CAP診治指南解讀PPT優(yōu)秀課件

1、1,CAP診治指南解讀,2,CAP診治指南的制定,CAP是嚴(yán)重威脅人類健康常見感染性疾病之一,在全球各個國家均有很高的發(fā)病率和死亡率 為了全面、系統(tǒng)規(guī)范CAP診治策略，提供合理、科學(xué)的診治方案，包括我國在內(nèi)的多個國家權(quán)威機構(gòu)已陸續(xù)制定了CAP診治指南(以下簡稱指南,Mandell LA et al. Clin infect dis. 2007;44:S27-44 Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006年10月第29卷第10期,指南制定的基本原則,大多數(shù)CAP患者可給予經(jīng)驗治療,尤其是門診患

2、者.一旦明確致病菌后,應(yīng)立即根據(jù)藥敏結(jié)果修正為目標(biāo)性治療 治療方案均基于本地區(qū)的流行病學(xué)特點及臨床研究做出推薦,3,社區(qū)獲得性肺炎(CAP,許多國家均根據(jù)本國病原流行病學(xué)情況制定了CAP診治指南,1999 -中華呼吸病分會 2004-衛(wèi)生部抗菌藥物 臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2006-中華呼吸病分會,1993 CIDS 1993 ATS 1993 BTS 1998 IDSA 2000 IDSA/CDC 2000 CIDS/CTS 2001 ATS 2003 IDSA 2005 ERS 2006 - JRS,我國1999年版指南在缺少國內(nèi)資料的情況下，主要參照國外資料和集中國內(nèi)專家意見寫成。 對指南的遵

3、循和執(zhí)行尚待提高,CIDS:加拿大感染性疾病協(xié)會; ATS:美國胸科協(xié)會;BTS:英國胸科協(xié)會;IDSA:美國感染性疾病協(xié)會; CDC:美國疾病預(yù)防及控制中心;CTS:加拿大胸科協(xié)會;ERS:歐洲呼吸病協(xié)會;JRS:日本呼吸病協(xié)會,治療失敗和死亡率與是否遵循指南的關(guān)系,治療失敗,死亡率,Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62,p=0.03,p=0.008,5,指南解讀的意義,了解CAP病原構(gòu)成的現(xiàn)狀及規(guī)律 病原耐藥特性的演變規(guī)律 經(jīng)驗治療所選擇藥物的原則,6,目錄,疾病嚴(yán)重程度分類 患者初始治療場所的細(xì)分 病原學(xué)和耐藥菌株流行病學(xué)的變化 指南對抗菌藥物的推薦

4、建議,7,按照規(guī)范性流程，可快速區(qū)分患者疾病嚴(yán)重程度,采取最合理的治療策略，使患者獲益 準(zhǔn)確評價CAP嚴(yán)重程度仍是臨床面臨的巨大挑戰(zhàn),在各國指南更新歷程中，主要采用3個評價標(biāo)準(zhǔn)予以實現(xiàn),疾病嚴(yán)重程度分類,8,3大評分標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別,Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382,9,CURB-65評分系統(tǒng),評分為01分：死亡率 2分：高死亡率（19%） 考慮重癥CAP患者，給予住院治療,0 或

5、 1分,2分,3 +分,下述任何項目： Confusion 意識障礙* Urea 血尿素氮 7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸頻率 30/min Blood pressure 血壓（收縮壓90 mmHg 或舒張壓 60 mm Hg） 年齡 65 歲,組 1 死亡風(fēng)險低（1.5%） （n=324，死亡=5,組 2 中度死亡風(fēng)險（9.2%） （n=184，死亡=17,組 3 死亡風(fēng)險高（22%） （n=210，死亡=47,可能適合進(jìn)行家庭治療,應(yīng)考慮住院監(jiān)護治療 治療方案可包括：短期住院治療； 醫(yī)院-監(jiān)護門診治療,考慮嚴(yán)重肺炎患者，給予住院治療 尤其是CURB-65 評分 =

6、 4或5時，應(yīng)進(jìn)行ICU治療評估,CURB-65 評分,治療方案,被定義為心理測評分 8分，或出現(xiàn)新的人物、地點或時間定向力障礙。 Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82,10,肺炎PSI評分系統(tǒng),第1步,第2步,否,否,I 級,否,是,是,是,III 級（7190 分,IV 級（91130 分,V 級（130 分,II 級（70 分,對下述項目評分： 人口統(tǒng)計變異值 合并疾病情況 醫(yī)生觀察結(jié)果 實驗室及X線檢查結(jié)果,患者年齡 50 歲嗎,患者是否合并有下述疾?。?腫瘤；充血性心力衰竭；腦血管疾??；腎臟疾??；肝臟疾病,患者是否伴有下述異常情況： 精神狀態(tài)改變；

