重要概念一胎產(chǎn)式胎兒身體縱軸與母體縱軸之間的關(guān)系

【重要概念】

（一）胎產(chǎn)式:胎兒身體縱軸與母體縱軸之間的關(guān)系

縱產(chǎn)式（A）橫產(chǎn)式（B）斜產(chǎn)式（C）

（二）胎先露：

最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分

1.頭先露枕先露

前囟先露額先露面先露

2.臀先露混合臀先露單臀先露足先露膝先露

（三）胎方位：胎兒先露部指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系枕左前

枕左橫

枕左后

[胎方位fetalposition]胎兒先露部指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系L(左)R(右)A(前)T(橫)P(后)O（枕骨）S（骶骨）

產(chǎn)前檢查時(shí)間——妊娠20周起，28周前1次/4周；28~36周，1次/2周；36周起，1次/周，共11次.有異常酌情增加次數(shù)圍生期定義：從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長(zhǎng)35cm）至產(chǎn)后1周。產(chǎn)前保健

產(chǎn)前檢查內(nèi)容

詢問(wèn)病史

全身體格檢查

產(chǎn)科檢查

心理社會(huì)評(píng)估

腹部檢查骨盆測(cè)量

陰道檢查

肛查

繪制妊娠圖

視診觸診叩診

骨盆外測(cè)量骨盆內(nèi)測(cè)量

【產(chǎn)前檢查】

（一）產(chǎn)前檢查時(shí)間

從確診早孕開始：妊娠20-28周前每4周查1次；妊娠28-36周后每2周查1次；妊娠36周后每周檢查1次；凡屬高危妊娠者，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

（二）產(chǎn)前檢查內(nèi)容1.健康史

（1）個(gè)人資料：年齡、職業(yè)等（2）既往史與手術(shù)史（3）月經(jīng)史及婚育史（4）本次妊娠過(guò)程（5）家庭史（6）丈夫健康狀況（7）推算預(yù)產(chǎn)期（EDC）首先問(wèn)明末次月經(jīng)（LMP）的日期

（１）計(jì)算法：

公歷：月份+9或-3，日期+7農(nóng)歷：月份+9或-3，日期+15例如：某孕婦末次月經(jīng)公歷2013年9月26

日，則預(yù)產(chǎn)期為？EDC:2014年7月3日（2）估計(jì)法：

①早孕反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間。

②最早測(cè)得尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)間。

③孕婦初感胎動(dòng)的時(shí)間。

④手測(cè)、尺測(cè)子宮底高度，綜合判斷。⑤B超測(cè)胎頭雙頂徑2.全身體格檢查（1）一般情況（2）檢查心、肝、脾、肺、腎。（3）乳房檢查（4）Bp：Bp≤140/90mmHg或與基礎(chǔ)血壓相比≤30/15mmHg，如超過(guò)者屬病理狀態(tài)，應(yīng)警惕有無(wú)妊娠期高血壓疾病。（5）體重：妊娠晚期，每周體重增加不應(yīng)≥500g，增加過(guò)快，應(yīng)考慮有無(wú)水腫或隱性水腫。如果孕婦僅膝以下或踝部水腫，經(jīng)休息后消退，不屬異常。病理性水腫根據(jù)水腫范圍分：

+：踝部及小腿凹陷性水腫。

++：水腫延及大腿。+++：水腫延及外陰及腹部。++++：全身水腫或伴有腹水者。附：水腫判斷產(chǎn)科檢查腹部檢查1、視診：觀察腹部外形、大小、有無(wú)妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫。2、觸診——腹部四步觸診法

Leopold′smaneuvers

利奧得操作法第一步了解宮底高度及宮底部為胎兒哪一部分

第二步了解胎背及胎肢位于母體腹壁哪一側(cè)

第三步了解胎先露是胎頭或胎臀，并判斷是否固定第四步

進(jìn)一步核對(duì)第三步，并確定先露部入盆的程度。聽診胎心音在孕婦腹壁上胎背部位聽診最清晰，音響似鐘表“滴答”聲。

正常胎心音為120～160次/分。頭先露時(shí)，胎心音在臍下兩側(cè)聽?。煌蜗嚷短バ囊粼谀毶蟽蓚?cè)聽?。粰M位于臍周圍聽取。（2）骨盆測(cè)量①骨盆外測(cè)量髂棘間徑伸腿仰臥位髂前上棘外緣23～26cm髂嵴間徑伸腿仰臥位髂嵴外緣25～28cm骶恥外徑

