糖尿病患者的圍手術期管理幻燈片課件

1、糖尿病患者的圍手術期管理,2,目 錄,糖尿病的概念及流行病學 糖尿病的胰島素注射 糖尿病的血糖監(jiān)測 糖尿病的低血糖處理,3,概念,糖尿病是一種以高血糖為共同特征的常見的內分泌代謝疾病，是由于胰島素絕對（或）相對不足而引起的。主要臨床癥狀為：多尿、多飲、多食、消瘦(三多一少)。,4,糖尿病分類,1型糖尿病 ：占5%左右 2型糖尿?。?占90%左右 妊娠糖尿病 其它特殊類型,5,糖尿病現(xiàn)狀在全世界廣泛蔓延,目前全球共有3.47億人患有糖尿病 另有近5億億人群正處于糖尿病前期 中國，印度和美國是糖尿病患者最多的三個國家,6,我國已成為“世界第一”糖尿病大國,目前我國糖尿病患病率達到11.6%，糖尿病

2、患者已超過9700萬 我國糖尿病前期患者人數(shù)多達2.49億,N Engl J Med 2010;362:1090-1101,7,長期高血糖引發(fā)各種并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)展至嚴重階段， 可導致死亡！,急性并發(fā)癥,慢性并發(fā)癥,糖尿病圍手術期的處理,糖尿病患者需要手術的機會大于非糖尿病患者 25%50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術 接受外科手術的中老年患者中，其中10%15%為糖尿病患者,二、手術對糖尿病的影響,（一）應激狀態(tài) 手術、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷等應激的影響使 胰島素拮抗激素分泌增加 胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重 胰島素需要量增加 胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰

3、島素的清除在應激時加速,（二）代謝率升高,應激時代謝率增加，擇期手術代謝率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗過多 手術、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導致能量供給不足。,（三）致酮癥傾向,擇期手術：術后3小時酮體可上升23倍 禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質作為能量 應激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體 能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加 胰島素減少 胰島素需要量增加,三 、糖尿病對手術的影響,（一）糖尿病增加誤診 糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，易與急

4、腹癥混淆 老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療,三 、糖尿病對手術的影響,（二 ）糖尿病患者接受手術，血糖控制不良會導致 ： 代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復能力差 手術復雜性增加、并發(fā)癥多、風險大 住院期延長、死亡率高,（三）糖尿病增加手術死亡率 糖尿病患者手術死亡率是非糖尿病的1.5倍 突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳 者，使： 1.麻醉意外增加 2.組織修復能力減弱， 3.吻合口或切口不愈合 4.免疫功能下降和感染（全身、局部）,三 、糖尿病對手術的影響,5.微血管病變 腎臟病變腎功能不全 神經(jīng)病變胃輕癱、尿潴留、低體溫、低血壓 6.大血管病變 心

5、血管病變心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等 腦血管病變暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等 7.周圍血管病變動脈栓塞、深部靜脈栓塞等,三 、糖尿病對手術的影響,17,運動,監(jiān)測,飲食,藥物,教育,糖尿病治療,18,糖尿病藥物治療,口服降糖藥物治療 磺脲類 雙胍類 -糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類,胰島素治療,19,正常人基礎和進餐時的胰島素分泌模式,時 間,餐時胰島素分泌,20,胰島素與分類,超短效人胰島素類似物優(yōu)泌樂,諾和銳 短效人胰島素(R) 優(yōu)泌林R,諾和靈R 中效人胰島素(NPH) 優(yōu)泌林NPH,諾和靈NPH 長效人胰島素類似物 來得時，諾和平 預混人胰島素(70/30) 優(yōu)

6、泌林70/30,諾和靈30R 預混胰島素類似物 優(yōu)泌樂25,諾和銳30,21,常用胰島素制劑和作用特點,22,常用胰島素種類及作用時間,23,常用胰島素治療方案,三餐前超短+睡前長效胰島素 （如：優(yōu)泌樂+來得時，諾和銳+諾和平） 三餐前短效+睡前中效胰島素 （如：優(yōu)泌林R+優(yōu)泌林N ，諾和靈R+諾和靈N ） 早晚餐前預混胰島素 （如：優(yōu)泌林30R早晚餐前半小時注射，諾和靈70/30早晚餐前半小時注射，優(yōu)泌樂25，、諾和銳30餐前5分鐘注射）,24,瓶裝和筆芯的區(qū)別:各種人胰島素劑型分別有筆芯(300IU)和瓶裝(400IU)之分,每瓶10毫升，每毫升40單位， 共400單位,每支筆芯3毫升，每

