慢性支氣管炎護(hù)理查房

1、慢性支氣管炎護(hù)理查房查房者： “張阿姨您好，昨天晚上睡得怎么樣?感覺好嗎 ?”。“睡得還行”。我們現(xiàn)對你所患疾病的護(hù)理查房，希望得到您的配合，時間不會太長，大約在 30 分鐘，查房期間， 如果您有何不適，請您及時告知我們。介紹病情：患者 張雙娥 女， 74 歲， 患者主因“反復(fù)咳嗽、咳痰 10 年，加重半月”，于 2013 年 9 月 17 日以“慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作”之診斷收住入院?；颊?l0 年前受涼后出現(xiàn) 陣發(fā)性咳嗽， 咳少量痰為白色泡沫痰， 不易咳出。 此后每遇冬春季節(jié)及受涼后上述癥狀反復(fù) 發(fā)作，每年約持續(xù) 3月以上， 多次住院經(jīng)抗感染、 止咳后癥狀緩解。 半月前患者受涼后咳嗽、

2、 咳痰較前增多，咳白色泡沫痰，量較多，不易咳出。無咯血及痰中帶血，伴活動過后胸悶、 氣短，伴咽痛。行胸部 cT 檢查提示： 1 兩肺支氣管肺炎； 2右上葉后段硬結(jié)灶； 3 左上葉下 舌段纖維條索改變，并與胸膜粘連。查體：T： 36. 4C, P： 92 次/ min , R： 28 次/ rain、Bp: 130/ 90mmH9，精神差，口唇輕 微發(fā)紺， 咽部充血， 雙側(cè)扁桃體無腫大， 全身粘膜無出血點(diǎn)及黃染，頸靜脈無怒張 桶狀胸，雙肺呼吸動度一致。雙肺聽診呼吸音粗，雙肺可聞及干濕性啰音，心律78次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)為聞及病理性雜音，血?dú)夥治鍪荆?PC02： 42mmH9， P02：

3、57mmH9， PH:7.39， H C03_： 24.9mmol/L， S02： 88.9。治療：0.9%氯化鈉100ml+哌拉西林他巴唑坦 4.5g靜脈輸液2/日。氨溴索60mg 2/日靜脈 注射祛痰、止咳，甲強(qiáng)龍 40mg靜脈滴注1日/次，多索茶堿0.2克靜脈滴注2次/日。 持 續(xù)吸氧、霧化吸入異丙托溴銨氣霧劑等對癥支持治療。慢性支氣管炎 慢性支氣管為是因反復(fù)感染， 長期的物理、化學(xué)性刺激，引起的氣管、 支氣 管粘膜及其周圍組織的慢性炎癥， 是嚴(yán)重危害人民健康的常見病， 多發(fā)病， 患病率為 35%， 老年人約 15%左右，北方高于南方，農(nóng)村高于城市，吸煙者高于不吸煙者。病因一、外因感染：

4、病毒（感冒病毒、鼻病毒、腺病毒）。在病毒感染的基礎(chǔ)上，可繼發(fā)細(xì)菌感染，感染細(xì)菌有：流感嗜血桿菌，肺炎球菌，甲型溶血型鏈球菌，奈瑟球菌，以上是慢支發(fā)作和加 劇的主要原因。理化因素：1. 吸煙：吸煙在患病率比不吸煙者高28倍，且與吸煙的量、時間成正比，其原因是： 焦油和煙堿能抑制呼吸道纖毛活動。削弱巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌作用。2大氣污染：某些化學(xué)氣體，如二氧化硫和煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。 氣候變化：冷空氣刺激支氣管粘膜，引起粘液腺分泌增加，支氣管平滑肌痙攣，分泌物排出困難， 癥狀加重，所以北方患病率高于南方。過敏因素：如對塵、螨、細(xì)菌、真菌過敏。二、內(nèi)因（一）免疫功能降低：支氣管粘膜

