自查自糾表格[記錄圖表]

1、監(jiān)理單位及其項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)自查自糾記錄表工程名稱：莆田市湄洲灣北岸經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院門診大樓建設(shè)工程監(jiān)理單位：湖南省益佳建設(shè)監(jiān)理有限公司序號自查項(xiàng)目自查內(nèi)容自查記錄自糾記錄01總監(jiān)到崗履責(zé)情況關(guān)鍵部位施工作業(yè)時到崗情況如下關(guān)鍵部位施工作業(yè)時，總監(jiān)是否到現(xiàn)場巡視：（1）深度大于5米的基坑（槽）支護(hù)、土方開挖，高大模板（拱架）安裝，腳手架基礎(chǔ)施工及第一步搭設(shè)，懸挑式腳手架懸挑梁安裝，爬升式腳手架爬升安裝，特種設(shè)備安裝（含塔吊、施工升降機(jī)加節(jié)升高安裝）、拆卸，懸臂掛籃及造橋機(jī)等大型裝配（吊裝）設(shè)備安裝調(diào)試，盾構(gòu)掘進(jìn)機(jī)等地下暗挖設(shè)備安裝調(diào)試，爆破工程爆破，其他危險性較大分部分項(xiàng)工程施工、安裝、拆卸時。（2）

2、樁基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)主要受力構(gòu)件鋼筋安裝和砼澆筑施工，預(yù)應(yīng)力張拉，斜拉橋拉索張拉，懸索橋主纜架設(shè)，鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索膜安裝，勁鋼（管）安裝，建筑幕墻骨架安裝，污工拱砌筑，大梁等預(yù)制構(gòu)件起重吊裝，地下暗挖工程掘進(jìn)，涉及結(jié)構(gòu)安全的其他分部分項(xiàng)工程施工、安裝。總監(jiān)到現(xiàn)場巡視02重要環(huán)節(jié)到崗情況如下重要環(huán)節(jié)總監(jiān)是否到崗：（1）特種設(shè)備、基坑支護(hù)、外腳手架、高大模板支撐體系、懸臂掛籃及造橋機(jī)等大型裝配（吊裝）設(shè)備、盾構(gòu)掘進(jìn)機(jī)等地下暗挖設(shè)備以及其他危險性較大安全設(shè)施驗(yàn)收 （2）基槽、地基處理、樁基、預(yù)應(yīng)力、混凝土結(jié)構(gòu)、鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索膜、勁鋼（管）砼、幕墻、道路各結(jié)構(gòu)層、橋梁墩臺、蓋梁、索塔、錨碇、橋跨承重結(jié)構(gòu)

3、、管道主體結(jié)構(gòu)、隧道結(jié)構(gòu)和其他涉及質(zhì)量安全的分部或子分部驗(yàn)收（含中間驗(yàn)收）總監(jiān)到現(xiàn)場巡視03履行主要職責(zé)情況履行主要職責(zé)情況（1）是否對施工單位或其項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)的定期檢查進(jìn)行監(jiān)督（2）是否出具虛假或不真實(shí)監(jiān)理報告（3）是否存在與建設(shè)或施工單位串通，弄虛作假，降低工程質(zhì)量現(xiàn)象（4）工程質(zhì)量無法保證需要進(jìn)行停工處理時或有必要停工以消除隱患時以及發(fā)生必須暫時停止施工的緊急事件時，總監(jiān)理工程師是否按規(guī)定簽發(fā)了工程暫停令 （5）是否存在施工現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，未書面要求施工單位整改的現(xiàn)象（6）安全事故隱患消除后，是否及時組織復(fù)查并簽署復(fù)查意見（7）可能導(dǎo)致群死群傷的安全事故隱患，施工單位拒不整改或不停

