直腸癌外科治療進(jìn)展

1、直腸癌外科治療進(jìn)展直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一， 其發(fā)病率居全球惡 性腫瘤第 3 位，居消化道惡性腫瘤第 2 位，約占結(jié)直腸癌總數(shù)的 60%-66.7%1，近年來的死亡率以及發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨 勢。治療直腸癌最主要的手段是采用外科手術(shù)。 隨著人們對直腸 癌病理以及解剖知識認(rèn)識的深入，以及各種手術(shù)器械的不斷發(fā) 展，腹腔鏡技術(shù)在直腸癌治療應(yīng)用方面獲得廣泛推廣， 有效提高 了手術(shù)治療的效果。 本文就直腸癌的外科治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行 綜述。1 極限保肛手術(shù)極低位直腸癌是指腫瘤下緣距齒狀線 3 cm 以內(nèi)的直腸癌， 由于其位于盆腔最深處，同時無腹膜覆蓋，所以，手術(shù)的難度非 常大，而且手術(shù)治療后復(fù)

2、發(fā)的機(jī)率非常大，可以達(dá)到 30%2。 經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（APR是許多外科醫(yī)生進(jìn)行直腸癌治療首 選的的治療方式 3 ，不過，采用該項手術(shù)，患者的軀體會出現(xiàn) 很大變化， 且很容易出現(xiàn)并發(fā)癥， 嚴(yán)重影響著患者生活質(zhì)量 4 近年來，隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及對直腸解剖、病理的再 認(rèn)識，極低位直腸癌保肛手術(shù)率在逐年上升。 極低位直腸癌保肛 手術(shù)已經(jīng)不是 能不能 的問題， 而是該不該 的問題， 但我們?nèi)?需注意下面幾個問題。1.1 直腸癌遠(yuǎn)切緣安全距離 低位直腸癌的遠(yuǎn)切緣問題伴隨著直腸癌術(shù)式的演變， 也在不斷地變化著。 100 多年前學(xué)者 Dixon 就已經(jīng)提出了直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)（ Dixon 手術(shù)

3、），術(shù)后，患者 的肛門得以保留。不過，由于學(xué)者 Grinnell5 曾提出， 直腸 癌遠(yuǎn)端侵犯5 cm原則，加上手術(shù)工具以及技術(shù)的限制，所以， 教科書明確規(guī)定直腸癌遠(yuǎn)端侵犯在78 cm以下就要進(jìn)行 APR上個世紀(jì)后期經(jīng)研究6-7發(fā)現(xiàn)，深切緣5 cm與2 cm,對患者 的生存率與局部復(fù)發(fā)率影響沒有差異性， 無統(tǒng)計學(xué)意義。 所以遠(yuǎn) 端切緣至少要達(dá)到2 cm成為標(biāo)準(zhǔn)8。之后又有學(xué)者認(rèn)為，地位 直腸癌的大部分患者往肛側(cè)浸潤性生長距離小于1 cm,也就是說遠(yuǎn)端切緣的長度只要 1 cm 就已經(jīng)夠了 9 。學(xué)者 Guillem 等 11 對 109例接受新輔助放療的局部進(jìn)展期直腸癌患者進(jìn)行了 病理研究論證，

4、發(fā)現(xiàn)沒有 1例的遠(yuǎn)端浸潤大于1 cm，因而得出 結(jié)論,直腸癌患者接受新輔助放療后其遠(yuǎn)切緣只要有 1 cm 就足 夠。1.2 關(guān)于環(huán)周切緣 如果說遠(yuǎn)端切緣是決定直腸癌縱向切除 根治的主要標(biāo)準(zhǔn)，而環(huán)周切緣（CRM則是橫向根治性的衡量標(biāo) 準(zhǔn)之一。 20世紀(jì) 80、90 年代,英國 Quirke 醫(yī)生等12 對直腸 癌環(huán)周浸潤與術(shù)后局部復(fù)發(fā)之間存在的關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)地研究, 并在此基礎(chǔ)上提出了該概念。其含義為 直腸癌行標(biāo)準(zhǔn)TME術(shù)后 標(biāo)本的周邊切緣 ,即完全包繞直腸及其系膜的盆筋膜臟層,腫 瘤浸潤最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離, 其單 位以mn計算，CRM陽性在1 mm以內(nèi)，它對直腸癌手術(shù)