5、分泌的IgA 、 IgG 減少，易導(dǎo)致感染。（二）植物神經(jīng)功能失調(diào)： 當(dāng)呼吸道的副交感神經(jīng)反應(yīng)增高時， 對正常人不起作用的輕微刺 激，可引起支氣管收縮、痙攣、分泌增多，而產(chǎn)生癥狀。（三）老年人呼吸道防御功能低下，使慢支發(fā)病增加。病理1、氣管、支氣管的腺體和杯狀細(xì)胞增生、肥大、分泌功能亢進(jìn)（痰多）。2、呼吸道粘膜上皮細(xì)胞壞死、脫落、纖毛破壞（故抵抗力更弱）。3、支氣管管壁充血、水腫、纖維組織增生，支氣管平滑彈力纖維遭破壞，細(xì)支氣管軟骨萎 縮、變性、阻塞。故晚期可引起肺氣腫和肺心病。臨床表現(xiàn) 一、癥狀：1起病特點(diǎn)：多在中年以上，緩慢起病，部分病人有急性上感史，在氣候變化、受涼后發(fā)病， 夏季轉(zhuǎn)暖時可

6、自然緩解。2主要癥狀：三大癥狀：咳、痰、喘、炎。咳 咳嗽，以晨起為著。痰 一般呈白色泡沫狀， 若伴發(fā)感染則痰量增多， 粘稠度增加， 可呈膿性或偶爾痰中帶血。 痰以清晨較多，其原因：夜間積聚+付交感神經(jīng)興奮。痰量分級小量2050ml /24h中等量 50100ml/24h大量 100ml/24h喘 原因： 反復(fù)發(fā)作后， 由于支氣管狹窄痙攣， 可發(fā)生喘息， 加之感染， 可呈哮喘樣發(fā)作。 炎 反復(fù)感染發(fā)炎，遷延不愈。二、體征早期可無體征。 以后在肺底可聽到干濕性羅音。 喘息型病人可聽到哮鳴音。 晚期病人可有肺 氣腫體征三、臨床分型、分期分型：單純型：表現(xiàn)為咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作，但不伴有哮喘。 喘息型：

7、除反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多為慢支的晚期分期急性發(fā)作期： 在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、 喘任何一項(xiàng)明顯加劇。慢性遷延期：有不同程度的咳、痰、喘遷延到一個月以上者。3臨床緩解期：癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持在兩個月以上者。輔助檢查 一、X 線檢查：早期往往無異常，病程長者有肺紋理增多，增粗，以兩肺中下野為著。管壁 增厚呈軌道狀。二、實(shí)驗(yàn)室檢查：痰液檢查：涂片可見大量中性粒細(xì)胞，培養(yǎng)可檢出致病菌。血液檢查：急性期白細(xì)胞增多診斷要點(diǎn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡有慢性咳嗽、咳痰，每年發(fā)病持續(xù)在3個月以上，并連續(xù)兩年以上者，排除其它心肺疾病，即可確診。如每

8、年發(fā)病不足 3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（ X 線、呼吸功 能）亦可診斷。治療要點(diǎn) 1急性發(fā)作期以控制感染為主，予祛痰；鎮(zhèn)咳和解痙、平喘藥物。（1）控制感染 根據(jù)病原菌藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素，如紅霉素、羅紅霉素對革蘭陽性球菌 和支原體有效； 羥氨芐青霉素、 頭孢呋辛、頭孢克洛等對革蘭陰性和陽性菌均有效；氧氟沙 星對革蘭陰性菌作用更強(qiáng)，適用于對青霉素和頭孢菌素類過敏者。(2) 祛痰、止咳(3) 解痙、平喘常用氨茶堿、特布他林 (喘康速 )等口服，或沙丁胺醇 (舒喘靈 )、異丙托溴胺等吸入劑或霧化吸人，或生理鹽水氣霧濕化吸人，可稀釋痰液，協(xié)助排痰。2緩解期 加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生，避免

