輸卵管不孕診治

1、輸卵管性不孕診治,前言 女性不孕癥的病因 輸卵管性不孕 輸卵管性不孕癥的診斷 輸卵管性不孕癥的治療,一、前言,不孕癥的定義： 女性無避孕性生活至少12個月而未孕，稱為不孕癥。不孕癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性。既往從未有過妊娠史，無避孕而從未妊娠者為原發(fā)不孕；既往有過妊娠史，而后未避孕連續(xù)12個月未孕者為繼發(fā)不孕。 發(fā)病率： 根據(jù)WHO統(tǒng)計，不孕夫婦占已婚育齡夫婦的715，我國不孕癥發(fā)病率約為710 我國育齡婦女不孕不育近年有增加趨勢，其中盆腔炎癥導(dǎo)致輸卵管功能障礙約占不孕癥的3040,正常的妊娠條件,正常的精子和卵子 通暢的男女生殖道 優(yōu)良的胚胎著床環(huán)境,二、女性不孕原因,輸卵管因素 排卵障礙 子宮因

2、素 生殖器官先天發(fā)育不全或畸形 免疫因素 不明原因,三、輸卵管性不孕,輸卵管性不孕病因,感染性： 細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等 非感染性： 子宮內(nèi)膜異位癥、既往盆腔手術(shù)史、輸卵管絕育、輸卵管的先天發(fā)育異常等,輸卵管性不孕病因分布,輸卵管病變的危險因子（來自隊列研究和病例對照研究的結(jié)果,輸卵管性不孕病因,1、感染性因素是造成輸卵管不孕的主要因素 2、輸卵管炎因病原體傳播途徑不同而有不同的病變特點。 （1）炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延 首選引起輸卵管黏膜炎，輸卵管黏膜腫脹、間質(zhì)水腫及充血、大量中性粒細(xì)胞浸潤，嚴(yán)重者輸卵管上皮發(fā)生退行性變或片狀脫落，引起輸卵管黏膜粘連，導(dǎo)致輸卵管管腔及傘端閉鎖。淋病奈瑟菌

3、及大腸埃希菌等除直接引起輸卵管上皮損傷外，其細(xì)胞壁脂多糖等內(nèi)毒素引起輸卵管纖毛大量脫落，導(dǎo)致輸卵管運(yùn)輸功能減退、喪失。衣原體的熱休克蛋白與輸卵管熱休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反應(yīng)可損傷輸卵管，導(dǎo)致嚴(yán)重輸卵管黏膜結(jié)構(gòu)及功能破壞，并引起盆腔廣泛粘連,輸卵管性不孕病因,2）病原體通過宮經(jīng)的淋巴傳播：通過宮旁結(jié)綈組織，首選侵及漿膜層，發(fā)生輸卵管周圍炎，然后累及肌層，而輸卵管黏膜層可不受累或輕度受累。病變以輸卵管間質(zhì)炎為主，其管腔常因肌壁增厚受壓，但仍能保持通暢。輕者輸卵管僅有輕度充血、腫脹；嚴(yán)重者輸卵管明顯增粗、彎曲，纖維素性滲出物增多，造成與周圍組織粘連,四、輸卵管性不孕的診斷,病史：月經(jīng)

4、史、既往婚育情況、既往史（生殖道炎癥、結(jié)核病、闌尾炎手術(shù)、盆腔手術(shù)等）、家族史 臨床表現(xiàn)：急、慢性及結(jié)核性輸卵管炎癥狀和體征,輸卵管性不孕的診斷,輸卵管通暢性檢查： 輸卵管通液術(shù) 子宮輸卵管碘油造影(hysterosalpingography HSG) 子宮輸卵管超聲造影（ hysterosalpingo-contrast sonography HyCoSy) 宮腔鏡下輸卵管導(dǎo)管介入通液術(shù) 輸卵管形態(tài)和功能的檢查： 腹腔鏡檢查 輸卵管鏡檢查,輸卵管通液術(shù),大致判斷輸卵管的通暢情況 無法反映出子宮、輸卵管的形態(tài)、輸卵管堵塞的部位、輸卵管傘端是否粘連、積水以及輸卵管的功能狀態(tài) 輸卵管通液術(shù)只是評價

