妊娠合并糖尿病診療常規(guī)

1、妊娠合并糖尿病診療常規(guī)妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠（也稱為糖尿病合并妊娠） ，以及妊娠期糖尿?。?gdm ） 。 gdm 是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包含了一部分妊娠期已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者。一診斷標(biāo)準(zhǔn)（1） 既往有糖尿病史（2） 既往無糖尿病史于妊娠24-28周間，應(yīng)行 ogtt ,即口服葡萄糖 75g,空腹血糖v 5.1mmol/l,1小時7.0 mmol/l;2h 或任何時間餐后血糖11.1 mmol/l 。二治療原則（1） 糖尿病計劃妊娠期前的咨詢糖尿病患者妊娠前要進行全面體檢，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能，以及糖化血紅蛋白，確定糖尿病的分級，決

2、定是否可以妊娠。 糖尿病患者已并發(fā)嚴(yán)重心血管病變、 腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者應(yīng)避孕， 如已妊娠， 應(yīng)盡早終止。 糖尿病腎病者， 如果24小時尿蛋白定量v 1g,腎功能正常者；或者增生行視網(wǎng)膜病變以及接收治療者，可以妊娠。準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平， hbaic 降至 6.5% 以下。孕前口服降糖藥者，最好在孕前改用胰島素控制血糖達到或接近正常后再妊娠。（2） 妊娠期治療原則1. 飲食控制：（ 1 ）妊娠期的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍之內(nèi)，而且不發(fā)生饑餓行酮癥。（2）孕期每日總熱量：531-92

3、05kj,其中碳水化合物占 45%-55% ,蛋白質(zhì)20%-25%，脂肪25%-35% ,應(yīng)實行少量、多餐制，分 5-6餐，飲食控制3-5天后測定24小時血糖（血糖輪廓實驗）：包括0點、三餐前半小時和餐后2小時血糖水平和相應(yīng)尿酮體，應(yīng)重新調(diào)整飲食。2 .胰島素治療：根據(jù)血糖輪廓實驗結(jié)果，結(jié)合孕婦個體胰島素的敏感性，合理應(yīng)用胰島素。孕期血糖理想水平控制標(biāo)準(zhǔn)。表1妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)mmo/l（mg/dl）類別血糖空腹3.3-5.6(60-100)餐后2h4.4-6.7(80-120)夜間4.4-6.7(80-120)餐前30min3.3-5.8(60-105)由于孕期內(nèi)分泌的變化，顯性糖尿病患者孕

4、期胰島素需要量較非孕期增加，并且孕周變化,需要量不斷增加，血糖調(diào)整至正常后，仍應(yīng)每周監(jiān)測血糖變化，以便及時調(diào)整胰島素用量。胰島素常用制劑有可溶性人胰島素（短效胰島素），魚精蛋白鋅胰島素（中效胰島素），及預(yù)混型三種制劑，可根據(jù)血糖輪廓加用胰島素， 夜間及空腹水平高加用中效和預(yù)混行胰島素，餐后血糖高加用餐前短效胰島素。3 .酮癥的治療尿酮體陽性時，應(yīng)立即檢查血糖，若血糖過低，考慮饑餓性酮癥，及時增加食物攝入，必要 時靜脈滴注葡萄糖。 因血糖高、 胰島素不足所發(fā)生的高血糖酮癥， 治療原則如下： 小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，如果血糖13.9mmol/l(250 mg/dl),應(yīng)將普通胰島素加入生理鹽水靜

5、脈滴注， 以每小時 4-6u 的速度持續(xù)靜脈滴注， 每 1-2 小時檢查 1 次血糖及酮體； 血液低于 13.9 vmmol/l(250 mg/dl)時，應(yīng)用5%葡萄糖或糖鹽，加入胰島素(按 2-3g葡萄糖加入1u胰 島素)持續(xù)靜脈滴注，直至尿酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素調(diào)整血糖。補充液體和靜脈滴注胰島素治療后，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀，及時補充血鉀，嚴(yán)重酮癥患者，應(yīng)監(jiān)測血氣，了解有無酮癥酸中毒。4 . 孕期實驗室檢查和監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測糖尿病孕婦血糖，建議采用末梢微量血糖測定、血糖控制不理想時查尿酮體。孕期監(jiān)測尿糖意義不大，因孕婦腎糖閾下降，尿糖不能準(zhǔn)確反應(yīng)孕婦血糖水平。1) hbaic ：糖尿病合

