降低住院患者壓力性損傷發(fā)生率

降低住院患者壓力性損傷發(fā)生率

目標(biāo)簡(jiǎn)述博學(xué)求精協(xié)進(jìn)仁愛(ài)感恩◆壓力性損傷(pressureInjury,PI)是由于壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起皮膚和/或軟組織的局部損傷

，通常位于骨隆突部位或與醫(yī)療器械相接觸部位。u2019版《壓力性損傷臨床防治國(guó)際指南》

：壓力性損傷患病率為7.8%-54%，是全球廣泛存在

的健康問(wèn)題。

壓力性損傷的發(fā)生不僅加重原發(fā)病，還可能并發(fā)蜂窩織炎、

骨髓炎、

敗血癥等

，

使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)

3-5倍，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。u降低壓力性損傷發(fā)生率不僅有助于減少住院患者痛苦、

致殘率和死亡率，提高患者生活質(zhì)量，

節(jié)省醫(yī)療資源，也提升醫(yī)院的形象和聲譽(yù)。

。

包括移動(dòng)和活動(dòng)受限、

感覺(jué)障礙、

受壓等，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和實(shí)施翻

身、應(yīng)用減壓術(shù)等預(yù)防措施，可有效降低壓力性損傷的發(fā)生。以往NPUAP推薦結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：入院8小時(shí)內(nèi)；1.

1.2患者住院期間出現(xiàn)病情變化時(shí)。1.

1.3低風(fēng)險(xiǎn)患者，宜每周使用壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)估1次；中風(fēng)險(xiǎn)患者，宜每3天使用壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)估1次；高風(fēng)險(xiǎn)和極高風(fēng)險(xiǎn)患者，宜每天使用壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)估1次。實(shí)施策略一：動(dòng)態(tài)評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估時(shí)機(jī)1.

1.

1患者入院或轉(zhuǎn)科2小時(shí)內(nèi)。1.2.

1壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)根據(jù)患者年齡，選擇壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。年齡≤28天

,

宜選擇新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(NSRAS);年齡>28天且年齡<18周歲

，可選擇Brad

en-Q評(píng)估量表；年齡≥18周歲，宜選擇Brad

en評(píng)估量表。1.2.2壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，除風(fēng)險(xiǎn)篩查外，宜對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因

素進(jìn)行全面評(píng)估，包括但不限于以下因素：移動(dòng)和活動(dòng)受限、

感覺(jué)障礙、

大便/小便失禁

或腹瀉、

醫(yī)療器械壓迫、

營(yíng)養(yǎng)不良、

水腫。實(shí)施策略一：動(dòng)態(tài)評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估內(nèi)容2.

1新生兒使用皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

(

NSRAS)：有風(fēng)險(xiǎn)：

≥

13分。2.2兒童使用Brad

en-Q量表：低風(fēng)險(xiǎn)：22-25分；中風(fēng)險(xiǎn)：

17-21分；高風(fēng)險(xiǎn)：

13-16分；

極高風(fēng)險(xiǎn)：

12分以下。2.3成人使用Brad

en量表：低風(fēng)險(xiǎn)：

15-

16分；中風(fēng)險(xiǎn)：

13-

14分；高風(fēng)險(xiǎn)：

10-12分；

極高風(fēng)險(xiǎn)：

≤9分。u新生兒使用皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

(

NSRAS)：有風(fēng)險(xiǎn)：

≥

13分u

Braden

Q壓力性損傷評(píng)估量表

(

≤8歲）危險(xiǎn)等級(jí)：①低危：16-23分②中危：13-15分③高危：10-12分④極高危≤9分u

Braden壓力性損傷評(píng)估量表（

＞8歲）危險(xiǎn)等級(jí)：①低危：15-18分②中危：13-14分③高危：10-12分④極高危：

≤9分參考資料:

《傷口護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社2017第一版,360-361實(shí)施策略二：判定壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)

3.1.1應(yīng)在床頭放置預(yù)防壓力性損傷警示標(biāo)識(shí)。3.1.2床單元宜配置氣墊床或靜態(tài)減壓床墊，保持床單元的整潔、

干燥。3.1.3應(yīng)每2-4小時(shí)協(xié)助患者翻身1次。3.1.4每次翻身及每班交接時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)查看骨隆突處皮膚的顏色及完整性，以及醫(yī)療器械下皮膚、黏膜有無(wú)異常，保持局部皮膚干爽。如發(fā)現(xiàn)皮膚、

黏膜顏色改變或完整性受損，宜增加翻身頻次，

調(diào)整受壓部位或解除受壓。3.1.5受壓部位，應(yīng)使用預(yù)防性器具，如軟枕、

R型枕、

硅膠墊等。3.1.6患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)程度增加，應(yīng)及時(shí)調(diào)整預(yù)防措施，并與患者或家屬溝通。實(shí)施策略三：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及因素制定預(yù)防措施壓力性損傷低風(fēng)險(xiǎn)患者3.2.1執(zhí)行3.1壓力性損傷低風(fēng)險(xiǎn)患者所有措施。3.2.2宜每2小時(shí)左右協(xié)助翻身1次。3.2.3更換體位時(shí)