5、輸卵管通暢性的初篩方法 反復(fù)通液會損傷子宮內(nèi)膜、甚至引起輸卵管炎癥或積水,子宮輸卵管碘油造影術(shù),通過X光透視或攝片來了解輸卵管是否通暢、阻塞部位以及宮腔形態(tài)的一種檢查方法 診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80，且具有一定的治療作用，是不孕癥檢查的重要手段。 禁忌癥：內(nèi)、外生殖器急性或亞急性炎癥；嚴(yán)重的全身性疾病，不能耐受手術(shù)；妊娠期、月經(jīng)期；產(chǎn)后、流產(chǎn)、刮宮術(shù)后6周內(nèi)；碘過敏者,HSG的操作,操作最好由經(jīng)過訓(xùn)練的婦科醫(yī)生完成,造影劑選擇爭論 油性造影劑：外觀圖像清晰，有助于盆腔粘連判斷，檢查后同時間觀 察期內(nèi)的妊娠率較高 水性造影劑：易于推注，顯示子宮腔和輸卵管壺腹粘膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)清 晰，可能較少引起刺激和不適,

6、碘過敏者的造影：檢查前12小時預(yù)防性服用潑尼松50mg，檢查前半小時再 次口服苯海拉明50mg,減輕疼痛：檢查前3069分鐘口服非甾體類抗炎劑可能有效,必須進(jìn)行陰道分泌物檢查和血常規(guī)檢查，排除急性炎癥。附件區(qū)壓痛者應(yīng)進(jìn)行宮頸標(biāo)本的衣原體和淋球菌檢查以及血沉水平，排除活動性炎癥,HSG風(fēng)險,人流綜合征 5%受檢查者可出現(xiàn)輕微頭痛、面色蒼白、出汗、心動過緩和低血壓，數(shù)分鐘可消失，不消失或加重者皮下注射阿托品0.5mg,感染 發(fā)生率約13%，有輸卵管積水者可高達(dá)11%。 ACOG建議除非發(fā)現(xiàn)輸卵管積水，不建議使用抗生素，即使選用抗生素，也應(yīng)選用可殺滅衣原體的藥物，如多西環(huán)素、阿奇霉素，莫西沙星單藥應(yīng)

7、用可同時應(yīng)對需氧、厭氧和衣原體感染,輻射 平均每次HSG的卵巢放射劑量約為2.84.6mGy，數(shù)字減影成像系統(tǒng)的放射劑量僅為常規(guī)攝片的1/6。未來胚胎畸形發(fā)生率約為27/100萬，致命癌癥發(fā)生風(fēng)險不超過145/100萬,肉芽腫形成 輸卵管通暢者罕有發(fā)生，遠(yuǎn)端阻塞者發(fā)生風(fēng)險稍高,脂肪栓塞 7%的被檢查者可出現(xiàn)造影劑進(jìn)入子宮肌層靜脈和淋巴管，其中的20%可出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難、輕微頭痛、譫妄等,子宮輸卵管超聲造影,在陰道超聲監(jiān)視下，經(jīng)宮頸插管推注造影劑（生理鹽水-空氣混合液、聲振白蛋白、含半乳糖的微氣泡懸液即Echovist-200），觀察輸卵管的通暢程度 較HSG的優(yōu)點 無放射暴露，可同時了

8、解子宮肌層和卵巢情況（單獨陰道超聲亦可） 較HSG的缺點 無法顯示輸卵管全程，對是否存在盆腔粘連無提示作用，疼痛嚴(yán)重，人流綜合反應(yīng)發(fā)生率較高 診斷準(zhǔn)確率與HSG之間尚無優(yōu)劣定論,腹腔鏡檢查,傳統(tǒng)的腹腔鏡下通液檢查，最好在全麻下進(jìn)行，可防止因輸卵管痙攣（子宮角部肌肉收縮）而導(dǎo)致的輸卵管近端阻塞假象 經(jīng)陰道注水腹腔鏡下通液檢查（Tranvaginal Hydrolaparoscopy TVHL)，經(jīng)陰道后穹窿插入硬管鏡，注入溫生理鹽水后進(jìn)行子宮后方相關(guān)器官（輸卵管、卵巢、盆腔腹膜）的檢查,輸卵管鏡檢查,經(jīng)宮腔鏡操作通道插入o.8mm外鞘，同時將0.5mm內(nèi)鏡插入外鞘內(nèi)，從輸卵管開口處插入，內(nèi)鏡和外

9、鞘間注入生理鹽水，以沖開遮擋鏡頭的輸卵管內(nèi)膜,輸卵管鏡檢查及評分（F score 每項異常給1分） (A)Normal mucosa and (B-G) abnormal findings, inner cavity of the fallopian tube observed by the salpingoscopy. The abnormal findings areas follows: (B) adhesions, (C) loss of mucosal folds, (D) rounded edge of mucosal folds, (E) foreign body, (F) ab

