外科學(xué)課件：結(jié)腸癌

1、結(jié)腸癌結(jié)腸癌 病病 因因 遺傳因素遺傳因素 家族性腺瘤性息肉?。易逍韵倭鲂韵⑷獠。‵PA） 遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌 癌前病變癌前病變 腺瘤（絨毛狀腺瘤）腺瘤（絨毛狀腺瘤） 正常粘膜正常粘膜腺瘤腺瘤癌變癌變 長(zhǎng)期高脂高蛋白飲食，缺乏新鮮長(zhǎng)期高脂高蛋白飲食，缺乏新鮮 蔬菜和纖維食品；缺乏適度的體蔬菜和纖維食品；缺乏適度的體 力活動(dòng)力活動(dòng) 1 2 3 結(jié)腸的慢性炎癥：結(jié)腸的慢性炎癥： 潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病 1 4 癌的發(fā)生發(fā)展癌的發(fā)生發(fā)展 癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多步驟、多階段及多癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多步驟、多階段及多 基因參與的細(xì)胞遺傳性疾病基因參與的細(xì)胞遺

2、傳性疾病 包括癌基因激活（包括癌基因激活（K-ras、EGFR）、抑）、抑 癌基因失活（癌基因失活（APC、P53）、錯(cuò)配修復(fù)基）、錯(cuò)配修復(fù)基 因突變（因突變（HMSHI）及基因過(guò)度表達(dá)（）及基因過(guò)度表達(dá)（ COX-2、CD44v） 病理與分型病理與分型 ( (一一) )大體分型大體分型 隆起型：隆起型：好發(fā)于右側(cè)，向腔內(nèi)生長(zhǎng)好發(fā)于右側(cè)，向腔內(nèi)生長(zhǎng) 潰瘍型：潰瘍型：向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍 浸潤(rùn)浸潤(rùn) 浸潤(rùn)型：浸潤(rùn)型：好發(fā)于左側(cè)，沿腸壁浸潤(rùn)，好發(fā)于左側(cè)，沿腸壁浸潤(rùn)， 容易引起腸腔狹窄、腸梗阻容易引起腸腔狹窄、腸梗阻 最常見(jiàn)，早期形成潰最常見(jiàn)，早期形成潰 瘍，向腸壁深層浸瘍，向

3、腸壁深層浸 潤(rùn)生長(zhǎng)，惡性程度潤(rùn)生長(zhǎng)，惡性程度 高，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后高，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后 差；差； 多見(jiàn)于左半結(jié)腸，多見(jiàn)于左半結(jié)腸， 沿腸壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，沿腸壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)， 至腸腔狹窄引起至腸腔狹窄引起 梗阻，惡性程度梗阻，惡性程度 高，轉(zhuǎn)移早、預(yù)高，轉(zhuǎn)移早、預(yù) 后差。后差。 潰瘍型潰瘍型 腫塊型腫塊型 浸潤(rùn)型浸潤(rùn)型 好發(fā)于右半結(jié)腸，呈好發(fā)于右半結(jié)腸，呈 菜花狀向腸腔內(nèi)突出菜花狀向腸腔內(nèi)突出 ，易潰破，較少向周，易潰破，較少向周 圍浸潤(rùn)，惡性程度低圍浸潤(rùn)，惡性程度低 ，預(yù)后較好，預(yù)后較好 病理病理 腺鱗癌：腺鱗癌：腫瘤由腺腫瘤由腺 癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)胞癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)胞 構(gòu)成，主要見(jiàn)于直構(gòu)成，主要見(jiàn)于直 腸下段和肛

4、管。腸下段和肛管。 管狀腺癌，最常見(jiàn)管狀腺癌，最常見(jiàn) 臨床病理分期Dukes改良分期 A期：癌腫局限于腸壁，分三期期：癌腫局限于腸壁，分三期 A1A1：黏膜或黏膜下層：黏膜或黏膜下層 A2A2：腸壁淺肌層：腸壁淺肌層 A3A3：腸壁深肌層：腸壁深肌層 B期：癌腫期：癌腫穿透腸壁穿透腸壁或侵及腸壁外組織、器官，或侵及腸壁外組織、器官， 尚能整塊切除，尚能整塊切除，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C期：癌腫侵及腸壁任何一層，期：癌腫侵及腸壁任何一層，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1:C1:結(jié)腸壁及結(jié)腸旁；結(jié)腸壁及結(jié)腸旁；C2:C2:系膜及系膜根部系膜及系膜根部 D期：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移或廣泛浸潤(rùn)，侵期：

5、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移或廣泛浸潤(rùn)，侵 及鄰近臟器及鄰近臟器 臨床病理分期TNM分期分期 T- -原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤 N- -區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié) M- -遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 T:原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤 vT T分類浸潤(rùn)深度分類浸潤(rùn)深度 TX TX 癌浸潤(rùn)深度不明者癌浸潤(rùn)深度不明者 T0 T0 無(wú)癌無(wú)癌 Tis Tis 原位癌原位癌 T1 T1 癌局限于黏膜（癌局限于黏膜（M M）或黏膜下層（）或黏膜下層（SMSM） T2 T2 固有肌層（固有肌層（MPMP） T3 T3 漿膜下組織（漿膜下組織（SSSS）或無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁）或無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁 組織組織 T4 T4 穿透臟層腹膜，或波及其他臟器或組