6、并妊娠者，每1-2 個月測定一次； gdm 確診后檢查，之后根據(jù)孕期血糖控制情況，決定是否復(fù)查。2) 肝腎功能：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者用在妊娠早、中、晚3 個階段進行肝腎功能、 眼底檢查和血脂測定。 gdm 者在確診時查血脂， 血脂異常者定期復(fù)查。 gdm a2 級者，孕期應(yīng)檢查眼底。3) nst ：糖尿病合并妊娠以及gdm a2 級者，孕 32 周起，每周一次nst, 孕 36 周后每周 2 次 nst ， gdm a1 級，孕 36 周開始做 nst ， nst 異常者進行超聲檢查，了解羊 水指數(shù)。4) b 超檢查：妊娠20-22 周常規(guī) b 超檢查，除外胎兒畸形。妊娠28 周后應(yīng)

7、 4-6 周復(fù)查 1次 b 超，監(jiān)測胎兒發(fā)育羊水量以及胎兒臍動脈血流等。5) 胎兒超聲心動圖：孕期糖尿病患者于孕26 周至 28 周進行胎兒超聲心動圖檢查為合適孕周，主要了解胎兒心臟情況并除外先天性心臟病。6）羊膜腔穿刺：gdm確診晚，或血糖控制不滿意，以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)在 計劃妊娠前48小時，行羊膜腔穿刺術(shù)，了解胎兒肺成熟情況，同時羊膜腔內(nèi)助手地塞 米松10mg ,以促進胎兒肺成熟。5 .分娩時機及方式：1）分娩時機：無妊娠并發(fā)癥的gdm a1，胎兒監(jiān)測無異常的情況下，可孕 39周左右收入院，在嚴(yán)密監(jiān)測下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠；應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及gdm a2級者，如果血

8、糖控制良好，可孕 37-38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕 38-39 周終止妊娠；死胎、死胎史或合并子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒成熟度 后及時終止妊娠；糖尿病伴微血管病變者，孕36周入院，促胎兒肺成熟后及時終止妊娠。2）分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。3）選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。6 .產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用

9、擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素，密切監(jiān)測產(chǎn)程中血糖，每2小時測定血糖，維持血糖在 4.4-6.7 mmol/l （80-120 mg/dl）。血糖升高時檢查尿酮體變化，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定靜脈滴注胰島素的用量，見表2表2產(chǎn)程中持續(xù)靜脈滴注小劑量短效胰島素用量血糖mmo/l(mg/dl)胰島素（u/h）靜脈滴注液體（125ml/l）5.6(100)1.05%葡萄糖乳酸鈉林格液7.8 (140)1.5生理鹽水10 (180)2.0生理鹽水12.2 ( 220)2.5生理鹽水產(chǎn)后胰島素應(yīng)用：gdm a2級者，產(chǎn)后復(fù)查 fpg , fpg身mmo/l(126mg/dl),檢查餐后血糖，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定胰島素用量。孕前糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少1/2-2/3 ,并結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素的用量。gdm a2級或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按每3-4g葡萄糖加入1u胰島素的比例，輸液過長中，動態(tài)監(jiān)測血糖水平。產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng) 鼓勵糖尿病患者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。7 .新生兒的處理：新生兒出生易出現(xiàn)低血糖，出生后30min內(nèi)進行末梢血糖測定；新生兒按高危兒處理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水，喂奶，動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時 10%的葡萄糖緩慢滴注；常規(guī)檢查血常規(guī)，血鉀