一、基本檢查和一般檢查

1、-作者xxxx-日期xxxx一、基本檢查和一般檢查【精品文檔】新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院教案首頁(yè)開(kāi)課單位： 臨床學(xué)院 開(kāi)課教研室：診斷教研室課程名稱診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課授課題目基本檢查和一般檢查授課對(duì)象2012級(jí)本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)時(shí)間分配總學(xué)時(shí)：4學(xué)時(shí)（160分鐘）。其中教師講解40分鐘；學(xué)生練習(xí)90分鐘；教師分析總結(jié)20分鐘；留置作業(yè)10分鐘。課時(shí)目標(biāo)1.掌握視診、觸診、叩診、聽(tīng)診的基本檢查方法。重點(diǎn)掌握間接叩診及觸診的手法。2.熟悉一般檢查內(nèi)容，掌握一般檢查的方法及正常狀態(tài)，能正確描述檢查結(jié)果，熟悉其異常狀態(tài)的臨床意義。3.了解叩診音的種類。授課重點(diǎn)1.觸診的手法；2.間接叩診法；3.生命體征測(cè)量；4.淋巴

2、結(jié)觸診。授課難點(diǎn)1.觸診的手法；2.間接叩診法；3.淋巴結(jié)觸診。授課形式講授、視頻、演示、學(xué)生練習(xí)、回顧、總結(jié)。授課方法以示教形式授課，課前認(rèn)真?zhèn)湔n，熟悉授課內(nèi)容，認(rèn)真組織語(yǔ)言。課間多巡視、多指導(dǎo)。參考文獻(xiàn)1第八版診斷學(xué)教材；3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試大綱。思考題1.血壓測(cè)量為什么通常選用右上肢？ 2.肺部間接叩診音發(fā)生改變鑒于哪些情況？教研室主任及課程負(fù)責(zé)人簽字教研室主任（簽字） 課程負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日 年 月 日 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院實(shí)驗(yàn)課教案課程名稱：診斷學(xué)實(shí)驗(yàn) 任課教師：李雅瓊基本內(nèi)容教學(xué)手段和教學(xué)組織目的要求一、掌握視診、觸診、叩診、聽(tīng)診的基本檢查方法。重點(diǎn)掌握間接叩診及觸診的手法。

3、二、熟悉一般檢查內(nèi)容，掌握一般檢查的方法及正常狀態(tài)，能正確描述檢查結(jié)果，熟悉其異常狀態(tài)的臨床意義。三、了解叩診音的種類。實(shí)驗(yàn)內(nèi)容一、 介紹體格檢查的一般要求1. 檢查前、后要洗手。2. 醫(yī)生應(yīng)衣帽整齊（必須穿白大衣），態(tài)度嚴(yán)肅，舉止端莊，言語(yǔ)親切，站在病人的右側(cè)進(jìn)行檢查。3. 充分暴露被檢查部位（注意保護(hù)患者隱私），盡量利用自然光線。注意病人保暖，關(guān)心愛(ài)護(hù)病人，以求得病人的配合。4. 檢查要全面系統(tǒng)而有重點(diǎn)，觀察要仔細(xì)、準(zhǔn)確，避免遺漏。5. 手法要規(guī)范，忌用暴力。6. 男醫(yī)生需在病人家屬或女醫(yī)護(hù)人員的陪同下檢查女病人，不得單獨(dú)檢查女病人。 二、 基本檢查方法1.視診：視診是醫(yī)師用眼睛觀察（視覺(jué)

4、）病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。包括全身視診、局部視診、特殊部位的視診。 全身視診：年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、體位、 步態(tài)等。 局部視診：了解病人身體各部分的改變，如皮膚、粘膜、眼耳鼻口等。 特殊部位視診：需借助某些儀器如耳鏡、鼻鏡、檢眼鏡及內(nèi)鏡等進(jìn)行檢查。本次課重點(diǎn)為全身視診內(nèi)容。2.觸診：觸診是醫(yī)師通過(guò)手接觸被檢查部位時(shí)的感覺(jué)來(lái)進(jìn)行判斷的一種方法。適用范圍廣，尤其以腹部檢查更為重要。觸診時(shí)所用部位為手指指腹（對(duì)觸覺(jué)敏感）、掌指關(guān)節(jié)部掌面皮膚（震動(dòng)）、手背皮膚（溫度）。包括淺部觸診法和深部觸診法。1 淺部觸診法適用于體表淺在病變的檢查和評(píng)估。包括淺部滑行觸診法、淺部感覺(jué)觸診法。 手法：用一

