肝臟病變的影像診斷與鑒別診斷

1、肝臟病變的診斷與鑒別診斷,大致分類,一、慢性肝病 二、肝臟炎癥 三、腫瘤性（樣）病變,慢性肝病的影象診斷 肝硬化（cirrhosis,常見的慢性進行性肝臟疾病，由各種原因引起肝細胞彌漫性變性、壞死，以及由此而伴隨的炎癥反應(yīng)及結(jié)締組織增生、肝細胞再生,病因,肝炎、酒精、膽汁淤積、血吸蟲感染、濫用藥物、長期接觸有害化學物質(zhì)、肝靜脈流出道狹窄（Budd-Chiari syndrome）、慢性右心功能衰竭、自身免疫性病變、糖尿病、結(jié)節(jié)病以及某些先天性、代謝性或遺傳性病變等等,肝硬化的分類,門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性、色素性和肝豆狀核變性等，以門脈性和壞死后性常見,病理上分：小結(jié)節(jié)性肝硬

2、化； 大結(jié)節(jié)性肝硬化； 混合性肝硬化,大部分肝硬化的影象學表現(xiàn)基本相似，常難以明確其病因,影像學表現(xiàn),肝輪廓不規(guī)則，比例失調(diào)，常伴脂肪肝、脾腫大、門靜脈高壓,肝硬化脾腫大門靜脈高壓,結(jié)節(jié)性肝硬化(重度,肝硬化、門脈高壓、脾腫大、胸水。 箭頭所指為擴張的臍靜脈,肝硬化再生結(jié)節(jié),A 平掃示肝臟廣泛分布稍高密度再生結(jié)節(jié)，肝裂增寬。B 增強動脈期肝實質(zhì)密度仍不均勻，未見異常強化灶。C 門脈期肝臟右前葉見一低密度病灶，邊界清楚。余肝實質(zhì)密度趨于均勻,肝硬化伴門脈高壓胃底靜脈曲張增粗,A 平掃示肝臟尾葉明顯增大，肝裂增寬。胃底見軟組織影。B 增強門脈期肝臟密度均勻，胃底見扭曲增粗的血管影。肝右葉囊腫,A,

3、B,肝硬化結(jié)節(jié),A T1WI示右葉兩個高信號結(jié)節(jié)，邊界清楚。B T2WI上兩個結(jié)節(jié)為等信號，余肝實質(zhì)內(nèi)見多發(fā)的低信號結(jié)節(jié),A,B,血吸蟲性肝硬化,二)脂肪肝,肝脂肪浸潤或肝脂肪變性,肝臟的代謝和功能異常引起的肝內(nèi)脂肪過度積聚，特別是甘油三酯在肝細胞內(nèi)的過度沉積所致。常見的原因除肝硬化外，還有肥胖、酗酒、營養(yǎng)不良、糖尿病、類固醇治療、柯興氏綜合癥、囊性纖維化、遺傳性疾病、化療后等。如潛在的代謝異常糾正后，脂肪肝也可消失,輕度脂肪肝伴肝島,A.CT平掃示肝臟密度略低，欠均勻。肝門旁斑片狀高密度影。 B.增強掃描該區(qū)域均勻強化，密度略高，無占位效應(yīng),A,B,彌漫性脂肪肝,三)肝血色素沉著癥(肝含鐵血

4、黃素沉著癥,由大量紅細胞破壞分解后含鐵血黃素沉積于肝內(nèi)所致。 原發(fā)性:鐵代謝障礙的常染色體隱性遺傳性疾病. 腸內(nèi)鐵吸收異常增加。 繼發(fā)性:血紅蛋白生成障礙性貧血和長期飲酒(尤其是紅酒)引起,自身免疫性溶血性貧血所致肝臟血色素沉著。平掃肝臟密度明顯高于脾臟,但無特征性,肝血色素沉著癥性肝硬化合并肝癌。 肝動脈期增強掃描顯示肝密度改變不明顯，肝左葉增大，內(nèi)見3cm大小占位，明顯強化。右葉見多個鈣化灶,四）肝糖元貯積病（glycogen storage,先天性糖元代謝紊亂疾病，多數(shù)由于糖元代謝酶的缺乏而造成糖元分解或合成障礙，使過多的糖元或異形糖元貯積在組織器官中，主要受累的臟器有肝、腎、腦、肌肉和

5、小腸等。 本病引起的肝硬化為壞死后性,CT表現(xiàn),肝臟體積明顯增大，密度增高。因常伴有彌漫性肝脂肪浸潤，可完全或部分抵消糖元對肝臟密度的影響，肝臟的密度高低取決于糖元和脂肪的相對量。 常合并肝腺瘤，在診斷時應(yīng)引起注意,五）肝豆狀核變性 （Wilsons disease,隱性遺傳性疾病，多發(fā)于青少年。 因銅代謝障礙不能正常排出而蓄積于內(nèi)臟，首先累及肝，待肝飽和后再沉積于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。主要病理變化為腦的豆狀核變性、肝硬化和眼角鞏膜色素環(huán),CT表現(xiàn),頭顱：腦的豆狀核變性。 肝硬化的CT表現(xiàn)可較明顯，但肝密度增高相對不明顯。 體檢可見眼角膜鞏膜交界緣色素環(huán),肝豆狀核變性,表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性