5、后的局部復(fù)發(fā)性有著重要的影響 13 。國內(nèi)相關(guān)的研究表明， 直腸癌尤其 是中低位直腸癌手術(shù)CRM日性組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯高于 CRM陰 性組14-15。所以手術(shù)前以及手術(shù)后都非常有必要進(jìn)行CRM僉測，包括手術(shù)后可能出現(xiàn)情況的預(yù)測， 以便選擇最佳的手術(shù)方案。 當(dāng)前，研究者認(rèn)為要對CRMF0性進(jìn)行預(yù)測，應(yīng)該先進(jìn)行新輔助化 療，如果手術(shù)后，患者僉測的結(jié)果顯示為陽性，那么就必須要進(jìn) 行化療或者而是放療輔助治療。 只有這樣才可以提高患者術(shù)后的 生存率。1.3 保肛術(shù)式的演變與挑戰(zhàn) 隨著對肛門直腸解剖的深入研 究以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展， 低位直腸癌保肛術(shù)式越來越多， 包括經(jīng) 括約肌間切除術(shù)( intersph

6、incteric resection ， ISR )、結(jié)腸 肛門吻合術(shù)(coloanal anastomosis , CAA)和經(jīng)肛門局部切除 術(shù)等。 Rullier 等16 根據(jù)腫瘤與肛門括約肌的關(guān)系，低位直腸 癌可以分為四種，針對不同的類型應(yīng)該要采取不同的手術(shù)方案。I型：腫瘤下緣與肛管直腸環(huán)的距離如果大于1 cm,應(yīng)該首先考慮CAA術(shù)；H型：腫瘤下緣與肛管直腸環(huán)的距離如果小于1 cm,應(yīng)該首先考慮使用部分經(jīng)括約肌間切除(PISR),將腫瘤側(cè)的部 分內(nèi)括約肌切除,將全部外括約肌以及對側(cè)部分內(nèi)括約肌保留； 山型：如果肛門內(nèi)括約肌被腫瘤侵犯，應(yīng)該考慮使用完全經(jīng)括約肌間切除術(shù)(TISR),切除內(nèi)括

7、約肌完全，外括約肌保留；W型: 腫瘤侵犯肛提肌或者是肛門外括約肌，則應(yīng)該首先考慮APR術(shù)。術(shù)后對患者的隨訪結(jié)果表明,在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率、無病生存期以及總體生存期方面，CAA組與tISR和plSR組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，不過APR組相對較差。這表示對于部分過去 認(rèn)為只可以進(jìn)行的APR手術(shù)的低位直腸癌患者，通過制定與其實(shí) 際情況相符合的手術(shù)后， 同樣是可以進(jìn)行保肛治療的， 雖然目前 低位直腸癌的保肛率較以前有所提高，但是效果卻并不理想。Denost 等18 在研究中發(fā)現(xiàn)， 39%的患者在接受 ISR 后會出現(xiàn) 一定程度的排便失禁，而 11%的患者為較嚴(yán)重的排便失禁，認(rèn)為 導(dǎo)致術(shù)后肛門控便能力

8、不佳的主要因素是腫瘤的分期和吻合口 位置的高低。國內(nèi)也有學(xué)者提出了拖出式直腸適形切除術(shù) (pull-through conformal resection ， PTCR)， 即經(jīng)腹部按 TME原則將直腸分離至括約肌間溝，再將腸管翻出肛門，在直視 下保證腫瘤遠(yuǎn)切緣至少1 cm，然后根據(jù)腫瘤位置設(shè)計切除線， 總體是從腫瘤側(cè)斜行向上到達(dá)對側(cè)， 使對側(cè)遠(yuǎn)端保留更多的括約 肌、齒狀線和腸壁，使用 25 號吻合器將近端結(jié)腸吻合在直腸保 留較多的一側(cè)，使吻合口盡量遠(yuǎn)離齒狀線 19 。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)， 造口還納初期，患者肛門控便能力較差，但 1 年后，患者可控 制排便次數(shù)在13次/d，控便能力明顯改善。2 盆腔