5、手輕輕放在被檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和 腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作，以旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)方式輕柔地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。深度：為1cm，臨床上根據(jù)情況有時(shí)可達(dá)2cm。 適用：腹部有無(wú)壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊檢查及關(guān)節(jié)、軟組織、淺部動(dòng)靜脈等體表淺在病變檢查。a淺部滑行以腹部檢查示教：檢查前囑病人排空膀胱，詢問(wèn)病人腹部有無(wú)不適，若有疼痛部位，從健側(cè)開(kāi)始檢查，最后檢查患側(cè)；若無(wú)明顯不適，臨床上一般從左下腹開(kāi)始觸診，逆時(shí)針?lè)较蛴|診到下腹部，最后臍部。（不要遺漏部位）b淺部感覺(jué)以橈動(dòng)脈檢查示教：示、中、環(huán)三指放在橈動(dòng)脈上感受動(dòng)脈搏動(dòng)。2 深部觸診法檢查時(shí)可用單手或兩手重疊由淺入深，逐漸加壓以達(dá)到深部觸診的目的。主要用于檢查和評(píng)估腹

6、部病變和臟器情況。深度常常2cm，有時(shí)可達(dá)4-5cm。根據(jù)檢查目的和手法不同可分為： 深部滑行觸診法：病人張口平靜呼吸或與病人談話轉(zhuǎn)移注意力盡量使腹肌放松，二三四指末端平放在腹壁上逐漸觸向腹腔臟器或包塊。在被觸及的包塊上作上下左右滑動(dòng)觸摸。如為腸管或條索狀包塊，應(yīng)于包塊長(zhǎng)軸相垂直方向滑行觸診。適用于腹部深部包塊和胃腸病變的檢查。 雙手觸診法：將左手掌置于被檢查臟器或包塊的背后部，右手中間三指并攏平置于腹壁被檢查部位，左手掌向右手方向托起，使被檢查的臟器或包塊位于雙手之間，并更接近體表，有利于右手觸診檢查。檢查時(shí)配合患者的腹式呼吸。以肝臟觸診示教：左手放在被檢查者右背部第12肋骨與髂嵴之間脊柱旁

7、肌肉外側(cè)，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁，拇指放在胸廓上，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時(shí)下移的肝臟就更易碰到右手指。下：觸診位置盡量靠下（髂前上棘連線水平處或髂窩）。平：右手示指橈側(cè)緣與肋緣平行（右側(cè)腹直肌外緣）。緊：觸診時(shí)右手緊貼腹壁。抬：吸氣時(shí)右手隨腹壁上抬但落后并低于鼓起的腹壁。壓：呼氣時(shí)右手提前于腹壁的下陷。移：每次移動(dòng)1cm。 深壓觸診法：1或2個(gè)手指逐漸深壓，用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)。反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上稍停片刻，約2-3秒，迅速抬起。詢問(wèn)患者是否感覺(jué)疼痛加重或察看面部有無(wú)痛苦表情。以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)示教壓痛、反跳

8、痛。 沖擊觸診法：（浮沉觸診法）手法：右手并攏示中環(huán)三指取70-90放置檢查部位，作數(shù)次急速而有力的沖擊動(dòng)作，在沖擊腹壁時(shí)指端會(huì)有腹腔臟器或包塊浮沉的感覺(jué)。（前兩次沖擊觸診是為了在臟器或包塊表面的腹水暫時(shí)移去，最后一次沖擊觸診后手指一定要深壓放在臟器表面上，以便觸診。）適用：大量腹水時(shí)肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。以右側(cè)腹部示教肝臟檢查。注意事項(xiàng)：1. 檢查前醫(yī)師要向病人講清觸診目的，消除病人緊張情緒，取得病人密切配合。2. 醫(yī)師手應(yīng)溫暖，手法應(yīng)輕柔。3. 觸診下腹部時(shí)應(yīng)囑病人排尿。3.叩診: 是指用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)

9、異常的一種方法。分為直接叩診法和間接叩診法。（1） 直接叩診法： 手法：示、中、環(huán)三指并攏，用其掌面直接拍擊被檢部位。（書(shū)上P84圖3-1-6手法）適用：胸部和腹部范圍較廣泛的病變。如胸膜粘連、大量胸水、腹水、氣胸等。（2） 間接叩診：重點(diǎn)。 “板指”：左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其 他手指稍微抬起，勿與體表接觸。 “叩指”：右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手 中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨遠(yuǎn)端。（因該處易于被檢部位緊密接觸，而且對(duì)于被檢部位的震動(dòng)較敏感。） 叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免 肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)。緊：緊貼于叩診部位（左手板指）。翹：其余四指稍翹起（左手）。直：叩