4、工整改，是否及時向工程項(xiàng)目監(jiān)管部門報告的（以書面材料為準(zhǔn)）（8）是否存在未及時制止違規(guī)施工作業(yè)的現(xiàn)象（1）是（2）否（3）否（4）是（5）否（6）是（7）是（8）否序號自查項(xiàng)目自查內(nèi)容自查記錄自糾記錄04安全生產(chǎn)檢查施工單位安全生產(chǎn)管理情況施工單位是否存在下列問題：（1）不按監(jiān)理通知按期整改（2）未按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員的（3）使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工藝、設(shè)備、材料（4）未根據(jù)工程特點(diǎn)組織制定、落實(shí)安全施工措施（5）未根據(jù)不同施工階段和周圍環(huán)境及季節(jié)、氣候的變化，在施工現(xiàn)場采取相應(yīng)的安全施工措施（6）特種作業(yè)人員存在無證上崗現(xiàn)象（7）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員存在

5、未經(jīng)建設(shè)行政主管部門考核合格便上崗現(xiàn)象（8）在作業(yè)人員進(jìn)入新的崗位或新的施工現(xiàn)場前或在采用新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備、新材料時，未對作業(yè)人員進(jìn)行相應(yīng)的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn) （9）未按規(guī)定向作業(yè)人員提供安全防護(hù)用具（含安全帽、安全帶）和安全防護(hù)服裝，并書面告知危險崗位的操作規(guī)程和違章操作的危害（1）否（2）否（3）否（4）否（5）否（6）否（7）否（8）否（9）否05危險性較大分部分項(xiàng)工程（1）是否存在總監(jiān)尚未按規(guī)定對施工現(xiàn)場已施工、安裝或搭設(shè)的以下安全技術(shù)措施或?qū)ｍ?xiàng)施工方案進(jìn)行審查的現(xiàn)象：基坑支護(hù)與降水、土方開挖與邊坡防護(hù)、模板、特種設(shè)備安裝、拆卸（含塔吊、施工升降機(jī)）、大型裝配（吊裝）工程、地下暗挖

6、工程、腳手架（含料臺）、拆除、爆破以及其他危險性較大分部分項(xiàng)工程 施工現(xiàn)場臨時用電施工組織設(shè)計(jì)或者安全用電技術(shù)措施和電氣防火措施。（2）經(jīng)總監(jiān)審批簽字的安全技術(shù)措施或?qū)ｍ?xiàng)施工方案是否還存在違反安全強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)或針對性差的現(xiàn)象（3）是否存在未監(jiān)督施工單位按照施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施或?qū)ｍ?xiàng)施工方案組織施工的現(xiàn)象 （4）是否按規(guī)定參加建筑起重機(jī)械的驗(yàn)收并簽字（5）是否對整體提升腳手架、模板等自升式架設(shè)設(shè)施和安全設(shè)施的驗(yàn)收手續(xù)進(jìn)行核查、簽收、備案（6）施工現(xiàn)場是否存在安全隱患（1）否（2）否（3）否（4）/（5）/（6）否序號自查項(xiàng)目自查內(nèi)容自查記錄自糾記錄06安全生產(chǎn)施工現(xiàn)場安全防護(hù)措施情況（）“

7、三寶”、“四口”、臨邊防安全防護(hù)措施是否存在事故隱患（）施工用電安全護(hù)措施是否存在不符合相關(guān)規(guī)定（）施工機(jī)具安全防護(hù)措施是否符合相關(guān)規(guī)定 （）是否按規(guī)定設(shè)置安全警示標(biāo)志牌 （）對因建設(shè)工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構(gòu)筑物和地下管線等，是否采取了專項(xiàng)防護(hù)措施（如存在上述問題，應(yīng)注明處數(shù)、部位）（1）否（2）否（3）是（4）是（5）是 07涉及安全的臨時設(shè)施情況（1）是否將施工現(xiàn)場的辦公、生活區(qū)與作業(yè)區(qū)分開設(shè)置，并保持安全距離（2）是否存在在建工程住工人（3）工人宿舍用電是否存在亂拉亂搭現(xiàn)象（4）工人宿舍內(nèi)是否存在使用“三爐”現(xiàn)象（5）施工現(xiàn)場、工人宿舍、食堂以及其他容易發(fā)生火災(zāi)的部位消防設(shè)施