，平臥和側(cè)臥交替，側(cè)臥時(shí)不宜超過(guò)30o，雙腿之間墊軟枕。3.2.4病情和治療允許時(shí)，床頭抬高宜低于30o。3.2.5足跟應(yīng)盡量懸空，末梢循環(huán)不良者，宜采取保暖措施。3.2.6受壓部位，宜預(yù)防性使用敷料，如泡沫敷料或水膠體敷料，2-3天更換一次。

可以反復(fù)黏貼

的泡沫敷料

，宜每天觀察1次受壓部位皮膚。實(shí)施策略三：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及因素制定預(yù)防措施壓力性損傷中風(fēng)險(xiǎn)患者3.3.1執(zhí)行3.2所有措施。3.3.2應(yīng)每1-2小時(shí)更換體位1次。3.3.3長(zhǎng)期臥床患者

，警惕骨質(zhì)疏松，翻身時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔。實(shí)施策略三：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及因素制定預(yù)防措施壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)和極高風(fēng)險(xiǎn)患者4.1.1應(yīng)根據(jù)患者移動(dòng)和活動(dòng)能力制定翻身計(jì)劃。4.1.2對(duì)制動(dòng)患者，應(yīng)與醫(yī)生共同評(píng)估患者最大限度的活動(dòng)范圍，制定個(gè)性化翻身方案。4.1.3針對(duì)顱骨牽引、

脊椎損傷、

髖關(guān)節(jié)手術(shù)等患者，翻身時(shí)應(yīng)保持頭、

肩、腰和腿在一條線上，

即軸向翻身法。4.1.4對(duì)生命體征不穩(wěn)定的危重患者，可采用緩慢、

漸進(jìn)翻身方式；對(duì)生命體征極不穩(wěn)定的危重

患者，可嘗試小范圍、

多次移動(dòng)進(jìn)行局部皮膚減壓。4.1.5

因疼痛拒絕翻身，應(yīng)尋找原因，在不影響病情的情況下提前止痛，或邀請(qǐng)?？漆t(yī)護(hù)人員會(huì)

診，協(xié)助制定翻身計(jì)劃。實(shí)施策略四：針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施移動(dòng)和活動(dòng)受限4.2.1應(yīng)評(píng)估患者的觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度知覺(jué)的受限程度。翻身時(shí)應(yīng)充分抬起患者，避免拖拉。

保持患者床單整潔、

無(wú)雜物。4.2.2翻身時(shí)，應(yīng)撫平受壓處皮膚，最大程度減輕骨隆突處的負(fù)荷，使壓力再分配。4.2.3宜實(shí)施床上肢體的被動(dòng)活動(dòng)。實(shí)施策略四：針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施

感覺(jué)障礙4.3.1應(yīng)及時(shí)清理大小便，并更換清潔衣褲及被服。4.3.2每次便后，宜用pH弱酸性/中性清洗液清潔皮膚，動(dòng)作應(yīng)輕柔，皮膚干燥時(shí)可適當(dāng)使用滋

潤(rùn)劑。4.3.3宜使用吸收能力強(qiáng)的尿墊或尿不濕，更換時(shí)間小于4小時(shí)，保持皮膚清潔干爽。4.3.4宜使用賽膚潤(rùn)、液體敷料等皮膚保護(hù)劑，在皮膚表面形成保護(hù)膜。4.3.5宜使用集尿集便裝置，如造口袋、大便失禁管理裝置等。4.3.6應(yīng)積極尋找原因，及時(shí)治療大小便失禁或腹瀉。實(shí)施策略四：針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施大便/小便失禁、

腹瀉4.4.1應(yīng)根據(jù)患者局部尺寸/形狀選擇醫(yī)療器械，并根據(jù)制造商的安全指示，正確使用器械。4.4.2應(yīng)保持醫(yī)療器械放置的松緊度適宜，患者感到較舒適，無(wú)壓痕出現(xiàn)。4.4.3

醫(yī)療器械下，宜預(yù)防性使用泡沫或水膠體敷料。4.4.4宜每班查看醫(yī)療器械下方的皮膚是否有紅斑、破潰等跡象。4.4.5新生兒氧療時(shí)，宜選擇鼻導(dǎo)管和面罩交替的給氧途徑；兒童和成人氧療時(shí)，宜選擇面罩和

鼻塞交替的給氧途徑。4.4.6應(yīng)每班評(píng)估醫(yī)療器械使用指征，如符合停用指征，盡快建議醫(yī)生停用。實(shí)施策略四：針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施醫(yī)療器械壓迫4.5.1入院48小時(shí)內(nèi)，宜對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者和營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。4.5.2應(yīng)落實(shí)營(yíng)養(yǎng)師或床位醫(yī)生對(duì)患者的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案，并觀察治療后的效果，及時(shí)溝通。4.5.3存在營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，如無(wú)飲食禁忌，成年人建議攝入熱量為30-35千

卡/公斤體重/天，以及

1.2-

1.5克蛋白質(zhì)/公斤體重/天。危重癥兒童建議攝入

1.5克蛋白質(zhì)/公實(shí)施策略四：針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防措施

營(yíng)養(yǎng)不良斤體重/天。4.6.

1轉(zhuǎn)運(yùn)壓力性