10、指垂直叩擊板指。勻：頻率均勻。短：短促。抬：叩指叩擊后立即抬起（右手）。 叩診音：取決于組織或器官的致密度、彈性、含氣量及與體表間距。根據(jù)頻率、振幅、是否樂(lè)音分為五種：清音： 正常肺部叩診音（第1-4肋間）濁音： 叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生（心、肝被肺段邊緣覆蓋的部分）或病理狀態(tài)下（肺炎）的叩診音。（第5肋間）鼓音：正常情況下見(jiàn)于胃泡區(qū)和腹部，病理狀況下見(jiàn)于肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹等。實(shí)音: 心、肝等實(shí)質(zhì)臟器所產(chǎn)生的音響，病理狀態(tài)下可見(jiàn)于大量胸腔積液或肺實(shí)變等。（第6肋間）過(guò)清音: 肺組織含氣量增多、彈性減弱時(shí)，如肺氣腫。 注意事項(xiàng)：1. 環(huán)境應(yīng)安靜。2. 根據(jù)叩診部位不同，病人應(yīng)采取

11、適當(dāng)體位。3. 叩診時(shí)應(yīng)注意對(duì)稱部位的比較和鑒別，注意叩診音響的變化和不同病灶的震動(dòng)感的差異。4. 操作規(guī)范，用力均勻。4.聽(tīng)診： 是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分活動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。（1） 直接聽(tīng)診：醫(yī)師將耳直接貼附于被檢者的體壁上進(jìn)行 聽(tīng)診。目前只用于某些特殊和緊急情況下才會(huì)采用。（2） 間接聽(tīng)診：用聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診的一種檢查方法。聽(tīng)診 器由耳件、體件和軟管三部分。體件有鐘型和膜型兩種類型，鐘型體件適用于聽(tīng)取低調(diào)聲音如二尖瓣狹窄的隆隆樣舒張期雜音，膜型體件適用于聽(tīng)取高調(diào)聲音，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音及呼吸音、腸鳴音等。5.嗅診： 是通過(guò)嗅覺(jué)來(lái)判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)

12、系的一種方法。醫(yī)師用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的名稱及用法。例子：惡臭膿液可見(jiàn)于惡性壞疽；呼吸呈刺激性蒜味見(jiàn)于有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒；爛蘋(píng)果味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。三、一般檢查1. 性別：正常人根據(jù)性征判斷，注意疾病狀態(tài)下性征改變。2. 年齡：一般通過(guò)問(wèn)診，特殊情況下可以通過(guò)皮膚的彈性與光 澤、肌肉的狀態(tài)、毛發(fā)的顏色與分布、面與頸部皮膚的皺紋、牙齒的狀態(tài)等進(jìn)行判斷。3. 體溫：口測(cè)法：腋測(cè) 法：36-37。注意應(yīng)無(wú)致熱致冷物，并將腋窩汗液擦干，10min后正確讀數(shù)。(手不要握水銀柱頭，讀數(shù)時(shí)體溫計(jì)與眼睛在同一水平面，轉(zhuǎn)動(dòng)后讀數(shù)。)4. 呼吸：12-20次/分 三種方法 異常狀

13、況。5. 脈搏：60-100次/分 橈動(dòng)脈近手腕處 異常狀況。6. 血壓：包括直接測(cè)量法與間接測(cè)量法。安靜休息5-10min，仰臥位或坐位。通常測(cè)右上肢，測(cè)2次，若兩次結(jié)果相差大于5mmHg,需測(cè)第3次，取三次的平均值。步驟：打開(kāi)血壓計(jì)，打開(kāi)水銀柱開(kāi)關(guān)；找到肱動(dòng)脈（肱三頭肌與肱二頭肌之間，肘窩上方）找到氣囊中部；將袖帶綁在上臂，下端位于肘上2-3cm處，可容1指；戴聽(tīng)診器，左手持聽(tīng)診器體件，右手充氣；讀數(shù)。當(dāng)肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)再充氣20-30mmHg，然后緩慢放氣，聽(tīng)到第一聲為收縮壓，最后一聲為舒張壓，報(bào)告測(cè)壓結(jié)果；整理袖帶，關(guān)閉水銀柱開(kāi)關(guān)（傾斜45），關(guān)閉血壓計(jì)。 7. 發(fā)育：根據(jù)年齡、智力和