6、織穿透臟層腹膜，或波及其他臟器或組織 N:區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié) vNX NX 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無(wú)不明確者區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無(wú)不明確者 N0 N0 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移 N1 N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1313枚枚 N2 N2 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 4 4枚枚 M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 vMX:MX:轉(zhuǎn)移不明確者轉(zhuǎn)移不明確者 M0 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式 直接浸潤(rùn)：膀胱、子宮、肝、腎、輸尿管等直接浸潤(rùn)：膀胱、子宮、肝、腎、輸尿管等 淋巴轉(zhuǎn)移：結(jié)腸壁、結(jié)腸旁、淋巴轉(zhuǎn)移：結(jié)腸壁、結(jié)腸旁、 腸系膜血管周圍、腸

7、系膜血管根部腸系膜血管周圍、腸系膜血管根部 血行轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移：肝肝和肺、骨為常見(jiàn)部位。和肺、骨為常見(jiàn)部位。 種植播散：大網(wǎng)膜、腹膜結(jié)節(jié)。種植播散：大網(wǎng)膜、腹膜結(jié)節(jié)。Krukenberg瘤瘤 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （一）結(jié)腸癌（一）結(jié)腸癌 （1 1）排便習(xí)慣與糞便性狀的改變排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：最早出現(xiàn)最早出現(xiàn) 表現(xiàn)為表現(xiàn)為大便次數(shù)增多大便次數(shù)增多，糞便不成形或稀便；，糞便不成形或稀便； 病情發(fā)展出現(xiàn)部分腸梗阻時(shí)病情發(fā)展出現(xiàn)部分腸梗阻時(shí)腹瀉與便秘交替腹瀉與便秘交替 癌腫表面潰瘍出血及感染癌腫表面潰瘍出血及感染便中帶血、膿或黏液便中帶血、膿或黏液 便便 （2 2）腹痛腹痛：早期癥狀：早期癥狀 持

8、續(xù)性隱痛、腹部不適或腹脹感持續(xù)性隱痛、腹部不適或腹脹感 腸梗阻時(shí)加劇或?yàn)殛嚢l(fā)性腹痛腸梗阻時(shí)加劇或?yàn)殛嚢l(fā)性腹痛 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （3 3）腹部腫塊腹部腫塊：瘤體本身瘤體本身或積糞，癌腫穿透或積糞，癌腫穿透 并感染并感染腫塊固定，壓痛腫塊固定，壓痛 （4 4）腸梗阻癥狀腸梗阻癥狀：中晚期，慢性低位不完全：中晚期，慢性低位不完全 腸梗阻；左側(cè)結(jié)腸癌腸梗阻；左側(cè)結(jié)腸癌急性完全性結(jié)腸梗阻急性完全性結(jié)腸梗阻 （5 5）全身癥狀全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱：貧血、消瘦、乏力、低熱 腫瘤破潰感染、失血腫瘤破潰感染、失血；晚期肝大、黃疸、；晚期肝大、黃疸、 水腫、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)水腫、腹水、

9、鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì) 因癌腫部位及病理類型不同，臨床表現(xiàn)不同因癌腫部位及病理類型不同，臨床表現(xiàn)不同 右半結(jié)腸癌右半結(jié)腸癌 右半結(jié)腸癌：右半結(jié)腸癌：全身癥狀為主全身癥狀為主 一般右半結(jié)腸腸腔較寬大，糞便較稀，結(jié)腸血運(yùn)一般右半結(jié)腸腸腔較寬大，糞便較稀，結(jié)腸血運(yùn) 及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)，癌腫多為腫塊型，易及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)，癌腫多為腫塊型，易 潰爛壞死致出血感染，故臨床以潰爛壞死致出血感染，故臨床以全身癥狀、貧全身癥狀、貧 血、腹部包塊血、腹部包塊為主要癥狀，腸梗阻癥狀不明顯。為主要癥狀，腸梗阻癥狀不明顯。 左半結(jié)腸癌左半結(jié)腸癌 左半結(jié)腸癌：左半結(jié)腸癌：腸梗阻、便秘、腹瀉、便血腸梗阻、便秘、