6、硬化，脾腫大。和其他原因引起的肝硬化難以鑒別,A. T1WI,B .T2WI,C.門脈期增強,六）布-查綜合征（Budd-Chiari,布-查綜合征,通常是指肝靜脈主干和下腔靜脈肝段阻塞引起的征候群。 原發(fā)性：先天性血管畸形，如下腔靜脈膜性狹窄引起的肝靜脈阻塞。 繼發(fā)性：肝癌或腹腔腫瘤的侵潤壓迫以及各種原因引起的血液凝固性過高并血栓形成,主要病理變化為肝淤血、肝細胞萎縮、變性以至壞死，最終導(dǎo)致淤血性肝硬化。布-查綜合征常伴有肝內(nèi)良性結(jié)節(jié),布查綜合征 （Budd-Chiari,下腔靜脈肝段明顯狹窄，腔靜脈及肝靜脈前支也狹窄。 肝內(nèi)信號不均勻，脾臟增大伴梗死,增強MRA,B. T1WI,C. 增強

7、掃描,七）肝結(jié)節(jié)病,肝結(jié)節(jié)病,病因不明的全身性疾病，其特征為病變器官和組織出現(xiàn)上皮樣細胞肉芽腫而無干酪樣壞死，常累及全身多個臟器，見于肺、淋巴結(jié)、皮膚、眼、肝、脾及腎等。肝結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)無特異性，可見肝脾腫大伴小結(jié)節(jié),肺、肝、脾結(jié)節(jié)病,八）肝淀粉樣變性,淀粉樣變性是一種以淀粉樣物質(zhì)廣泛或局限地沉著于人體各種器官或組織內(nèi)引起的病變。原發(fā)于肝臟或累及肝臟時稱為肝淀粉樣變性。 CT平掃： 彌漫性肝腫大，密度偏低，增強后強化相對不明顯。 脾臟亦可有類似表現(xiàn),肝淀粉樣變性（Liver Amyloidosis,二、肝臟炎癥,一）肝膿瘍 （二）肝炎性假瘤,一）肝膿瘍,血行性：常呈圓或類圓型，中央液化壞死，

8、邊緣密度稍高呈延遲強化，典型者同心圓狀。 膽源性：沿膽管分布，左葉多見，常伴肝內(nèi)膽管擴張和結(jié)石，液化壞死少見,CT表現(xiàn),平掃呈較低密度，邊緣欠清，外形常呈圓形。 增強后輕-中度延遲強化，以邊緣強化為主，典型者呈同心圓狀或分隔狀強化。 少數(shù)病灶可見周圍異常灌注樣強化,肝膿瘍同心圓狀強化,同心圓狀強化,肝膿瘍 不規(guī)則邊緣強化,肝膿瘍 分隔狀強化,肝膿瘍,膽源性肝膿瘍（伴膽管結(jié)石,肝左葉炎癥1頗似膽管細胞癌,肝左葉炎癥2,二）肝炎性假瘤CT表現(xiàn),通常無肝硬化 可單發(fā)，也可多發(fā) 形態(tài)一般不規(guī)則 邊緣較光整 強化較輕，以邊緣強化為主,Case 4,男性，55歲 上腹部不適，B超示 肝臟占位,肝肉芽腫性病

9、變,三、肝腫瘤（性）樣病變,良性：囊腫、FNH、血管瘤、 血管平滑肌脂肪瘤、腺瘤等。 惡性腫瘤：肝細胞肝癌、 膽管細胞癌、轉(zhuǎn)移性肝癌等,一）肝囊腫,數(shù)量、大小不一，從數(shù)毫米到10厘米以上不等。 呈圓型，輪廓光整，內(nèi)為均勻的水樣密度,如感染、出血甚至破裂，則密度增高，輪廓不規(guī)則。 需和寄生蟲感染、慢性膿腫、腫瘤囊變等鑒別,二）肝海綿狀血管瘤,平掃：均勻低密度，邊緣較清晰，占位征象不明顯。 增強掃描（典型）：動脈期呈明顯邊緣性小灶性強化；延遲期病灶逐漸向心性充填，和周圍肝臟呈等密度,肝囊腫伴感染,肝囊腫伴血管瘤,肝囊腫伴血管瘤,肝血管瘤（海綿狀,肝血管瘤（海綿狀,肝血管瘤（海綿狀,平掃,A期,門脈