9、自主神經(jīng)保護(hù)由于TME操作技術(shù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及手術(shù)器械的快速發(fā) 展，保肛手術(shù)已成為直腸癌手術(shù)的首選術(shù)式， 使得絕大部分患者 免于永久性腹部造口帶來的極大痛苦。提高生存質(zhì)量除保肛外， 術(shù)后性功能障礙問題越來越引人注目。 直腸癌根治術(shù)術(shù)后部分患者出現(xiàn)了性功能障礙及膀胱功能障礙， 其直接原因是術(shù)中盆腔的 自主神經(jīng)遭到損傷，根據(jù)有關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，有7%- 70%勺患者出現(xiàn)排尿功能障礙的癥狀，有 25%- 100%男性患者出現(xiàn)部分甚 至是完全勃起功能障礙， 19%-59%的患者沒有了射精功能， 可見 直腸癌根治術(shù)中進(jìn)行盆腔自主神經(jīng)保護(hù)（ PANP的重要意義，因 此應(yīng)該要優(yōu)先考慮使用 PANP艮治術(shù)。

10、有研究者依據(jù)切除盆腔神經(jīng)程度的不同，PANP術(shù)可以分為種類型。側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移發(fā)生機(jī)率小的患者可以采用I型。腹膜返折以上的直腸癌患 者，有穿破腸壁現(xiàn)象或者淋巴結(jié)可能轉(zhuǎn)移者應(yīng)該使用H型，腹膜返折以下的直腸癌患者，單側(cè)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的嫌疑的應(yīng)該選用山 型，該類型在手術(shù)中可以將側(cè)神經(jīng)保留。 腹膜返折以下呈環(huán)形生 長的直腸癌患者， 穿透直腸壁或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 應(yīng)清掃行雙側(cè) 淋巴結(jié)， 不保留骨盆自主神經(jīng) 20 。熟悉盆腔自主神經(jīng)的分布和 走向是PANP術(shù)的前提，術(shù)中正確的解剖層次、術(shù)野清晰、神經(jīng) 識別，是提高保護(hù)神經(jīng)效果的關(guān)鍵。3 手術(shù)治療進(jìn)入腹腔鏡手術(shù)時代目前腹腔鏡已能開展幾乎所有類型的結(jié)直腸手術(shù)，

11、現(xiàn)有循證 醫(yī)學(xué)研究也表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)安全性、可行性、腫瘤根 治性及近、 遠(yuǎn)期療效均能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果， 是一個安 全、有效的微創(chuàng)手術(shù) 21 。腹腔鏡具有放大視野的效果，易于辨 認(rèn)盆腔神經(jīng)叢， 分離神經(jīng)周圍的結(jié)締組織時采用如超聲刀等對周 圍組織熱損傷更小、 止血效果又好的分離工具， 可達(dá)到更好的保護(hù)神經(jīng)的效果 22 。此外，在腹腔鏡下同期行肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)取 得良好效果， 證明腹腔鏡同期手術(shù)是安全可行的， 而對于肝轉(zhuǎn)移 灶位置特殊或較多不宜行腹腔鏡下肝切除患者， 采取腹腔鏡直視 下射頻消融術(shù)等方法也可達(dá)到同期治療的目的 23 ?；谏鲜鲈?因，使得腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)已成為治療直腸癌的主流技術(shù)。 熟練掌握 腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)并達(dá)到開腹手術(shù)的根治效果，需要通過學(xué) 習(xí)、反復(fù)實(shí)踐，即學(xué)習(xí)曲線。我們經(jīng)