7、毫升100單位， 共300單位,注意： 筆芯和注射器要配套使用 如果不配套使用，可導致注射劑量不準、引起血糖波動,25,不同廠家筆芯只能使用各自的胰島素筆-優(yōu)伴系列注射器,優(yōu)伴經(jīng)典微調筆,26,+,諾和銳,諾和銳 30,諾和靈 R,諾和靈 N,諾和靈 30R,諾和靈 50R,胰島素類似物,人胰島素,不同廠家筆芯只能使用各自廠家的胰島素筆諾和注射筆+全線胰島素及類似物產(chǎn)品,27,胰島素的儲存方式,未開封冷藏 開封25度以下室溫 避免過冷或過熱 2-8度 （皮下20天） （靜脈3天）,28,胰島素注射,正確的胰島素注射應是:皮下注射 為確保胰島素的吸收穩(wěn)定可靠,就要真正做到皮下注射，針頭若插入過深

8、（到達肌肉）或者過淺(僅到表皮),胰島素吸收速度將會受到影響。,29,腹部 以肚臍為中心，半徑2.5cm外的距離。越靠近腰部兩側（即使是肥胖患者），皮下組織的厚度也會變薄，因此容易導致肌肉注射。,根據(jù)可操作性/神經(jīng)血管距離/皮下組織狀況：適合注射的部位,上臂 上臂側面或者后側部位；皮下組織較厚，導致肌肉注射的概率較低。,臀部 臀部上端外側部位；即使是少兒患者還是身材偏瘦的患者，該部位的皮下組織仍然豐富，最大限度降低肌肉注射的危險性。,大腿 大腿外側；皮下組織較厚，離大腿血管和坐骨神經(jīng)較遠，針頭導致外傷的概率較低。,推薦的注射部位,2012年中華醫(yī)學會糖尿病分會胰島素注射指南,30,注射部位還應

9、考慮胰島素在不同部位的吸收差異,不同注射部位胰島素吸收不同（分鐘）： 研究顯示，50%胰島素吸收所需要的時間腹部最快，手臂中等，大腿和臀部較慢1,1.The American Journal of Nursing, Vol. 98, No.7, pp. 55+57,2012年中華醫(yī)學會糖尿病分會胰島素注射指南,31,2012年中華醫(yī)學會糖尿病分會胰島素注射指南,速效胰島素類似物可在任何注射部位給藥，因為其吸收率不具有部位特異性 長效胰島素類似物可在所有常用注射部位進行注射，但有待更深入的研究。 注射餐時胰島素等短效胰島素，最好選擇腹部 希望胰島素的吸收速度較緩時，可以選擇臀部。臀部注射可以最大

10、限度地降低注射至肌肉層的風險 給少兒患者注射中效或者長效胰島素時，最好選擇臀部或者大腿,返回,32,2012年中華醫(yī)學會糖尿病分會胰島素注射指南人胰島素和預混胰島素(2),預混胰島素的推薦意見 早晨，常規(guī)胰島素/ NPH的預混制劑應注射于腹部，以加快短效胰島素的吸收，便于控制早餐后血糖的波動 晚上，任何含有NPH的混合胰島素應注射于大腿或臀部，以延緩吸收，減少夜間低血糖的發(fā)生,返回,33,關于注射部位輪換的推薦：,將注射部位分為四個象限（大腿或臀部可等分為兩個等分區(qū)域），每周使用一個象限并始終按順時針方向進行輪換 在任何一個象限或等分區(qū)域內注射時，每次的注射點都應間隔至少1cm，以避免重復的組

11、織損傷；,Diagrams courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth Gaspar, Diabetes Nurses and Specialist Educators from La Paz Hospital, Madrid, Spain. Lumber T. Tips for site rotation. When it comes to insulin. where you inject is just as important as how much and when. Diabetes Forecast 2004;57:68-70. Tha