8、、措施是否符合要求（1）是（2）否（3）否（4）否（5）是08工程質(zhì)量監(jiān)理單位質(zhì)量行為 （1）是否存在未真實(shí)、完整地出具監(jiān)理文件資料行為（2）是否存在未如實(shí)出具工程質(zhì)量評估報告行為（3）是否存在將不合格的建設(shè)工程、建筑材料、構(gòu)配件和設(shè)備按照合格簽字行為 （4）施工單位在上一工序未驗(yàn)收合格的情況下進(jìn)入下一道工序施工，是否存在未采取有效措施予以制止 （5）對施工過程中出現(xiàn)的質(zhì)量問題，是否及時下達(dá)監(jiān)理工程師通知，要求承包單位整改（6）質(zhì)量問題整改結(jié)果是否及時組織核實(shí)檢查并做好記錄（7）對需要返工處理或加固補(bǔ)強(qiáng)的質(zhì)量事故，是否責(zé)令承包單位報送質(zhì)量事故調(diào)查報告和經(jīng)設(shè)計(jì)單位等相關(guān)單位認(rèn)可的處理方案（8）是

9、否對質(zhì)量事故的處理過程和處理結(jié)果進(jìn)行跟蹤檢查和驗(yàn)收（9）是否按規(guī)定制定旁站監(jiān)理方案并按方案實(shí)施旁站監(jiān)理（10）是否按規(guī)定對工程材料、構(gòu)配件和設(shè)備采用平行檢驗(yàn)或見證取樣方式進(jìn)行抽檢（11）是否書面通知施工單位限期將不合格的工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備撤出現(xiàn)場并跟蹤落實(shí)（1）否（2）否（3）否（4）否（5）是（6）是（7）是（8）是（9）是（10）是（11）是序號自查項(xiàng)目自查內(nèi)容自查記錄自糾記錄9工程質(zhì)量檢查施工單位質(zhì)量行為情況施工單位是否存在下列行為：（1）偷工減料（2）未按工程設(shè)計(jì)圖紙施工或擅自修改工程設(shè)計(jì)（3）未經(jīng)驗(yàn)收合格便擅自隱蔽施工（1）未經(jīng)監(jiān)理工程師簽字，建筑材料、構(gòu)配件和設(shè)備便在工程上使用

10、、安裝（2）未經(jīng)監(jiān)理工程師簽字，便進(jìn)入下道工序施工（3）使用未經(jīng)檢驗(yàn)或檢驗(yàn)不合格建筑材料、建筑構(gòu)配件、設(shè)備和商品混凝土（4）未按規(guī)定對建筑材料、構(gòu)配件、設(shè)備和商品混凝土進(jìn)行檢驗(yàn) （5）未按規(guī)定對涉及結(jié)構(gòu)安全的試塊、試件和有關(guān)材料實(shí)行見證取樣送檢（6）未按相關(guān)規(guī)定處理質(zhì)量缺陷、質(zhì)量問題行為（1）否（2）否（3）否（4）否（5）否（6）否10工程實(shí)體質(zhì)量情況（1）是否存在涉及結(jié)構(gòu)安全的工程質(zhì)量問題（2）是否存本項(xiàng)第（1）點(diǎn)以外的工程質(zhì)量問題（1）否（2）否11其他檢查情況匯總1、本次共檢查出履行職責(zé)問題 條，其中監(jiān)理單位問題 條，施工單位 條。2、本次共檢查出實(shí)體工程質(zhì)量問題 0 條，其中結(jié)構(gòu)安全隱患的問題 條；施工安全隱患 條，其中重大施工安全隱患 條。整改復(fù)查情況截至 年 月 日，施