)現(xiàn)一例

17、處罰 10 萬元等） ，迫使醫(yī)療機構(gòu)自已把好第一道身份認 證關，（醫(yī)療機構(gòu)往往是以認不得人為借口，有的根本就是醫(yī)院醫(yī)生出的主意， 一個科室每天最多入院 20 個病人，一一與戶口本、患者身份證核對應該不是問 題）堵住借證騙取農(nóng)合基金的現(xiàn)象。 二要逐步引導患者就診攜帶醫(yī)療卡、 戶口本 和本人的身份證便于醫(yī)療機構(gòu)和監(jiān)管單位認定患者身份。 三要對個別確實無法直 接認定的對象可以象調(diào)查外傷一樣的辦法到實地調(diào)查確認， 最大程度的防止冒名 頂替的現(xiàn)象發(fā)生。七、門診統(tǒng)籌管理：門診統(tǒng)籌管理涉及千家萬戶要想徹底監(jiān)管好是一件很 不容易的事，但為了做到基金使用公平、公正、合理必須管好才行。要做到最大 程度防止基金流失

18、， 除常規(guī)管理外還要增加以下幾個內(nèi)容： 一是管理體制上要套 住鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院參入（現(xiàn)在醫(yī)院參入管理是有其名無共實） 。二是軟件管理；既然使 用醫(yī)療卡， 就必須持卡就診把軟件登記錄入鎖定在刷卡登記處。 二是患者既然就 診必須帶卡、 身份證和個人或者戶主的印章便于辦理補償手續(xù)和身份認定， 因為 在一般情況情況下， 人們認為卡上的錢用不完第二年就沒有了， 因存在這種心理 于是就把卡借給別人使用自己得了個人情， 而個人的身份證和印章借給他人使用 風險較大， 因此機率相對還是少一些。 不過這種管理模式開始就診者不易接受說 “麻煩”，但通過一段時間引導應該還是沒有問題，因為他們這些行為是靠我們 去引導規(guī)范的， 你不引導規(guī)范， 他會永遠不能適應。 三是為防止醫(yī)療機構(gòu)開多用 少、開貴用廉、開好用差、以要求就診假亂真等蒙騙患者的現(xiàn)象發(fā)生，患者打印 出具藥品費用明細清單。 我們通過這種管理模式應該說是收到了較好的效果。 開 始實行的第一個月就診者反感情緒較大， 給他們帶來不便， 來自各方便面的壓力 也很大，上面有鎮(zhèn)政府領導、 下面有村委會干部等， 我們就是頂著這種壓力抗過 來了，現(xiàn)在就都適應了， 現(xiàn)在反對的人就少多了， 新鮮事務因各種人群接受能力 不一肯定有一個過程。 購買火車票實名制很多人不是也不適應嗎， 為了把這項事 業(yè)做好必須把你的服務對象引導到你需要管理的軌道上來。 三句話：要