7、脈搏 125/分；呼吸頻率 30次/分；收縮壓 90 mmHg；體溫 35C 或 40C,Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250,11,各國指南推薦意見變遷,美國IDSA指南等大多數(shù)國家均多年來均采用PSI評價標(biāo)準(zhǔn)，2007年最新版指南則推薦同時采用PSI及CURB-65評價標(biāo)準(zhǔn)1 英國BTS最早采用BURB評價標(biāo)準(zhǔn)，2005年最新版指南推薦為CURB-65評價標(biāo)準(zhǔn)2 日本JRS指南則推薦基于BURB-65修正的評分標(biāo)準(zhǔn) 我國指南則結(jié)合PSI評分標(biāo)準(zhǔn)制定3 包括年齡在內(nèi)(65歲)的4大項、共計25個小項的診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分門診與住院患者 對于重癥患

8、者另有7項指標(biāo)進(jìn)行評價,Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-44 Paul Ehrlich Society for Chemotherapy and the German Respiratory Association. Chemother J. 2000;9:3-23. Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428,12,聯(lián)合PSI與CUBR-65評價標(biāo)準(zhǔn)的局限,PSI與CUBR-65評價標(biāo)準(zhǔn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療，但其仍存在一定局限性 預(yù)測患

9、者是否需要入住ICU的準(zhǔn)確性較差 導(dǎo)致不必入住ICU的患者接受大量有創(chuàng)檢查和治療 降低了患者的生存質(zhì)量并使患者的治療周期延長,Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:37584,13,目錄,疾病嚴(yán)重程度分類 患者初始治療場所的細(xì)分 病原學(xué)和耐藥菌株流行病學(xué)的變化 指南對抗菌藥物的推薦建議,14,治療場所細(xì)分的原因1門診與住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成不同,一項對106例門診CAP患者及400例住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成情況調(diào)研的結(jié)果顯示,門診CAP患者,住院CAP患者,Miyashita N et al. J

10、 Med Microbiol. 2005;54:395-400,門診CAP患者病原學(xué)構(gòu)成還包括：卡他莫拉菌，金黃色葡萄球菌，病毒 住院CAP患者病原學(xué)構(gòu)成還包括：厭氧菌，卡他莫拉菌，金黃色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，沙門氏桿菌等,15,治療場所細(xì)分的原因2病情嚴(yán)重程度與死亡率之間的關(guān)系,PSI:肺炎嚴(yán)重指數(shù),16,區(qū)分患者初始接受治療場所的意義,流行病學(xué),患者接受診治過程,預(yù)后,可能導(dǎo)致CAP 的致病菌,入院后接受抗菌藥物治療的時間,入院4h內(nèi)接受抗菌治療的患者預(yù)后1,目標(biāo)性治療,痰培養(yǎng)極易污染，陽性率較低 免疫層析法檢測肺炎鏈球菌尿抗原價格過于昂貴，難以推廣,診斷,門診患者,

11、住院患者,經(jīng)驗性治療,診斷,目標(biāo)性治療,經(jīng)驗性治療,4h內(nèi)接受抗菌治療,4h后接受抗菌治療,30天死亡率(,0,50,住院死亡率(,延長住院時間超過5天(,患者可更早接受合理的抗菌藥物治療,1.Peter M. Houck et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44,17,患者接受初始治療場所的分類方法,我國及IDSA/ATS指南采用的分類方法 門診患者(無基礎(chǔ)疾病) 住院患者(合并基礎(chǔ)疾病或老年患者) 需住院治療但不必入住ICU的患者 需入住ICU的重癥患者 無合并特殊耐藥菌株感染危險因素患者 合并特殊耐藥菌株感染危險因素患者,18,通過細(xì)分患者初始治療場

12、所，有助于臨床更為合理經(jīng)驗性選擇抗菌藥物治療，避免抗菌藥物的濫用及耐藥菌株的過度產(chǎn)生,19,目錄,疾病嚴(yán)重程度分類 患者初始治療場所的細(xì)分 病原學(xué)和耐藥菌株流行病學(xué)的變化 指南對抗菌藥物的推薦建議,20,目前CAP病原學(xué)常用檢測手段,21,IDSA/ATS指南CAP常見病原體,注意：來源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,發(fā)生頻率依次降低,22,中華醫(yī)學(xué)會指南CAP常見病原體,23,兩指南中CAP病原體主要相似特征,肺炎鏈球菌在國內(nèi)外CAP中均為最常見病原體 肺炎支原體、肺炎衣原體在CAP中均占有重要地位 輕癥CAP最常見的病

