慢性腎功能衰竭的護(hù)理查房之歐陽歌谷創(chuàng)編

1、慢性腎功能衰竭的護(hù)理杳房歐陽歌谷()腎功能衰竭(以下簡稱慢性腎衰)，是指各種終末期腎臟 疾病，病情逐漸發(fā)展，腎單位大量毀損，引起體內(nèi)氮質(zhì)和 其他代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及某些內(nèi) 分泌活性物質(zhì)生成和滅活障礙等出現(xiàn)的一系列臨床綜合癥 狀。在治療上，早期多采用保守療法，以延緩病情進(jìn)展， 尤其適宜于病程遷延、易反復(fù)、合并癥多的患者;晚期則以 透析和腎移植為主。慢性腎衰患者對自身疾病無心理準(zhǔn) 備，心理壓力大并伴有恐懼心理。故對此類患者的護(hù)理顯 得尤為重要，現(xiàn)以一例病例報(bào)告將護(hù)理體會簡述如下。患者，楊維海，男性，48歲，已婚，侗族，農(nóng)民，主因“間斷關(guān) 節(jié)疼痛10年，發(fā)現(xiàn)腎功能異常2年半”，于

2、2015年04月20日 21時(shí)20分入院。病例特點(diǎn)：1中年男性。2.病史要點(diǎn)：慢性起病，病史10 年，主要表現(xiàn)有間斷關(guān)節(jié)疼痛，腎功能異常。10年前出現(xiàn)左踝 關(guān)節(jié)疼痛，就診于思南縣人民醫(yī)院查尿常規(guī)：Pro-. BLD-,腎功 能：CR60umol/L, UA650umol/L,腎臟彩超示：雙腎多發(fā)結(jié)石， 余檢查結(jié)果不詳，診斷為“痛風(fēng)、雙腎結(jié)石”。治療后疼痛緩 解。后痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，部位不固定，5年前左側(cè)腕關(guān)節(jié)、雙側(cè) 足部跖趾關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石，逐漸增大，未處理。2年半前因再 次痛風(fēng)發(fā)作就診于三穗縣醫(yī)院查尿常規(guī)：Pw2+、BLD1+，腎功 能：CR244.3umol/L, UA680umol/L,抗核抗

3、體系列陰性，腎臟彩 超示：雙腎多發(fā)結(jié)石。診斷為“痛風(fēng)、痛風(fēng)腎損害”，治療后無 好轉(zhuǎn)。10個月前因痛風(fēng)再次發(fā)作就診于東濰城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人 民醫(yī)院查血常規(guī)：RBC3.22X1012/L、HGB90g/L,尿常規(guī)： Pro2+、BLD2+, 24小時(shí)尿蛋白定量1.173g，腎功能： CR525.1umol/L, UA591.9umol/L，腎臟彩超示：雙腎略縮小。診 斷為“痛風(fēng)、痛風(fēng)性腎病、慢性腎衰竭（衰竭期）、腎性貧血”， 治療后無好轉(zhuǎn)。為求治療入我院。無過敏史、皮膚紫瘢、腹 痛、黑便，無面部蝶形紅斑、光過敏、脫發(fā)、腔潰瘍。入院查 體：BP140/100mmHg,貧血貌，雙眼瞼無水腫，心肺腹未見異

4、常，雙下肢無水腫。初步診斷：原發(fā)性高尿酸血癥、尿酸性腎病、慢性腎衰0曷（衰 竭期）、腎性貧血。診斷依據(jù)：1間斷關(guān)節(jié)疼痛10年，發(fā)現(xiàn)腎功能異常2年半。2既往查血常規(guī)：RBC3.22X1012/L、HGB90g/L,尿常規(guī)： Pro2+. BLD2+, 24小時(shí)尿蛋白定量1.173g,腎功能： CR525.1umoI/L, UA680umol/L,腎臟彩超示：雙腎略縮小。鑒別診斷：1與狼瘡腎炎相鑒別：兩者均可有蛋白尿、血肌 肝升高，狼瘡腎炎好發(fā)于青年女性，可有面部蝶形紅斑、光過 敏、脫發(fā)、腔潰瘍，抗核抗體系列陽性，本患者為中年女性， 無面部蝶形紅斑、光過敏、脫發(fā)、腔潰瘍，抗核抗體系列陰 性，故可鑒

5、別。2.與過敏性紫瘢腎炎相鑒別，兩者均可有蛋白 尿.血肌酹升高，過敏性紫瘢腎炎可有過敏史、皮膚紫瘢、腹 痛、黑便，本患者無過敏史、皮膚紫瘢.腹痛、黑便，故可鑒 別。診療計(jì)劃：1 腎內(nèi)科護(hù)理常規(guī)II級護(hù)理。2.低鹽低脂低磷低鉀 低瞟吟優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。3.查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功六項(xiàng)、肝功 能、血脂八項(xiàng)、血糖、免疫七項(xiàng)、淋巴細(xì)胞亞群、血型+Rh(D)、 乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體，凝血五項(xiàng)、尿常 規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、腎十項(xiàng)、便常規(guī)+潛血、心電圖、左側(cè) 競關(guān)節(jié)正側(cè)位、雙側(cè)足部正側(cè)位、腹部彩超以了解病情。待結(jié)果 回報(bào)后再完善治療方案。1 般護(hù)理11人1間，避免交叉感 染，周邊噪音應(yīng)低于