左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)18～20cm。出口橫徑仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣間距8.5～9.5cm。②骨盆內(nèi)測(cè)量骶恥內(nèi)徑（又稱對(duì)角徑）恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離正常值為12.5～13cm，此值去1.5～2cm即為真結(jié)合徑。坐骨棘間徑測(cè)量?jī)勺羌g的距離，正常值約為10cm（3）陰道檢查確診早孕時(shí)，可行雙合診以了解產(chǎn)道、子宮及附件情況。妊娠最后一個(gè)月及臨產(chǎn)后，應(yīng)避免不必要的陰道檢查，以免引起感染。（4）肛查

可了解胎先露部，骶骨前面彎曲度，坐骨棘，坐骨切跡及骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（5）繪制妊娠圖4.心理社會(huì)評(píng)估（1）孕婦對(duì)妊娠態(tài)度、感受。（2）孕婦有無(wú)異常心理反應(yīng)。（3）孕婦的社會(huì)支持系統(tǒng)，家庭功能評(píng)價(jià)。（4）孕婦尋求健康指導(dǎo)的程度、動(dòng)力。一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)

1.妊娠早期

（1）婦科檢查：確定子宮大小是否與孕周相符；（2）超聲檢查：B超檢查妊娠第5周可見(jiàn)到妊娠囊內(nèi)有早期心管搏動(dòng)；超聲多普勒（D超）最早在妊娠第7周能探測(cè)到胎心音。胎兒健康的監(jiān)護(hù)

2.妊娠中期

（1）宮高腹圍：手測(cè)宮底高度及尺測(cè)子宮長(zhǎng)度和腹圍，判斷胎兒大小是否與孕周相符。（2）超聲檢查：B超測(cè)胎頭雙頂徑值，從妊娠22周起每周增加約0.22cm，可了解胎兒發(fā)育情況。（3）胎心監(jiān)測(cè)：了解有無(wú)胎兒缺氧。

3．妊娠晚期（1）定期產(chǎn)前檢查（2）胎動(dòng)計(jì)數(shù)（3）B超檢查（4）胎兒心電圖監(jiān)測(cè)（5）羊膜鏡檢查（6）電子胎心監(jiān)護(hù)★連續(xù)記錄胎心率（FHR）的變化★觀察胎動(dòng)、宮縮對(duì)胎心率的影響▲

胎心外監(jiān)護(hù)▲

胎心內(nèi)監(jiān)護(hù)1）胎心率的監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)儀記錄的胎心率有兩種基本變化：①基線胎心率：是在無(wú)宮縮或?qū)m縮間歇期記錄的胎心率，須持續(xù)觀察10min以上；②周期性胎心率：是指與子宮收縮有關(guān)的胎心率變化，有三種類型，無(wú)變化、加速和減速，減速可分為早期減速、變異減速和晚期減速三種表現(xiàn)。ShangHaiMedicalWorkers’College-婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)胎心率早期減速的圖型0204060801004080120160200開始早恢復(fù)時(shí)間<15秒兩峰值間相差<15秒下降幅度<50BpmShangHaiMedicalWorkers’College-婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)胎心率變異減速的圖型1004080120160200020406080下降和恢復(fù)迅速下降幅度>70Bpm開始無(wú)與宮縮無(wú)固定關(guān)系ShangHaiMedicalWorkers’College-婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)4080開始晚恢復(fù)時(shí)間30~60秒兩峰值間相差<30～60秒下降幅度<50Bpm120160200020406080100胎心率晚期減速的圖型2）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力：

①無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST)：即觀察胎動(dòng)時(shí)胎心率變化。②縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：用縮宮素誘導(dǎo)宮縮或自然宮縮時(shí)用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化。

①無(wú)宮縮與胎動(dòng)時(shí)，胎心率＞160次/分鐘或＜120次/分鐘持續(xù)10min以上；②胎心率基線（BFHR）變異頻率＜5次/分鐘或變異消失；③無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST)無(wú)反應(yīng)型，即持續(xù)監(jiān)護(hù)20～40min，胎動(dòng)時(shí)胎心率加速≤15次/分鐘，持續(xù)時(shí)間≤15秒；④縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）出現(xiàn)頻繁重度變異減速或晚期減速。附：胎兒缺氧時(shí)胎心率異常變化：二、胎盤功能檢查1.測(cè)定孕婦尿中雌三醇值