10、腹瀉、便血等等 癥狀為主。癥狀為主。 左半結(jié)腸腸腔相對(duì)狹窄，糞便成形，癌腫多為浸左半結(jié)腸腸腔相對(duì)狹窄，糞便成形，癌腫多為浸 潤(rùn)型，腸腔常環(huán)狀狹窄，較早出現(xiàn)潤(rùn)型，腸腔常環(huán)狀狹窄，較早出現(xiàn)腸梗阻腸梗阻癥狀，癥狀， 臨床表現(xiàn)以不完全性或完全性低位腸梗阻為主，臨床表現(xiàn)以不完全性或完全性低位腸梗阻為主， 伴有伴有腹瀉，便秘，黏液血便腹瀉，便秘，黏液血便等癥狀。等癥狀。 診斷診斷 高危人群：凡高危人群：凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列 為高危人群：為高危人群： I級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者；級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者； 有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史； 大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)

11、性者；大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者； 以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者：粘液血便、慢以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者：粘液血便、慢 性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷 史。史。 輔助檢查輔助檢查 大便隱血試驗(yàn)：多呈陽(yáng)性大便隱血試驗(yàn)：多呈陽(yáng)性 鋇灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影；鋇灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影； B B超、超、CTCT檢查和檢查和PET-CT PET-CT 檢查檢查 纖維結(jié)腸鏡檢查纖維結(jié)腸鏡檢查-最有效、可靠的方法最有效、可靠的方法 CEACEA測(cè)定（癌胚抗原）用于判斷病人預(yù)后和復(fù)發(fā)。測(cè)定（癌胚抗原）用于判斷病人預(yù)后和復(fù)發(fā)。 處理原則處理原則 以手術(shù)切除為主的綜合治療以手術(shù)切

12、除為主的綜合治療 1、外科治療、外科治療 是結(jié)直腸癌的主要治療方法是結(jié)直腸癌的主要治療方法 術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前腸道準(zhǔn)備 目的：排空腸道，減少細(xì)菌量，利于操作，目的：排空腸道，減少細(xì)菌量，利于操作， 減少術(shù)后感染和吻合口漏減少術(shù)后感染和吻合口漏 具體措施：具體措施： 控制飲食：控制飲食：術(shù)前術(shù)前3日進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，日進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食， 如稀飯、蒸蛋；術(shù)前如稀飯、蒸蛋；術(shù)前12日起進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)日起進(jìn)無(wú)渣流質(zhì) 腸道排空：腸道排空：術(shù)前術(shù)前1日日 ，全腸道灌洗法（復(fù)，全腸道灌洗法（復(fù) 方聚乙二醇電解質(zhì)散方聚乙二醇電解質(zhì)散2000-3000ml） 腸道抗生素腸道抗生素：術(shù)前：術(shù)前1日日,甲硝唑、新霉素甲硝

13、唑、新霉素 處理原則處理原則 （1）結(jié)腸癌根治術(shù)：）結(jié)腸癌根治術(shù)：根據(jù)癌腫部位，可選擇根據(jù)癌腫部位，可選擇 右半結(jié)腸切除術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù) 橫結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù) 左半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù) 乙狀結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù) 無(wú)瘤操作技術(shù)無(wú)瘤操作技術(shù) 紗布條結(jié)扎腫瘤近遠(yuǎn)端腸管紗布條結(jié)扎腫瘤近遠(yuǎn)端腸管 結(jié)扎血管結(jié)扎血管 紗布包裹腫瘤紗布包裹腫瘤 腸腔內(nèi)放入化療藥物腸腔內(nèi)放入化療藥物 勿過(guò)多擠壓腫瘤。勿過(guò)多擠壓腫瘤。 結(jié)腸癌伴急性腸梗阻結(jié)腸癌伴急性腸梗阻 右半：右半：一期右半結(jié)腸切除術(shù)一期右半結(jié)腸切除術(shù)；不能切除者，行；不能切除者，行回回 腸橫結(jié)腸短路腸橫結(jié)腸短路術(shù)術(shù) 左半：左半：一期切除造口術(shù)，二

14、期復(fù)瘺一期切除造口術(shù)，二期復(fù)瘺；不能切除者，；不能切除者， 行行橫結(jié)腸造口橫結(jié)腸造口術(shù)術(shù) 原因：原因： 梗阻時(shí)近遠(yuǎn)端腸管口徑相差大梗阻時(shí)近遠(yuǎn)端腸管口徑相差大 梗阻近端積存大量的糞便不易術(shù)中減除梗阻近端積存大量的糞便不易術(shù)中減除 梗阻腸段明顯炎癥水腫梗阻腸段明顯炎癥水腫 結(jié)腸結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合口血供不及小直腸吻合口血供不及小 腸腸結(jié)腸吻合口結(jié)腸吻合口 化療化療 5-Fu為基礎(chǔ)用藥為基礎(chǔ)用藥 （氟鐵龍、卡培他濱（希羅達(dá)）（氟鐵龍、卡培他濱（希羅達(dá)） FOLFOXFOLFOX：5-Fu+5-Fu+亞葉酸鈣亞葉酸鈣+ +奧沙利鉑奧沙利鉑 XELOX:希羅達(dá)希羅達(dá)+奧沙利鉑奧沙利鉑 預(yù)防預(yù)防 一級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防一級(jí)預(yù)防：病因