6、35一40分貝，溫度保持在18 22C,相對濕度為50%一60%,濕度過高，蒸發(fā)作用弱， 抑制出汗，病人會感到潮濕、氣悶，尿排出量增加，加重 腎臟負(fù)擔(dān)，濕度過低可造成空氣干燥、出汗、干舌燥、 咽痛、煩渴等不適感覺。病人應(yīng)臥床休息，減少活動量， 以降低代謝率，從而改善氮質(zhì)潴留，利于病情恢復(fù)，同時(shí) 應(yīng)合理安排各項(xiàng)護(hù)理操作，減少干擾。L2嚴(yán)防上呼吸道感染由于慢性腎衰病程長，大多數(shù)患者 在未進(jìn)入腎衰期，已經(jīng)使用過大量的糖皮質(zhì)激素或免疫抑 制劑，使患者機(jī)體抵抗力下降;再加上蛋白質(zhì)流失過多，出 現(xiàn)營養(yǎng)不良、水腫等，患者極易出現(xiàn)上呼吸道感染，而感 染常使本病加重或復(fù)發(fā)。護(hù)理上應(yīng)保持病室內(nèi)空氣新鮮流 通，禁止

7、患者去公共場所，避免交叉感染。要求病人預(yù)防 感冒，適時(shí)增減衣物、被褥，避免受涼，在感冒流行季節(jié) 可采取以下措施預(yù)防:局室每日定時(shí)用艾條煙熏或食醋熏蒸; 每日用生理鹽水嗽口;用0.02%咲喃西林液漱或噴露。1.3 腔護(hù)理由于大量肌肝、尿素氮聚積于消化道內(nèi)，部 分由唾液腺排出后，經(jīng)腔內(nèi)細(xì)菌分解產(chǎn)生的氨刺激腔 黏膜，引起潰瘍性腔炎。護(hù)理上指導(dǎo)患者掌握正確的漱 方法，飯前飯后漱口，選用軟毛牙刷及掌握正確的刷牙 方法。常用的漱液有：(1)生理鹽水；(2) 10%銀花水；(3) 10%板藍(lán)根水；(4) 2%黃苓水。腔有潰瘍者應(yīng)及時(shí) 處理，可用1%3%過氧化氫漱液漱口，并用清水反復(fù) 漱口;有腔炎合并疼痛者可

8、用具有止痛作用的漱溶液漱 口;昏迷者可每日給予3一4次吸入濕潤空氣，發(fā)生抽搐時(shí) 可使用牙墊。1.4皮膚護(hù)理慢性腎衰患者由于體內(nèi)尿素氮及毒素經(jīng)汗腺 由皮膚毛孔排出時(shí)，體表皮膚會出現(xiàn)大量脫屑，瘙癢，患 者常會用力抓撓致皮膚破潰。由于大多數(shù)患者手足部皮膚 有水腫，極易出現(xiàn)皮膚感染。故慢性腎衰患者應(yīng)每日用溫 清水洗澡或擦浴，保持皮膚清爽，同時(shí)做到勤剪指甲，防 止抓傷皮膚。尤應(yīng)注意患者皮膚有無發(fā)生壓瘡。壓瘡是身 體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致 使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，它不僅給病人帶來痛苦，甚者可引起敗血癥而危及生命，故應(yīng)做好壓瘡的預(yù)防工作：（1）減輕對組織的壓力，做

9、到勤翻身,使骨隆突部位壓力減輕，亦可用充氣墊圈置于骨隆突部位，減少骨隆突處皮膚與床鋪間的摩擦。（2）保持床鋪整潔、干燥，減少渣屑、潮濕、尿漬對皮膚的刺激。（3）按摩皮膚受壓處，定時(shí)按摩受壓皮膚，按摩時(shí)蘸取少許酒 精，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。（4）增加營養(yǎng):根據(jù)病情適當(dāng) 調(diào)節(jié)欽食，以增加機(jī)體抵抗力。（5）鼓勵病人在不影響疾 病治療情況下積極自主活動。2主要癥狀護(hù)理2水腫水腫是慢性腎衰的主要臨床表現(xiàn)，水腫皮膚易發(fā) 生破損，尤其會陰部易破潰而引發(fā)濕瘡，故對有水腫的病 人要做到勤清洗，勤觀察皮膚情況。出現(xiàn)水腫及時(shí)處理， 同時(shí)保持床鋪衣被平整、柔軟、清潔、干爽，皮膚瘙癢者 可給予中藥消風(fēng)散湯劑外洗，定時(shí)翻身

