類風濕性關(guān)節(jié)炎成都中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科護理學(xué)

1、 類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎 o 以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎為主要以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎為主要 臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性 疾病。疾病。 o 受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。當炎受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。當炎 癥破壞軟骨和骨質(zhì)時，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功癥破壞軟骨和骨質(zhì)時，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功 能障礙。能障礙。 一、概述一、概述 二、流行病學(xué)特征二、流行病學(xué)特征 o 我國患病率為我國患病率為0.320.36，較世界平均較世界平均 水平水平（0.5%1%）略低。略低。 o 可見于任何年齡，可見于任何年齡，80%發(fā)病于發(fā)病于3550歲歲 o 女性約

2、為男性的女性約為男性的3倍。倍。 三、病因與發(fā)病機制三、病因與發(fā)病機制 病因病因 o 感染感染 o 遺傳遺傳 發(fā)病機制發(fā)病機制 o 免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊 亂所致的炎癥反應(yīng)亂所致的炎癥反應(yīng) n 體液免疫紊亂體液免疫紊亂 n 細胞免疫紊亂細胞免疫紊亂 四、病理四、病理 o 基本病理：滑膜炎基本病理：滑膜炎 o 重要病變：類風濕血管炎重要病變：類風濕血管炎 o 類風濕結(jié)節(jié)：一種血管炎的表現(xiàn)，常見于關(guān)類風濕結(jié)節(jié)：一種血管炎的表現(xiàn)，常見于關(guān) 節(jié)伸側(cè)受壓的皮下組織，但也可見于肺、胸節(jié)伸側(cè)受壓的皮下組織，但也可見于肺、胸 膜、心包、心肌等部位。膜、心包、心肌等部位。 五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)

3、 o 起病急緩起病急緩 n 60%70%隱匿起病，可先有乏力、全身隱匿起病，可先有乏力、全身 不適、發(fā)熱、納差等癥狀。不適、發(fā)熱、納差等癥狀。 n 少數(shù)急性起病，數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)癥狀。少數(shù)急性起病，數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)癥狀。 o 關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) o 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) （一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn) o 對稱性多關(guān)節(jié)炎對稱性多關(guān)節(jié)炎 o 主要侵犯小關(guān)節(jié)主要侵犯小關(guān)節(jié) - 最常見最常見: 腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、 掌指關(guān)節(jié)。掌指關(guān)節(jié)。 - 其次其次: 足趾、膝、踝、肘、肩。足趾、膝、踝、肘、肩。 - 極少極少: 遠端指間關(guān)節(jié)、脊柱、腰遠端指間關(guān)節(jié)、脊柱、腰 骶關(guān)節(jié)。骶關(guān)節(jié)。

4、 1.晨僵晨僵（morning stiffness） o 95以上以上的的RA病人可病人可出現(xiàn)晨僵。出現(xiàn)晨僵。 o 晨起后病變關(guān)節(jié)感覺僵硬，持續(xù)時間多數(shù)晨起后病變關(guān)節(jié)感覺僵硬，持續(xù)時間多數(shù) 超過超過1小時，活動后可減輕。小時，活動后可減輕。 o 晨僵持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比，是晨僵持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比，是 觀察本病活動的重要指標。觀察本病活動的重要指標。 （一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn) 2. 痛與壓痛痛與壓痛 o 關(guān)節(jié)痛是最早的癥狀關(guān)節(jié)痛是最早的癥狀 o 初期可以是單一關(guān)節(jié)或呈游走性多關(guān)節(jié)腫痛，初期可以是單一關(guān)節(jié)或呈游走性多關(guān)節(jié)腫痛， 呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重，伴有壓痛。呈對稱性、

5、持續(xù)性，時輕時重，伴有壓痛。 o 受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。 （一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn) 4. 畸形畸形 多見于較晚期病人。多見于較晚期病人。 5. 功能障礙功能障礙 （一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn) “天鵝頸天鵝頸”樣畸形樣畸形 “紐扣花紐扣花” 樣畸形樣畸形 3. 腫脹腫脹 受累的關(guān)節(jié)腫脹。受累的關(guān)節(jié)腫脹。 1.類風濕結(jié)節(jié)類風濕結(jié)節(jié) o 20%30%的的RA病人有類風濕結(jié)病人有類風濕結(jié) 節(jié)，提示本病活動。節(jié)，提示本病活動。 o 常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部 位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突