10、期,肝海綿狀血管瘤伴小結(jié)石,局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH,肝組織異常增生，肝小葉的排列紊亂 含肝細胞、枯佛氏細胞、膽管、血管 中心瘢痕,CT表現(xiàn),平掃：低密度或等密度，瘢痕區(qū)呈更低密度 增強： 動脈期： *顯著強化 除瘢痕以外強化均勻一致 瘢痕區(qū)早期無強化或輕度強化 顯示血管（瘢痕內(nèi)或周邊） 顯示病灶的范圍和邊界,不典型表現(xiàn),未顯示中心瘢痕：16-40% 假包膜樣強化： 病灶生長緩慢 中心瘢痕無強化：膠原性的，缺乏血管,肝局灶性結(jié)節(jié)增生,肝局灶性結(jié)節(jié)增生,肝FNH,肝局灶性結(jié)節(jié)增生,肝FNH,四）肝 腺 瘤,少見的良性腫瘤 多見于中年女性 起源于肝細胞 有完整的包膜,常伴出血 和服避孕藥有關(guān),CT表

11、現(xiàn),動脈期強化，均勻或不均勻 門脈期為等高密度或略低密度 延遲期為略低密度或等密度 各期可顯示包膜 出血、囊變多見,MR表現(xiàn),T1WI：低信號或略高信號 含有脂肪或伴有出血為高信號 壞死和鈣化為低信號 包膜顯示 T2WI：為略高或等信號，出血后呈低信號 所有序列上和正常肝實質(zhì)信號一致,動態(tài)增強,動脈期：強化多不均勻 門脈期：等信號或略高信號 延遲期：等信號或略低信號,肝 腺 瘤 伴出血,Mn-DPDP,五）肝血管平滑肌脂肪瘤,腫瘤所含成分差異大，表現(xiàn)也各異。 實質(zhì)性者可和肝癌和FNH混淆，如動脈期明顯均勻強化，門脈期大致呈等或略低密度,血管平滑肌脂肪瘤,厚壁血管、平滑肌細胞和成熟的脂肪細胞組成

12、，各種成分比例各不相同 好發(fā)于肝右葉，單發(fā) 女性多見 一般無包膜,CT表現(xiàn),脂肪密度 強化特征 動脈期：實質(zhì)部分不均勻強化 顯示病灶中心血管影 門脈期：延遲強化，邊界不清,Yan Fuhua.Hepatic Angiomyolipoma: Variable appearances on Two-phase contrast Scanning of Spiral CT。EJR, 2002, 41: 12-18,MRI表現(xiàn),SE序列： T1WI低、高或混雜信號 T2WI不同程度的高信號 脂肪（T1WI、T2WI高信號，抑脂后信號下降） 血管（流空信號，高信號） 增強表現(xiàn)：同CT MR顯示脂肪成分和

13、血管比CT敏感,RESOVIST,肝血管平滑肌脂肪瘤混合成分,肝血管平滑肌脂肪瘤實質(zhì)性,肝細胞肝癌,最常見的肝臟惡性腫瘤 常有肝硬化基礎(chǔ) 甲胎蛋白升高具重要的臨床意義 腫瘤大小不一，可單發(fā)或多發(fā) 常引起門脈癌栓,CT表現(xiàn),平掃：等或低密度 增掃：動脈期強化，腫瘤呈高密度；門脈期強化弱，腫瘤呈低密度，即快進快出，此為肝癌典型的強化特征,肝細胞肝癌,肝細胞肝癌,肝細胞肝癌,肝癌,肝癌,肝癌,不典型肝癌的CT表現(xiàn),非肝動脈供血，而以門靜脈供血為主，動脈期強化不明顯，呈輕度延遲強化,少數(shù)病例幾無強化。 肝癌壞死囊變。 重度脂肪肝（肝癌呈高密度）。 混合性肝癌（伴膽管細胞癌,肝癌,肝細胞肝癌,膽囊窩旁小

14、肝癌,肝細胞肝癌伴小血管瘤,肝細胞肝癌似膽管細胞癌,肝細胞肝癌,CASE 4,男性，53歲。 乙肝史20余年，AFP陰性。 上腹部疼痛2周，伴發(fā)熱,平掃,動脈期,門脈期,延遲期,肝細胞癌,延遲強化顯示包膜明顯強化,膽管細胞癌,起源于膽管上皮。 無肝硬化基礎(chǔ)，AFP陰性。 分肝內(nèi)型和肝外型(膽管癌,CT表現(xiàn),肝內(nèi)型-即膽管細胞癌。單發(fā)為主。可伴肝內(nèi)小膽管擴張。 平掃： 邊緣欠清的略低密度灶，可有淺分葉,內(nèi)可見鈣化,增強掃描,以邊緣和延遲強化為主，強化程度相對較輕。 少數(shù)動脈期可明顯強化。 需注意和肝膿腫和轉(zhuǎn)移瘤鑒別,肝外型-即膽管癌,常位于肝門、膽總管、壺腹部。肝門膽管癌常浸潤肝實質(zhì),浸潤型： 膽管壁弧狀或環(huán)狀局限性增厚。 結(jié)節(jié)型： 膽管腔內(nèi)結(jié)節(jié). 增強掃描輕度強化,膽管細胞癌,膽管細胞癌,膽管細胞癌,T2W,門脈期,動脈期,延遲期,門脈后期,肝門膽管癌浸潤肝實質(zhì),膽總管癌,肝左葉炎癥1頗似膽管細胞癌,肝左葉炎癥2,肝癌1,肝癌2