13、原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和流感嗜血桿菌 老年患者以及合并有基礎(chǔ)疾病的人群中，最常見的致病菌為肺炎鏈球菌 在年齡50歲且沒有合并癥或異常生命體征的人群中，肺炎支原體感染最常見 住院及ICU重癥CAP患者中，軍團菌感染不容忽視,24,兩指南中CAP病原體主要不同點,25,CAP指南對PRSP越發(fā)重視,26,國外耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）狀況 IDSA/ATS指南,肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率持續(xù)上升 DRSP對大環(huán)內(nèi)酯類和早期喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）的耐藥將導(dǎo)致臨床失敗 迄今為止，無DRSP對新喹諾酮類藥物（莫西沙星和吉米沙星）的耐藥報告 應(yīng)用強力抗肺炎鏈球菌藥物（如喹諾酮類

14、的莫西沙星和吉米沙星），可使得DRSP耐藥發(fā)生率穩(wěn)定甚至總體上減少,Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Musher DM, et al. N Engl J Med 2002; 346:6301. Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339,27,我國耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）狀況 中華醫(yī)學(xué)會指南,我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素不敏感率（包括中介與耐藥）在20左右（最新？） 我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60以上（最新？），且多呈高水平耐藥,趙鐵梅，劉又寧，中國抗感染化療雜志，2003，6：3

15、25327 王輝，俞云松等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27：155160,28,2005.9-2006.9我國9 家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性,我國肺炎鏈球菌耐藥高達(dá)48.4,29,我國肺鏈對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥現(xiàn)狀,肺炎鏈球菌對紅霉素呈高水平耐藥 2003年中國CHINET：超過70% 2005年升至83.7% 肺炎鏈球菌對阿奇霉素的不敏感率也很高 20032004年：75,王輝, 等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-877 .劉又寧，陳民鈞等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006;(29) 1:3-8.17,30,全球非典型病原菌發(fā)生率總體為22%1,歐洲:21,美國: 2

16、2% 加拿大:22,拉丁美洲:21,亞洲:23.5%2,非洲:20,Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153,N=4337,非典型病原體越發(fā)引人關(guān)注,31,未覆蓋非典型病原菌患者死亡率更高,P0.01,Forest WA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093,治療CAP時覆蓋/未覆蓋非典型病原菌患者總體死亡率比較1,N=2220,N=658

17、,覆蓋,未覆蓋,死亡率(,一項回顧性分析全球21個國家的4337例非典型病原體所致CAP患者薈萃研究.研究數(shù)據(jù)來自1996年9月-2004年4月期間接受治療的患者信息.本結(jié)果為亞組分析患者接受覆蓋或未覆蓋非典型病原體治療方案死亡率差異比值的數(shù)據(jù),32,各國指南對非典型病原體的重視情況,33,不同CAP人群初始治療需覆蓋非典型病原體情況 IDSA/ATS指南,輕度CAP 兒童研究表明，治療由肺炎支原體感染引起的輕度CAP可減少肺炎死亡率，縮短癥狀持續(xù)時間 成人中尚缺乏特異性治療的證據(jù) 住院非ICU患者,推薦內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用氟喹諾酮類 研究發(fā)現(xiàn)，推薦的療法比單用頭孢菌素類顯著減少病死率

18、，表明覆蓋非典型病原體療效更佳 住院ICU患者，確保聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到抗菌譜覆蓋肺炎鏈球菌和軍團菌的效果,以上表明，CAP初始經(jīng)驗治療覆蓋非典型病原體非常重要,34,大環(huán)內(nèi)酯類藥物是否可單用治療CAP IDSA/ATS指南,門診治療CAP： 僅推薦在既往體健且前3個月中未使用過抗生素的患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類 對于明顯存在DRSP易感因素的患者，不推薦單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療 住院非ICU：推薦-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療 單用大環(huán)內(nèi)酯類的經(jīng)驗治療僅適用于無嚴(yán)重疾病和沒有耐藥菌株感染危險的住院患者，且不習(xí)慣推薦此種單藥治療 住院ICU ：推薦-內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素治療,新指南 更強調(diào)對重癥CAP的聯(lián)

19、合經(jīng)驗治療 單用大環(huán)內(nèi)酯類藥物范圍僅限于在門診第一類患者中，其余 均為聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯治療,35,我國CAP指南推薦意見,我國2006年頒布的CAP指南中著重強調(diào)了CAP治療時應(yīng)覆蓋非典型病原體的重要性 我國CAP流行病學(xué)結(jié)果顯示 肺炎支原體(20.7%) 肺炎鏈球菌(10.3%) 流感嗜血桿菌(9.2%) 肺炎衣原體(6.6,劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8,36,大環(huán)內(nèi)酯類藥物是否可單用治療CAP 中華醫(yī)學(xué)會指南,我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60以上，且多呈高水平耐藥 懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類 大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效