6、附近、足跟腱鞘、枕部等處。附近、足跟腱鞘、枕部等處。 o 大小不一，數(shù)量不等，質(zhì)硬、無壓大小不一，數(shù)量不等，質(zhì)硬、無壓 痛、對稱分布。痛、對稱分布。 （二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 2.類風濕血管炎類風濕血管炎 o 多為中小血管受累。多為中小血管受累。 o 指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，表現(xiàn)和指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，表現(xiàn)和 滑膜炎的活動性無相關(guān)性?；ぱ椎幕顒有詿o相關(guān)性。 o 少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。 o 眼受累多為鞏膜炎，嚴重者因鞏膜軟化眼受累多為鞏膜炎，嚴重者因鞏膜軟化 而影響視力。而影響視力。 （二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 3.器官系統(tǒng)受累器官

7、系統(tǒng)受累 o 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng): : 胸膜炎、肺間質(zhì)性病變及肺動脈高胸膜炎、肺間質(zhì)性病變及肺動脈高 壓壓CaplanCaplan綜合征綜合征 o 循環(huán)系統(tǒng)：心包炎最常見循環(huán)系統(tǒng)：心包炎最常見 o 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng): :為神經(jīng)受壓。最常受累：正中神經(jīng)、為神經(jīng)受壓。最常受累：正中神經(jīng)、 尺神經(jīng)、橈神經(jīng)；也可為脊髓受壓、周圍神經(jīng)尺神經(jīng)、橈神經(jīng)；也可為脊髓受壓、周圍神經(jīng) 炎表現(xiàn)。炎表現(xiàn)。 4.4.其他：干燥綜合征其他：干燥綜合征 （二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 六、實驗室及其他檢查六、實驗室及其他檢查 1. 血液檢查血液檢查 n 輕至中度貧血。活動期血小板增高，白細輕至中度貧血?；顒悠谘“逶龈撸?/p>

8、細 胞多正常。胞多正常。 n 活動期可有血沉增快、活動期可有血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高。反應(yīng)蛋白增高。 n 類風濕因子（類風濕因子（RF）陽性）陽性: 見于見于70%病人，病人， 滴度與本病的活動性和嚴重性成正比。滴度與本病的活動性和嚴重性成正比。 六、實驗室及其他檢查六、實驗室及其他檢查 n 70RA病人血清中可檢出免疫復(fù)合物，尤其病人血清中可檢出免疫復(fù)合物，尤其 是活動期和急性期病人。是活動期和急性期病人。 n 急性期和活動期病人：血清補體均升高，但少急性期和活動期病人：血清補體均升高，但少 數(shù)有血管炎者可出現(xiàn)低補體血癥。數(shù)有血管炎者可出現(xiàn)低補體血癥。 n 抗角蛋白抗體譜檢測：有助于抗角蛋白

9、抗體譜檢測：有助于RA的早期診斷，的早期診斷， 尤其血清尤其血清RF（-）、臨床癥狀不典型的病人。）、臨床癥狀不典型的病人。 其中，抗其中，抗CCP抗體敏感性和特異性最佳?？贵w敏感性和特異性最佳。 2. 關(guān)節(jié)滑液檢查關(guān)節(jié)滑液檢查 3. 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)X線檢查線檢查 4. 類風濕結(jié)節(jié)活檢類風濕結(jié)節(jié)活檢 六、實驗室及其他檢查六、實驗室及其他檢查 七、診斷要點七、診斷要點 美國風濕病學(xué)會（美國風濕病學(xué)會（ACR，1987） 符合以下符合以下7項中項中4項可診斷（項可診斷（14項病程至少持續(xù)項病程至少持續(xù)6周）周） 1. 關(guān)節(jié)或周圍晨僵每天持續(xù)至少關(guān)節(jié)或周圍晨僵每天持續(xù)至少1小時小時 2. 至少同時有至少同

10、時有3個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液 3. 腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中，至少腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中，至少1個關(guān)節(jié)區(qū)腫脹、個關(guān)節(jié)區(qū)腫脹、 4. 對稱性關(guān)節(jié)炎對稱性關(guān)節(jié)炎 5. 有類風濕結(jié)節(jié)有類風濕結(jié)節(jié) 6. 血清血清RF陽性陽性 7. X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。 八、治療要點八、治療要點 治療目的：治療目的： o 減輕或消除癥狀減輕或消除癥狀 o 控制疾病發(fā)展，盡可能保持受累關(guān)節(jié)功能控制疾病發(fā)展，盡可能保持受累關(guān)節(jié)功能 o 促進已破壞的關(guān)節(jié)骨修復(fù)，改善其功能促進已破壞的關(guān)節(jié)骨修復(fù)，改善其功能 治療方法：治療方法： o 一般