10、normal vessels, and (G) debris Koji Nakagawa et al. Fertil Steril 2010,in press,五、輸卵管性不孕的治療,手術(shù)治療：宮腔鏡、腹腔鏡、開腹手術(shù) 介入治療：COOK導(dǎo)絲 保守治療：藥物、中西醫(yī)結(jié)合、理療等 輔助生殖技術(shù),輸卵管整形術(shù),輸卵管近端阻塞處理 輸卵管介入治療 輸卵管吻合術(shù)：適用于結(jié)扎后再生育或炎性阻塞，切除炎性阻塞部分或結(jié)扎部分，將兩端輸卵管進(jìn)行吻合 輸卵管宮角吻合術(shù)：間質(zhì)部完好而峽部部分損害及阻塞者將其切除，再行吻合恢復(fù)其通暢度。 輸卵管宮腔內(nèi)移植術(shù)：輸卵管間質(zhì)部嚴(yán)重阻塞，峽部及遠(yuǎn)端完好者，切除間質(zhì)部將輸卵管

11、移植到宮腔,輸卵管近端阻塞的處理,HSG或HyCoSy檢查所提示 1月后重做HSG顯示60%是通暢的，因此對30歲以下且不孕年限在5年以下的患者，期待觀察、再次HSG或腹腔鏡檢查均是可行的；30歲以上或不孕年限超過5年的患者，建議直接行腹腔鏡檢查 腹腔鏡檢查提示 全麻下腹腔鏡檢查所提示的近端輸卵管阻塞的準(zhǔn)確率在98%左右，雙側(cè)阻塞者建議接受試管嬰兒助孕 透視下或?qū)m腔鏡下選擇性輸卵管插管的報道術(shù)后妊娠率在50%左右，但已經(jīng)有的資料提示其文獻(xiàn)質(zhì)量不高，且發(fā)生輸卵管穿孔的幾率在311%。需大樣本高質(zhì)量的研究來加以確認(rèn),輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的處理,輸卵管造口術(shù) 手術(shù)時將輸卵管粘膜外翻可提高術(shù)后通暢率，手術(shù)后

12、累計妊娠率1035% 輸卵管傘成形術(shù) 解除輸卵管傘部或傘部周圍粘連，手術(shù)后累計妊娠率約2060,輸卵管積水處理,輸卵管傘端造口術(shù)：手術(shù)時將輸卵管粘膜外翻可提高術(shù)后通暢率，手術(shù)后累計妊娠率1035% 陰道超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸術(shù) 輸卵管切除術(shù) 輸卵管近端結(jié)扎及遠(yuǎn)端造口術(shù)：多用于試管嬰兒前的處理 宮腔鏡下輸卵管近端堵塞術(shù),Mukherjee T,et al Fertil Steril,1996;66:8513,Beyler SA et al J Soc Gynecol Invest,1996;90A,Schenk LM et al J Soc Gynecol Invest ,1996;88A,降

13、低胚胎種植率、移植周期妊娠率、增加流產(chǎn)率和異位妊娠率,Anna C. Nackley，Suheil J. Muasher Fertil Steril，1998;69:373 84,輸卵管積水對IVF的影響,超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸對IVF結(jié)局影響,Nahed Hammadieh， et al Human Reproduction 2008 23(5):1113-1117,輸卵管整形術(shù),影響輸卵管整形術(shù)成功的因素：取決于輸卵管的病變程度及手術(shù)方式 粘連程度和性質(zhì)：菲薄或非致密粘連松解術(shù)后2年累計妊娠率在40%左右，嚴(yán)重或致密粘連松解術(shù)后2年累計妊娠率在10%左右。 輸卵管積水直徑 輸卵管黏膜破壞

14、情況 輸卵管管壁及柔軟度,輸卵管整形術(shù)后處理,使用諸如聚明膠肽等防粘劑可能有助于提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率 腹腔手術(shù)創(chuàng)面的愈合或粘連發(fā)生時間約為79天，因此術(shù)后月經(jīng)來潮后行輸卵管通液不僅沒有治療價值，連診斷作用也極有限，建議不要采用 術(shù)后23月最好進(jìn)行HSG或HyCoSy，了解手術(shù)效果,輸卵管整形術(shù)：良好預(yù)后所需特征,輸卵管傘端結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常 輸卵管傘端無粘連 輸卵管傘端游離度正常 輸卵管傘端及卵巢相對位置正常 輸卵管傘端有液體溢出,Hysterosalpingogram 3 months after Essure placement . Two devices are visible with contrast medium in the left hydrosalpinx,Hysteroscopic view 3 months after vaginal delivery : complete tissue encapsulation of the Essure