尿毒癥(腎)性腦病

1、精品文檔 腎性腦病 概述：是指急、慢性腎臟疾病所致的腎功能衰竭引起以氮質(zhì)潴留為主的發(fā)生 嚴(yán)重精神障礙一組疾病。又稱尿毒癥性腦病。 一、病因病理病機(jī) （1）病因：是由于慢性腎小球、慢性腎盂腎炎和腎小動(dòng)脈引起慢性腎功能 衰竭。 （2）發(fā)病機(jī)理：可能與血內(nèi)胍類、酚類、尿素、尿酸增高、電解質(zhì)代謝障 礙等有關(guān)。 二、臨床表現(xiàn) （1）精神障礙：神經(jīng)衰弱綜合癥，早期多見。抑制狀態(tài)。意識障礙： 嗜睡、譫妄甚至昏迷?；糜X或妄想狀態(tài)。智力障礙等。 （2）神經(jīng)癥狀：癲癇樣痙攣發(fā)作、神經(jīng)炎、樸翼樣震顫、面癱、眼球震顫、 聽力減退、視力障礙、腦膜刺激癥等。 診斷 在已確診腎功能衰竭的基礎(chǔ)上；如發(fā)現(xiàn)疲倦、無力、少動(dòng)；血內(nèi)

2、氮質(zhì) 增高和二氧化碳結(jié)合力降低?？勺髟\斷依據(jù)。 【腎性腦病的辨病論治】 專病專方 1 濟(jì)生腎氣丸每次6g,每日23次。用于陽虛水泛證。 2玉樞丹每次1. 5g，每日2次。用于濕熱閉竅證。 3保元強(qiáng)腎U號每40片含生地黃、丹參各15g,枸杞子、何首烏、當(dāng)歸各 12g,紅參粉、大黃粉各6g,冬蟲夏草3g,（中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997: 649） 單味中藥 1. 大黃 單味大黃口服，大黃粉每日3g或生大黃浸劑4ml,每日3次，20 天為一療程；大黃注射液靜脈滴注，50%的大黃注射液100200ml,加入10% 葡萄糖注射液250300ml靜脈滴注，每日1次，714天為一療程；生大黃煎 劑保留灌腸。

3、大黃治療的機(jī)制主要是可使從腸道吸收的合成尿素原料之一的氨基 酸減少，從而使肝、腎組織合成尿素量減少；再則大黃抑制了體蛋白的分解作用， 從而使血中的尿素氮和肌酐隨尿液排出體外； 此外，大黃具有促進(jìn)骨髓制造血小 板的作用，可以改善毛細(xì)血管的脆性，利尿以促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出。 2. 冬蟲夏草 每日冬蟲夏草4. 55g,煎湯連渣服，或至靈膠囊（人工蟲草 菌絲），可以明顯提高血漿蛋白含量，改善貧血及營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)腎小管上皮細(xì) 胞的修復(fù)和再生，改善腎功能，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，提高機(jī)體免疫功能，預(yù)防繼發(fā)感 染。 3川芎 川芎嗪160mg加入5%葡萄糖注射液200300ral中靜脈滴注，3 4周為一療程。其機(jī)制可能是

4、川芎嗪具有抗血小板聚集、解痙、增加腎流量、提 高肌酐清除率、降低BUN使腎功能得到恢復(fù)。 4丹參 復(fù)方丹參注射液16ml加入5%葡萄糖注射液200300ml中靜脈滴 注，每日1次，20天后可使衰竭的腎功能改善。丹參既有活血化瘀之功，又有 養(yǎng)血之效，能改善腎臟供血，減輕腎臟損傷。 5.黃芪 有良好的補(bǔ)氣升陽作用，能提高細(xì)胞免疫和體液免疫，增加機(jī)體抵 抗力和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能， 提高蛋白質(zhì)的合成率，降低肌酐水平，改善腎 功能。 三、鑒別診斷 尿毒癥腦病的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，可影響精神運(yùn)動(dòng)、思維、記憶、語言、 感覺和情感等多方面。最早出現(xiàn)的癥狀為精神系統(tǒng)改變，表現(xiàn)為倦怠、嗜睡、定 向障礙、意識模

5、糊等中毒性腦病的癥狀。查體可發(fā)現(xiàn)眼球震顫、構(gòu)音障礙、步態(tài) 異常、肌力減退、肌肉自發(fā)性收縮、肌腱反射不對稱等異常。隨著病情的進(jìn)一步 惡化，患者可出現(xiàn)撲翼樣震顫、反射亢進(jìn)、踝震攣、癲癇等異常，最后直至昏迷、 死亡。而慢性腎功能衰竭患者的認(rèn)知功能顯得更為突出，包括注意力不易集中， 符號運(yùn)算障礙、記憶力減退等 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清尿素氮、肌酐、血鉀升高及代謝性酸中毒，但其嚴(yán)重程度 與尿毒癥腦病的癥狀不相關(guān)。 腦電圖：尿毒癥腦病腦電圖改變常早于臨床表現(xiàn)， 雖然腦電圖的改變是非特 異的，但與臨床癥狀相關(guān)，具有一定的診斷價(jià)值。其中最常見的是腦電圖波的低 頻成分(低于57Hz)明顯增加，可較正常人增加20倍以上，