12、tcher G. Insulin injections. The case against random rotation. Am J Nurs 1985; 85: 690-2.,2012年中華醫(yī)學會糖尿病分會胰島素注射指南,34,注射部位的輪換：,注射部位左右對稱輪換： 左邊一周，右邊一周， 左邊一次，右邊一次，,2012年中華醫(yī)學會糖尿病分會胰島素注射指南,點與點至少1cm的距離,35,關于捏皮的推薦：,當針頭長度大于5毫米時，需考慮患者的皮下脂肪厚度必要時需捏起皮膚 掌握捏皮的正確方法 最佳的注射步驟為： 捏起皮膚形成皮褶； 和皮褶表面呈90角進針后，緩慢推注胰島素； 當活塞完全推壓到底

13、后，針頭在皮膚內停留10秒鐘（采用胰島素筆注射）； 拔出針頭； 松開皮褶。,正確的捏皮手法,錯誤的捏皮手法,2012年中華醫(yī)學會糖尿病分會胰島素注射指南,36,胰島素注射的注意事項,1、藥物選擇正確：看清醫(yī)囑，了解藥物 2、抽吸藥物的注意事項：預混需搖10余次 3、關注病人是否進餐：主食大于一兩 4、注射時間： 餐前5-30分鐘 (睡前) 5、皮膚消毒的方法： 75%酒精 6、用藥后的觀察： 低血糖(頭昏,心慌,出冷汗等) 7、胰島素注射和特殊檢查： 糖耐量試(OGTT)空腹B超,37,關于筆與針頭,筆用針頭一次性使用，院感要求，折斷風險，針刺傷風險 針頭護士長可以在庫房領取，收費2元，編碼6

14、102，肌肉注射（使用胰島素專用注射器加收） 各廠家胰島素筆可以讓患者在第二住院大樓自費藥房購買，金額200-350元，筆芯不要混用，不符合院感要求 若患者只是短期住院使用，可讓醫(yī)生開10毫升的劑型，使用胰島素空針注射,38,目 錄,糖尿病的概念及流行病學 糖尿病的胰島素注射 糖尿病的血糖監(jiān)測 糖尿病的低血糖處理,39,各科室住院的糖尿病現(xiàn)狀,糖尿病是院內各科室第四大最常見的伴隨疾病 出院病人中10-12是糖尿病人 29%的心血管手術病人是糖尿病患者 普遍地，糖尿病人的住院長度會多1至3天,Hogan P, et al. Diabetes Care. 2003;26:917932. Ameri

15、can College of Endocrinology. Position statement on inpatient diabetes and metabolic control. Endocrine Practice. 2004;10(1):77-82.,40,住院患者中的糖尿病可能導致,更高的住院率 更長的住院時間 更多的流程, 治療 更多的感染 更多的護理風險 ！,41,血糖水平和住院結局的關系,高血糖是以下情況的風險因子 病危患者死亡率 心梗并發(fā)癥 中風并發(fā)癥 心血管手術并發(fā)癥,42,低血糖,低血糖的危害 造成腦細胞損害，嚴重可導致癡呆及死亡 影響心功能，誘發(fā)心絞痛、心梗,低血糖

16、風險增加的常見特點 高齡 口服藥物攝取減少 慢性腎衰 肝臟疾病 Beta受體阻滯劑,血糖水平和住院結局的關系,43,Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,綜合病房 餐前血糖目標 7.8 mmol/L 隨機血糖目標 10.0 mmol/L 為避免低血糖發(fā)生，當血糖 5.6 mmol/L應重新評估胰島素劑量 特殊情況下，可以為患者調整上述血糖目標,AACE/ADA 推薦的綜合病房血糖控制目標,血糖水平接近 7.8mmol/L是適合所有住院患

17、者的血糖控制目標,44,Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).,治療的目標是保證母親和胎兒的健康。 血糖維持在正常水平， 空腹血糖3.3-5.6mmol/L 餐前半小時血糖3.3-5.8mmol/L 餐后2小時及夜間血糖4.4-6.7mmol/L HbA1C6% 同時避免低血糖及酮癥的發(fā)生,妊娠糖尿病患者血糖控制目標,45,不同時期監(jiān)測血糖的意義,46,血糖監(jiān)測頻率圖例,47,影響監(jiān)測結果的因素,飲食狀況,情緒狀況,疾病影響,用藥狀況,4