9、誘發(fā)因素根據(jù)病人病情及治療方案，現(xiàn)提出以下護(hù)理問題 1清理呼吸道無效與呼吸道分泌物增多、粘稠有關(guān)。2處理治療計(jì)劃不當(dāng)無效與知識缺乏有關(guān)。護(hù)理措施： 1清理呼吸道無效與呼吸道分泌物增多、粘稠有關(guān)。(1) 病情觀察 密切觀察咳、痰、喘癥狀及誘發(fā)因素，尤其是痰液的性質(zhì)和量。評估臨床分 型、分期，如單純型或喘息型、急性發(fā)作期或慢性遷延期。(2) 用藥護(hù)理 用藥后觀察藥物療效。 止咳藥：可待因有麻醉性中樞鎮(zhèn)咳作用，適于劇烈干咳者，可能會成癮。噴托維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，無成癮性。 祛痰藥： 溴己新可使痰液中粘多糖纖維斷裂， 痰液粘度降低。 對痰液較多或年老體弱、 無力咳痰者以祛痰為主。盡量避免使用可待

10、因等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，因其可抑制中樞和加重呼吸 道阻塞和炎癥。(3) 保持呼吸道通暢指導(dǎo)痰多粘稠、難咳的病人多飲水，遵醫(yī)囑每天用生理鹽水、硫酸慶大霉素、a-糜蛋白酶等藥物霧化吸人，指導(dǎo)病人采取有效咳嗽方式，協(xié)助病人翻身、胸部叩擊和體位引流，2處理治療計(jì)劃不當(dāng)無效與知識缺乏有關(guān)。(1) 認(rèn)識影響治療的因素確認(rèn)阻礙治療的因素，如不良的生活方式、家庭環(huán)境、工作 環(huán)境，不相信疾病的嚴(yán)重性、 不相信會影響生活能力和喪失勞動力， 拮據(jù)的經(jīng)濟(jì)狀況等。(2) 解釋疾病的相關(guān)知識女口：誘發(fā)因素；疾病發(fā)生、發(fā)展過程和并發(fā)癥；治療經(jīng)過及注意事項(xiàng)等。提高病人對預(yù)防、治療疾病的認(rèn)識程度。(3) 增強(qiáng)信心和自我護(hù)理能力與病人探討

11、積極應(yīng)對、配合治療的方法，提高病人戰(zhàn)勝疾病的信心。(4) 戒煙 停止吸煙可改變自然病程，減慢病情的惡化速度。戒煙是必要的，然而也 是困難的，因?yàn)橐驍嗌沓砂a環(huán)，需要病人的決心和配合。具體措施： 指導(dǎo)病人避免接觸吸煙人群或環(huán)境，和戒煙成功者交流經(jīng)驗(yàn)，清除工作場所、家 中的儲備煙。 告知病人戒煙第 1 周最困難，通常尼古丁完全撤離需 2-4周。 提供以水果、蔬菜為主的低熱量飲食，戒煙第1周多飲湯水以排除體內(nèi)積蓄的尼古丁。 合理安排生活、娛樂或外出旅游1周，以分散注意力。 有條件者可貼戒煙膏藥，以減少戒煙痛苦，或把急性發(fā)病住院作為戒煙時機(jī)。 戒煙時可出現(xiàn)坐立不安、煩躁、頭痛、腹瀉和失眠等，還可有體重增加。 可有計(jì)劃地逐漸戒煙以減輕戒斷癥狀。(5) 鼓勵病人和家屬參與治療計(jì)劃提供相應(yīng)的學(xué)習(xí)資料；鼓勵家庭成員改善環(huán)境、改變飲食習(xí)慣、減少煙霧、花粉等過敏原的接觸。 其他護(hù)理診斷 1體溫過高 與慢支并發(fā)感染有關(guān)。2活動無耐力 與日常活動時供氧不足、疲乏有關(guān)。 健康指導(dǎo) 1指導(dǎo)病人和家屬了解疾病的相關(guān)知識，積極配合康復(fù)治療。2加強(qiáng)管理 環(huán)境因素：消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體的吸人；生活在空氣清新、適宜溫濕 度、