6、并可呈現(xiàn)彌漫性慢 波，三相波、陣發(fā)性棘波或尖波 CT或MRI可見腦溝、池、裂增寬，腦室擴(kuò)大，髓紋加深等皮質(zhì)或髓質(zhì)萎縮 性改變及顱內(nèi)橋腦附近低密度病灶，部分患者可繼發(fā)腔隙性腦梗死、腦出血、腦 梗死。 尿毒癥腦病的影像學(xué)表現(xiàn)亦無特異性， 對于尿毒癥腦病的診斷并非必須，但 對于鑒別診斷有意義，可以除外其他原因?qū)е碌囊庾R障礙， 有助于臨床治療方法 的選擇和預(yù)后評估。 四、治療原則 1、一般治療 注意休息，低蛋白飲食；加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，進(jìn)行健康教育。 2、藥物治療 本病藥物治療欠佳，對于電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂者應(yīng)積極糾正水、 電解質(zhì)及 酸堿失衡；對抽搐、煩躁不安者酌情給予安定或氟哌啶醇注射治療。 3、透析治療

7、 (1) 持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD) 由于CAPD勺透析充分性不及血液透析，故CAPD艮少用于腦病的治療。但研 究發(fā)現(xiàn)對于早期的尿毒癥腦病患者，一經(jīng)診斷及時(shí)采取CAP D可有效防止病情 的進(jìn)一步惡化。此外，CAPD寸血流動(dòng)力學(xué)影響較小，降低了心血管應(yīng)激及并發(fā) 癥的發(fā)生；無需抗凝，無血管通路，減少了血液丟失。每天持續(xù)透析，降低了對 水、鹽及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)攝取量的限制。 (2) 血液透析(HD) HD依靠高血流量及高透析液流速，可在短時(shí)間內(nèi)迅速清除大量水分及溶質(zhì)， 但HD對溶質(zhì)的清除存在明顯的高峰與低谷，且對血流動(dòng)力學(xué)影響較大，水分和 溶質(zhì)迅速變化，可導(dǎo)致血漿滲透壓急劇下降，誘發(fā)或加重急性肺

8、水腫、腦水腫， 加速腎臟損害。單獨(dú)使用對中晚期尿毒癥腦病患者的治療效果欠佳。 (3) 血液透析+灌流(HD+HP) HD可清除小分子溶質(zhì)并調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。而HP對其效果欠佳， 但吸附容量大，吸附率高，生物相容性好，可通過灌流器中的中性大孔樹脂吸附 血液中的中大分子毒素(瘦素、B 2-MG iPTH、TNF微炎癥因子等)，特別是與 蛋白結(jié)合緊密的毒素，包括：精胺、同型半胱氨酸、硫酸吲哚、甲酚等。故在其 他臟器無嚴(yán)重功能障礙時(shí)，兩者優(yōu)勢互補(bǔ)、聯(lián)合應(yīng)用可有效改善尿毒癥腦病癥狀。 （4）血液透析濾過（HDF） HDF是 HD+HF勺一種聯(lián)合治療方式，HF增大了 HD透析器膜孔，使透析膜的 通

9、透性增高，提高了超濾率。兩者相互聯(lián)合，運(yùn)用彌散、對流兩種方式可清除 各種分子量溶質(zhì)，HDF對中大分子毒素的清除效果明顯優(yōu)于 HD是一種安全有 效的治療手段。HDF的不足之處主要在于治療過程中大量白蛋白的流失。 （5）高通量血液透析（HFHD） HFHD!種高效的血液凈化方法，應(yīng)用合成膜高通量濾器，通過提高透析 膜孔徑及透水性，利用反超濾機(jī)制，從而增加透析時(shí)毒素的清除，其清除方式 為彌散、對流及吸附，極大地提高了對中、大分子溶質(zhì)的清除（清除分子量在 100015000D的毒素）。與常規(guī)透析相比，HFHD寸肌酐、尿素氮等小分子毒素 的清除效果更佳，同時(shí)還可有效的清除中大分子毒素，從而迅速緩解腦病癥狀， 提高患者生活質(zhì)量。 （6）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） CRRT勺治療模式主要包括：連續(xù)性動(dòng)脈靜脈血液透析 （CAVH）連續(xù)性靜 脈靜脈血液濾過（CVVH）動(dòng)靜脈連續(xù)緩慢濾過（SCUF）連續(xù)性靜脈靜脈血液 透析濾過（CVVHDF）高通量血液透析濾過（HVHF）。連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過+