10、，受壓部位揉法按 摩，避免在水腫部位針刺、指壓，以免損傷皮膚而引發(fā)感 染。啟外，每日控制進(jìn)水量，具體為今日進(jìn)水量二前1天尿 量+500ml,準(zhǔn)確記錄全天進(jìn)出水量，有腹水者每日測記腹 圍。2.2嘔吐出現(xiàn)嘔吐時(shí)對癥處理，如指壓內(nèi)關(guān)。因嘔吐服藥 困難者可試用生姜汁、姜汁湯、竹瀝姜汁、伏龍肝煎水呷 服或生姜片擦舌面。2.3酸中毒、水電解質(zhì)紊亂嚴(yán)密觀察病情變化，尤其是呼 吸變化，嚴(yán)重酸中毒時(shí)呼吸深、大.慢，應(yīng)立即給予氧氣 吸入。2.4昏迷注意安全，必要時(shí)加床擋，以防跌落床下，同時(shí) 剪短指甲，以防自傷。3飲食護(hù)理慢性腎衰患者病程長，機(jī)體消耗過大，大量蛋白質(zhì)隨尿液 流失，毒素在體內(nèi)蓄積，刺激消化道產(chǎn)生食欲不

11、振、惡心 嘔吐、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、內(nèi)分泌紊亂，整個機(jī)體 處于營養(yǎng)失調(diào)狀態(tài)。而慢性腎衰病人的營養(yǎng)狀況如何，是 影響病人生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率和長期存活率的重要因 素之一。因此，加強(qiáng)患者的飲食護(hù)理尤為重要。3優(yōu)質(zhì)低蛋白欽食這是飲食調(diào)護(hù)的關(guān)鍵，因?yàn)槁阅I衰 患者血中非蛋白氮的濃度已經(jīng)很高.如果攝入蛋白質(zhì)數(shù)量 多，質(zhì)量次，勢必增加血氮與尿素氮的濃度，加重病情， 而長期的蛋白攝入不足，又可以產(chǎn)生負(fù)氮平衡。因此慢性 腎衰患者必須注意蛋白的攝入，其中60%以上蛋白質(zhì)必須 富含必需氨基酸，如雞蛋、牛奶、瘦肉。少進(jìn)植物蛋白 質(zhì)，如花生、豆類及其制品。對嚴(yán)重的后期慢性腎衰患者，進(jìn)食蛋白質(zhì)的量要遵醫(yī)3.2高熱

12、量、高碳水化臺物飲食這二者是供給熱量的主要 物質(zhì)，故盡量選擇含蛋白質(zhì)低的淀粉類食品，如麥淀粉、 玉米淀粉、馬鈴薯、山藥、芋頭、南瓜、藕等，其中麥淀 粉含蛋白質(zhì)最低，是最佳主食。3.3易消化、無刺激、富含多種維生素的欽食主要是維生 素C族和維生素B族，讓病人適量食入新鮮蔬菜、水果， 如西紅柿、胡蘿卜、蘋果、葡萄、西瓜等。3.4少尿和高鉀時(shí)必須限制含鉀多的食物如豆類、肉類、 香蕉、葵花籽。當(dāng)出現(xiàn)水腫尿少、高血壓等癥狀時(shí)，應(yīng)限 制水、鹽的攝入量。3.5低磷飲食控制磷攝入量應(yīng)注意兩點(diǎn)，一是實(shí)行低蛋白 飲食。因?yàn)槭澄锪缀颗c蛋白質(zhì)成正比。二是避免食用含 磷高的動物內(nèi)臟、腦。所以慢性腎衰患者應(yīng)進(jìn)食高鈣低磷 或不含磷的食物，如牛奶、胡蘿卜、白蘿卜.黃瓜或水煮 瘦肉、雞蛋等，棄湯吃肉。4心理護(hù)理慢性腎衰患者過著一種不正常的生活，所遇到的最重要的 心理冋題是抑郁癥、不合作行為以及在職業(yè)與康復(fù)方庖的 困難。為預(yù)防可能發(fā)生的心理學(xué)問題，可采取許多措施:首 先，選用最適合該患者個性與生活狀況的腎透析方式，對 獨(dú)立性很強(qiáng)的患者，可安排他們用自我服務(wù)性透析，或考 慮早期做腎移植，對容易發(fā)生心理學(xué)冋題的患者，應(yīng)及早 確診并對其進(jìn)行仔細(xì)的監(jiān)護(hù)，根據(jù)患者不同的心情，做不 同的護(hù)理?？蓚€別心理護(hù)理治療、小組治療.運(yùn)動或用抗 焦慮藥物、抗抑郁藥物治療，解除病人的不良情緒。應(yīng)根 據(jù)患者不同的心理狀態(tài)，向