11、治療一般治療 o 藥物治療藥物治療 o 手術(shù)治療手術(shù)治療 治療方法：一般治療治療方法：一般治療 o 休息休息 - 急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者：臥床休息。急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者：臥床休息。 o 關(guān)節(jié)制動（急性期）關(guān)節(jié)制動（急性期） o 關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期） o 物理療法物理療法 治療方法：藥物治療治療方法：藥物治療 RA常用藥物（常用藥物（4類）類） o 非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAID） o 改變病情的抗風濕藥（改變病情的抗風濕藥（DMARD） o 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 o 植物藥植物藥 藥物治療藥物治療-非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAID） o RA的非特異

12、性對癥治療藥物的非特異性對癥治療藥物 o 與改變病情的抗風濕藥同服與改變病情的抗風濕藥同服 o 常用藥：常用藥： n 塞來昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。塞來昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。 o 副作用：副作用： n 胃腸道不良反應(yīng)。胃腸道不良反應(yīng)。 n 注意劑量應(yīng)個體化注意劑量應(yīng)個體化。 o 注意事項：注意事項： n 一種一種NSAID足量使用足量使用12周后無效，才周后無效，才 更改為另一種。更改為另一種。 n 避免兩種或以上避免兩種或以上NSAID同服。同服。 n 老年人宜選用半衰期短的老年人宜選用半衰期短的NSAID藥物。藥物。 n 有潰瘍病史的老人，宜服用有潰瘍病史的老人，宜服用

13、COX-2。 藥物治療藥物治療-非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAID） 藥物治療藥物治療-改變病情抗風濕藥（改變病情抗風濕藥（DMARD） o 診斷明確的診斷明確的RA病人都應(yīng)使用病人都應(yīng)使用DMARD o 用藥方案用藥方案 n 根據(jù)病情活動性、嚴重性和進展情況而定。根據(jù)病情活動性、嚴重性和進展情況而定。 o 首選藥物：甲氨蝶呤（首選藥物：甲氨蝶呤（MTX） o 常用藥物：常用藥物：MTX、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥 氯喹和氯喹、雷公藤、金制劑、青霉胺、環(huán)磷氯喹和氯喹、雷公藤、金制劑、青霉胺、環(huán)磷 酰胺、環(huán)孢素等。酰胺、環(huán)孢素等。 o 生物制劑生物制劑 n 宜與宜與M

14、TX聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 n 副作用：注射部位局部皮疹、感染（尤其是結(jié)副作用：注射部位局部皮疹、感染（尤其是結(jié) 核感染），長期使用淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率增加，核感染），長期使用淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率增加， TNF-單抗可誘發(fā)短暫自身免疫性疾病。單抗可誘發(fā)短暫自身免疫性疾病。 o 免疫治療免疫治療 n 口服誘導(dǎo)免疫耐受藥、米諾環(huán)素類藥療效待定口服誘導(dǎo)免疫耐受藥、米諾環(huán)素類藥療效待定 n 血漿置換、免疫吸附僅用于難治的重癥患者。血漿置換、免疫吸附僅用于難治的重癥患者。 藥物治療藥物治療-改變病情抗風濕藥（改變病情抗風濕藥（DMARD） 其他藥物其他藥物 o 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 n 適用于活動期有關(guān)節(jié)外癥狀者

15、，或關(guān)節(jié)炎明適用于活動期有關(guān)節(jié)外癥狀者，或關(guān)節(jié)炎明 顯而非甾體類抗炎藥無效者，或慢作用藥尚顯而非甾體類抗炎藥無效者，或慢作用藥尚 未起效的病人。未起效的病人。 n 長期使用應(yīng)注意其不良反應(yīng)。長期使用應(yīng)注意其不良反應(yīng)。 o 植物藥制劑：包括雷公藤多苷、青藤堿、白芍植物藥制劑：包括雷公藤多苷、青藤堿、白芍 總苷?？傑铡?治療要點：外科手術(shù)治療治療要點：外科手術(shù)治療 o 關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)置換 n 適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié) o 滑膜切除手術(shù)滑膜切除手術(shù) n 可使病情得到一定的緩解，但當滑膜再次增可使病情得到一定的緩解，但當滑膜再次增 生時病情又趨復(fù)發(fā)生時病情又趨