20、僅推薦在青壯年無基礎(chǔ)疾病患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類，其余均為與其他藥物聯(lián)合,與IDSA/ATS 指南一致,37,全球PRSP耐藥現(xiàn)狀非常嚴(yán)峻 IDSA及我國推薦CAP治療方案應(yīng)覆蓋非典型病原體,38,目錄,疾病嚴(yán)重程度分類 患者初始治療場所的細(xì)分 病原學(xué)和耐藥菌株流行病學(xué)的變化 指南對抗菌藥物的推薦建議,39,門診患者經(jīng)驗性治療方案,40,氟喹諾酮類在各國指南中的地位門診,1998/2000年兩版IDSA指南對左氧氟沙星的推薦均未標(biāo)識劑量，2007年更新版本中對左氧氟沙星的使用劑量 (750mg) 進(jìn)行了說明 針對老年患者或合并吸入因素的CAP患者可選用抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮類藥物治療 門診患者無論

21、是否合并基礎(chǔ)疾病均可單用呼吸氟喹諾酮類抗菌藥物,氟喹諾酮在各國CAP指南中的地位始終如一,41,IDSA/ATS門診經(jīng)驗性抗菌素治療方案,門診患者分三類,42,IDSA/ATS指南對氟喹諾酮類的推薦,門診一類、二類患者及住院非ICU患者 推薦呼吸氟喹諾酮類單藥治療：莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg 住院ICU患者： 推薦呼吸喹諾酮類聯(lián)合-內(nèi)酰胺類治療,43,早期氟喹諾酮類耐藥增加，使用劑量加大 IDSA/ATS指南,左氧氟沙星推薦劑量為750mg ，劑量較前增加 肺鏈對左氧氟沙星的耐藥增加 國內(nèi)患者對750mg左氧氟沙星的耐受性較差，應(yīng)用時當(dāng)引起注意 重復(fù)使用早期氟喹諾酮類藥物增加肺炎

22、鏈球菌對氟喹諾酮耐藥,44,應(yīng)用強力氟喹諾酮類藥物可減少耐藥 IDSA/ATS指南,指南指出： 應(yīng)用強力抗肺炎鏈球菌藥物（如莫西沙星等），可使耐藥率的產(chǎn)生穩(wěn)定甚至在總體上減少 迄今為止，尚無肺炎鏈球菌對新型喹諾酮類藥物（莫西沙星和吉米沙星）的耐藥報告,Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:2339,45,大環(huán)內(nèi)酯類在各國指南中的地位門診,近期未使用過抗菌藥物門診患者可單獨使用大環(huán)內(nèi)酯類；近期使用過抗菌藥物者則需聯(lián)合其他抗菌藥物使用大環(huán)內(nèi)酯類 既往3個月未使用過抗菌藥物的限制；

23、尤其對于耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌高發(fā)地區(qū)(耐藥率超過25%,，MIC16ug/mL)則不推薦單用大環(huán)內(nèi)酯類 不推薦單獨使用大環(huán)內(nèi)酯類治療；當(dāng)懷疑存在非典型病原體感染時可考慮聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類,大環(huán)內(nèi)酯類在指南中的地位變遷引人深思,46,住院患者經(jīng)驗性治療方案,47,氟喹諾酮類在各國指南中的地位,具有口服劑型，方便序管治療 日本多項流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：左氧氟沙星對肺炎鏈球菌MIC8ug/mL，耐藥菌株的檢出率顯著上升，尤其是對超過60歲的老年CAP患者更是如此,日本2005年版指南不再推薦左氧氟沙星作為治療CAP的一線藥物,48,內(nèi)酰胺酶類在各國指南中的地位,IDSA指南既往推薦單用 -內(nèi)酰胺酶類，最新版本則推薦必須聯(lián)合治療 歐洲、南非及日本等國家和地區(qū)指南傾向于推薦以-內(nèi)酰胺酶類為基礎(chǔ)治療方案 原因在于該類藥物對肺炎鏈球菌具有很好的抗菌活性，并未過多考慮覆蓋非典型病原體,49,入住ICU患者的抗菌藥物治療,所有CAP指南均推薦選用包括氟喹諾酮類藥在內(nèi)的廣譜抗菌藥物治療 如懷疑患者存在銅綠假單胞菌感染時，應(yīng)選用具有抗銅綠假單胞菌抗菌活性的藥物 ，如環(huán)丙沙星,50,IDSA/ATS住院經(jīng)驗性抗菌素治療方案,51,展望,未來是否有更為有效的評價標(biāo)準(zhǔn),澳大利亞CAP治療組(ACAPS)根據(jù)2009年完成的一項前瞻性研究結(jié)果提出了