14、體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高、體重及第二 性征）之間的關(guān)系來(lái)判斷。正常體型：無(wú)力型（瘦長(zhǎng)型）、正力型（勻稱型）、超力型（矮胖型）異常：巨人癥、侏儒癥、呆小癥等。8. 營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判 斷。前臂屈側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處脂肪分布的個(gè)體差異最小，為判斷脂肪充實(shí)程度最方便最適宜的部位。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：分良好、中等、不良三等級(jí)。良好、中等屬正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。異常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)不良（消瘦）、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩（肥胖）。意識(shí)狀態(tài)：正常人：意識(shí)清晰。意識(shí)障礙分度：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷及譫妄。9. 面容及表情：正常人神態(tài)安怡，表情自然。異常時(shí)出現(xiàn)特殊 病容（急性病容、慢性病容、貧血面容、肝病面容、腎

15、病面容、甲狀腺功能亢進(jìn)面容、二尖瓣面容、滿月面容等）。10. 體位：正常人自主體位。異常時(shí)有被動(dòng)體位及強(qiáng)迫體位。11. 步態(tài)：正常人步態(tài)自如。異常時(shí)有蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、 共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)、跨閾步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行。12. 皮膚：檢查顏色、濕度、彈性、皮疹、脫屑、皮下出血、 蜘蛛痣、肝掌、水腫（視診觸診）、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕、毛發(fā)。a彈性：手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，以拇指、示指將皮膚提起。b皮下出血與出血鑒別：皮下出血壓之褪去，出血?jiǎng)t不消失。c蜘蛛痣與肝掌：皮膚小動(dòng)脈末端分支擴(kuò)張所形成血管痣，多見(jiàn)于上腔靜脈分布區(qū)域（面、頸、手背、上臂、前胸、肩部）。手法：棉簽壓迫蜘蛛痣的中心后消失，去除壓力

16、后又復(fù)出現(xiàn)。機(jī)制：肝臟對(duì)雌激素的滅活作用減弱有關(guān)。 d水腫：踝部、脛骨前內(nèi)側(cè)（輕、中、重度）13. 淋巴結(jié):檢查淋巴結(jié)的方法是視診和觸診。視診時(shí)不僅要 注意局部征象（包括皮膚是否隆起，顏色有無(wú)變化，有無(wú)皮疹、瘢痕、瘺管等）也要注意全身狀態(tài)。 手法：示、中、環(huán)三指指腹平放在被檢部位皮膚上進(jìn)行淺部滑行觸診法。部位：耳前：耳屏前方。耳后：乳突表面，胸鎖乳突肌止點(diǎn)。枕部：斜方肌起點(diǎn)、胸鎖乳突肌止點(diǎn)之間。頜下：頜下腺，下頜角與頦部之間。頦下：頦下三角，下頜舌骨肌表面，兩側(cè)下頜骨前端中點(diǎn)后方。頸前：胸鎖乳突肌表面及下頜角處。頸后：斜方肌前緣。鎖骨上：鎖骨與胸鎖乳突肌所形成的夾角處。腋窩：尖群：腋窩頂部（手

17、掌放到前側(cè)胸壁手指順勢(shì)頂?shù)揭父C頂端）。中央群：腋窩內(nèi)側(cè)壁近肋骨及前鋸肌處。胸肌群：胸大肌下緣深部。肩胛下群：腋窩后皺襞深部。外側(cè)群：腋窩外側(cè)壁?；嚿希荷媳蹆?nèi)側(cè)，內(nèi)上髁上方3-4cm處，肱二頭肌與肱三頭肌之間的間溝內(nèi)。 腹股溝：上群：腹股溝韌帶下方與韌帶平行排列又稱腹股溝韌帶橫組或水平組。 下群：大隱靜脈上端沿靜脈走向排列又稱腹股溝韌帶縱組或垂直組。 腘窩：小隱靜脈、腘靜脈的匯合處。順序： a頭頸部淋巴結(jié)檢查順序：耳前、耳后、枕部、頜下、刻下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)。 b上肢淋巴結(jié)的檢查順序是：腋窩淋巴結(jié)（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外側(cè)群）、滑車上淋巴結(jié)。c下肢淋巴結(jié)的檢查順序：腹股溝部（先上群，后下群）、腘窩部。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連，局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、瘺管等。同時(shí)注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。作業(yè): 參照課本p566 書(shū)寫(xiě)住院病歷 “ 體格檢查” 至“淋巴結(jié)”檢查結(jié)果。強(qiáng)調(diào)一般要求在臨床運(yùn)用的重要性注意事項(xiàng)：4.與患者的溝通和人文關(guān)懷強(qiáng)