16、復(fù)發(fā) n 必須同時應(yīng)用必須同時應(yīng)用DMARD 九、常用護理診斷及措施九、常用護理診斷及措施 1.1.有失用綜合征的危險有失用綜合征的危險 o 休息與體位休息與體位 n 急性活動期，應(yīng)臥床休息，限制受累關(guān)節(jié)活動，急性活動期，應(yīng)臥床休息，限制受累關(guān)節(jié)活動， 保持關(guān)節(jié)功能位，但不宜絕對臥床。保持關(guān)節(jié)功能位，但不宜絕對臥床。 o 病情觀察病情觀察 o 晨僵護理晨僵護理 n 晨起后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，晨起后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)， 而后活動關(guān)節(jié)。而后活動關(guān)節(jié)。 n 夜間睡眠戴彈力手套保暖。夜間睡眠戴彈力手套保暖。 1.1.有失用綜合征的危險有失用綜合征的危險 o 預(yù)防關(guān)節(jié)失用預(yù)防

17、關(guān)節(jié)失用 n 指導(dǎo)病人鍛煉，活動強度以病人能承受為限。指導(dǎo)病人鍛煉，活動強度以病人能承受為限。 n 在癥狀基本控制后，鼓勵病人及早下床活動，在癥狀基本控制后，鼓勵病人及早下床活動， 必要時提供輔助工具。必要時提供輔助工具。 n 配合理療、按摩，防止關(guān)節(jié)失用。配合理療、按摩，防止關(guān)節(jié)失用。 九、常用護理診斷及措施九、常用護理診斷及措施 九、常用護理診斷及措施九、常用護理診斷及措施 2 2悲傷悲傷 o 心理護理心理護理 n 認識和疏導(dǎo)負性情緒認識和疏導(dǎo)負性情緒 n 鼓勵病人自我護理鼓勵病人自我護理 n 參與集體活動參與集體活動 o 建立社會支持體系建立社會支持體系 n 囑家屬親友給病人以物質(zhì)支持和

18、精神鼓勵。囑家屬親友給病人以物質(zhì)支持和精神鼓勵。 十、其他護理診斷十、其他護理診斷/問題問題 o 疼痛疼痛 與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)。與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)。 o 自理缺陷自理缺陷 與關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、疲乏有與關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、疲乏有 關(guān)。關(guān)。 十一、健康指導(dǎo)十一、健康指導(dǎo) 1疾病知識指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo) n 休息與活動：強調(diào)休息和治療性鍛煉，保護休息與活動：強調(diào)休息和治療性鍛煉，保護 關(guān)節(jié)功能，延緩功能損害的進程。關(guān)節(jié)功能，延緩功能損害的進程。 2. 用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測 n 遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥 n 觀察療效與副作用，一旦有嚴重不良反應(yīng)，觀察療效與副作用，一旦有嚴重不良反應(yīng)， 立即停

19、藥并及時就醫(yī)立即停藥并及時就醫(yī) n 病情復(fù)發(fā)時，應(yīng)及早就醫(yī)病情復(fù)發(fā)時，應(yīng)及早就醫(yī) 十二、預(yù)后十二、預(yù)后 o 多數(shù)病程遷延、反復(fù)發(fā)作，病程多數(shù)病程遷延、反復(fù)發(fā)作，病程3年內(nèi)致年內(nèi)致 殘率高。殘率高。 o 早期積極正確治療，可使早期積極正確治療，可使50%50%80%80%病人病人 病情緩解，少數(shù)病人在短期發(fā)作后自行病情緩解，少數(shù)病人在短期發(fā)作后自行 緩解。緩解。 THANK YOU! 4. 畸形畸形 多見于較晚期病人。多見于較晚期病人。 5. 功能障礙功能障礙 （一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn) “天鵝頸天鵝頸”樣畸形樣畸形 “紐扣花紐扣花” 樣畸形樣畸形 3. 腫脹腫脹 受累的關(guān)節(jié)腫脹。受累的關(guān)節(jié)腫脹。 1.類風濕結(jié)節(jié)類風濕結(jié)節(jié) o 20%30%的的RA病人有類風濕結(jié)病人有類風濕結(jié) 節(jié)，提示本病活動。節(jié)，提示本病活動。 o 常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部 位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突 附近、足跟腱鞘、枕部等處。附近、足跟腱鞘、枕部等處。 o 大小不一，數(shù)量不等，質(zhì)硬、無壓大小不一，數(shù)量不等，質(zhì)硬、無壓 痛、對稱分布。痛、對稱分布。 （二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 治療方法：一般治療治療方法