＞15mg/24h為正常值，10～15mg/24h為警戒值，＜lOmg/24h為危險(xiǎn)值。2.測(cè)定孕婦血清人胎盤生乳素值

妊娠足月該值為4～1lmg／L，若該值于妊娠足月＜4mg／L或突然降低50%，提示胎盤功能低下。3.B超檢查

胎盤成熟度，提示胎兒成熟度。三、胎兒成熟度檢查

1.準(zhǔn)確推算妊娠周數(shù)

2.測(cè)宮高及腹圍

胎兒體重(g)：宮高(cm)×腹圍(cm)+200（3.B超檢查

胎頭雙頂徑值＞8.5cm，提示胎兒成熟。胎盤成熟度三級(jí)提示胎兒已成熟。

4.羊水檢查

①卵磷脂/鞘磷脂(L/S)＞2，提示胎兒肺成熟；②肌酐值≥176.8μmol／L，提示胎兒腎成熟；③膽紅素類物質(zhì)值＜0.02，提示胎兒肝成熟；④淀粉酶值≥450U／L，提示胎兒唾液腺成熟；⑤脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率達(dá)20%，提示胎兒皮膚成熟。1、癥狀護(hù)理

①早孕反應(yīng)：應(yīng)少量多餐，避免油膩或有特殊氣味的食物。嚴(yán)重者及時(shí)去醫(yī)院就診。②水腫及下肢靜脈曲張：注意休息，抬高下肢，避免兩腿交叉和過(guò)久站位，以促進(jìn)靜脈回流。如下肢明顯水腫或經(jīng)休息后不見(jiàn)消退者，應(yīng)及時(shí)檢查。③便秘：定時(shí)排便習(xí)慣，多攝取含水分和纖維素高的食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，不可隨意使用瀉藥。妊娠期護(hù)理④下肢痙攣：補(bǔ)鈣和維生素D；痙攣時(shí)，囑孕婦做腿部背屈動(dòng)作，并予局部熱敷、按摩，直至痙攣消失。⑤腰背痛：穿平底鞋，盡量避免彎腰工作，定期做產(chǎn)前運(yùn)動(dòng)。⑥仰臥位低血壓綜合征：立即改成左側(cè)臥位⑦生理性貧血：應(yīng)適當(dāng)增加含鐵豐富的食物，必要時(shí)補(bǔ)充鐵劑時(shí)，最好用水果汁送服。⑧尿頻尿急⑨水腫

2.孕期健康教育（1）合理營(yíng)養(yǎng)：膳食要多樣化，調(diào)配合理全面，以易消化吸收、清淡為宜，避免吃辛辣刺激性食物。（2）活動(dòng)、休息：避免重體力勞動(dòng)和夜班，多取左側(cè)臥位休息。（3）衣著與衛(wèi)生：衣著要寬松舒適，寒暖適宜。避免穿高跟鞋，勤洗澡、勤換內(nèi)衣，以淋浴為宜，避免盆浴。

2.孕期健康教育（4）。建立圍生保健卡：育齡婦女停經(jīng)40日，應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)行檢查；確診后及時(shí)到社區(qū)地段醫(yī)院建立圍生保健卡。（5））避免感染，合理用藥：孕婦應(yīng)避免感染、放射線照射及接觸有害毒物，禁忌煙酒及被動(dòng)吸煙、吸毒。孕期用藥要慎重，尤其是妊娠前8周是胚胎組織器官分化、發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，更應(yīng)注意。必須用藥時(shí)，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇對(duì)胚胎、胎兒無(wú)害的藥物。家中不宜養(yǎng)貓、狗等寵物，防止弓形蟲和病毒感染。

2.孕期健康教育（6）乳房護(hù)理：妊娠24周后用溫水清洗乳頭，除去污垢涂以油脂，以防乳頭皸裂。乳頭內(nèi)陷者應(yīng)盡早經(jīng)常提起乳頭向外牽拉，避免發(fā)生吸吮困難。孕28周后進(jìn)行乳房按摩。（7）性生活指導(dǎo)：妊娠12周內(nèi)和28周以后應(yīng)避免性生活，以免誘發(fā)子宮收縮而造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、胎膜早破及感染。

2.孕期健康教育（8）自我監(jiān)護(hù)：指導(dǎo)孕婦自妊娠28周開始，每日早、中、晚各數(shù)1h胎動(dòng)數(shù)，3h胎動(dòng)數(shù)相加乘以4，即為12ｈ的胎動(dòng)數(shù)。如12h的胎動(dòng)數(shù)在30次或