18、8,血糖監(jiān)測的原則,糖尿病病情越不穩(wěn)定者，越是需要加強監(jiān)測 患者一般情況越差，越需要加強監(jiān)測 對血糖達標要求越高（如手術）越需要加強監(jiān)測 年齡越老或越小，患者機體反應差，低血糖發(fā)生越不易察覺，越需要加強監(jiān)測,49,向紅丁,自己戰(zhàn)勝糖尿病,北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,170-171.,監(jiān)測血糖注意事項,空腹血糖盡量早抽,餐后2小時必須從第一口飯開始算時間,監(jiān)測餐后血糖必須和平時一樣打針吃藥,50,SMBG正確的操作方法（一）,1.清潔采血部位 部位：指腹側面、耳垂、足跟、前臂 清潔：可用酒精消毒，避免使用碘伏 待干：棉簽擦干,51,SMBG正確的操作方法（二）,2. 獲得充足的血樣 將采血部

19、位自然下垂片刻,適當按摩 使用適當?shù)牟裳鳙@得足量的血樣 切勿以擠壓采血部位獲得血樣，否則組織間液進入會稀釋血樣而干擾血糖測試結果 3.一次性吸取足量的血樣量,52,血糖測量簡要步驟,查對 消毒皮膚，待干（酒精消毒） 正確取出試紙后，立即蓋緊瓶蓋 校對好試紙?zhí)柎a（必要時） 采血，一次性吸取足量的血樣量 記錄結果，正確處理針頭及試紙等廢棄物,53,血糖測試注意事項,關于試紙 關于儀器 關于采血,54,關于試紙,不可放在冰箱內或陽光下或受潮 （非獨立包裝）一瓶試紙三個月內用完,55,關于血糖儀,血糖儀與試紙的號碼要一致（免條碼除外） 定期清潔、定期校正,56,關于采血,偏癱者測量健側肢體 采血深淺

20、適度，做到采血量適宜，避免擠壓出血，以減少誤差,57,血糖監(jiān)測的管理,按要求按時監(jiān)測 正確監(jiān)測 做好記錄：記錄特殊情況 分析查找原因,58,目 錄,糖尿病的概念及流行病學 糖尿病的胰島素注射 糖尿病的血糖監(jiān)測 糖尿病的低血糖處理,59,低血糖癥定義,正常人血糖小于2.8mmol/L（50mg/dl），可診斷為低血糖癥 糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L即是低血糖 低血糖（Whipple）三聯(lián)征： 低血糖癥狀和體征 血糖濃度降低 血糖升高至正常時癥狀消失或顯著減輕 實用內科學第十版 P863,60,糖尿病相關低血糖癥常見原因,胰島素使用不當或過量 口服降糖藥使用不當或過量 食物攝入不足 過量運

21、動（時間過長、強度過大、突然運動） 腎功減退導致藥物清除率降低 腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭,61,62,低血糖癥注意事項 (1) 夜間低血糖,可維持數(shù)小時，并可能導致猝死 預防措施：如果睡前血糖水平低于5.5-6mmol/L，需在睡前加餐；減少晚飯前或睡前胰島素劑量；若劑型不合理，也需調整；加強夜間對患者的監(jiān)測,63,1型糖尿病患者病程超過20年后，有50%患者可以出現(xiàn)無意識性低血糖。 嚴格的血糖控制、既往低血糖發(fā)作、以及飲酒，均可誘發(fā)無意識性低血糖。 糖尿病患者合并自主神經(jīng)病變時，也容易發(fā)生無意識的低血糖，應加強監(jiān)測。,低血糖癥注意事項 (2) 無意識性低血糖,64,糖尿病低血糖癥-治療,補充葡萄糖： 立即給與葡萄糖，輕者口服，重者靜脈注射 無葡萄糖時可給予口服半杯甜果汁、糖水，進食15克碳水化合物（2-3塊餅干） 15分鐘后需監(jiān)測血糖，若沒恢復需重復前面步湊 若離下一餐時間超過2小時，需少量進食 長效磺脲類藥物（如優(yōu)降糖）導致的低血糖癥往往持續(xù)較久，給予葡萄糖在病人意識恢復后有可能再次陷入昏迷，須連續(xù)觀察3天，以保證病人完全脫離危險期 使用拜糖平和米格列醇發(fā)生低血糖時不能采用進食碳水化合物，需直接服用