特殊疾病準入標準.docx

1、渝文備20153005號重慶市勞動和社會保障局關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病范圍和管理辦法有關(guān)問題的通知渝勞社辦發(fā)2003265號基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌各定點醫(yī)療機構(gòu)、各參保單位，市醫(yī)療保險管理中心：根據(jù)重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知（渝府發(fā)號）規(guī)定，市有關(guān)部門針對基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病范圍和管理制定了相應(yīng)辦法，對保障參保人員因特殊疾病就醫(yī)起到了積極作用。但在實施過程中，違反基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病管理規(guī)定的行為時有發(fā)生。為進一步規(guī)范和加強基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌參保人員特殊疾病管理，保障參保人員因特殊疾病就醫(yī)的基本需求，現(xiàn)對納入基本醫(yī)療保險市

2、級統(tǒng)籌管理的特殊疾病范圍及診斷、申報的有關(guān)辦法調(diào)整如下：一、納入基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基金門診醫(yī)療費用支付范圍的特殊疾病和特殊治療（以下簡稱特殊疾病）類別是：惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術(shù)后的抗排異治療；糖尿病型、型；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；高血壓?。壐哐獕褐懈呶：秃芨呶?、級高血壓、級高血壓）；冠心病；風濕性心瓣膜??；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟??；肝硬化（失代償期）；再生障礙性貧血；精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；結(jié)核病。二、納入基本醫(yī)療

3、保險統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費用的特殊疾病，必須符合重慶市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病診斷準入標準（見附件）。三、以下基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)為特殊疾病診斷醫(yī)療機構(gòu)：中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（即重慶西南醫(yī)院）、中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（即重慶新橋醫(yī)院）、中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院（即重慶大坪醫(yī)院）、中國人民解放軍第三二四醫(yī)院（即重慶和平醫(yī)院）、中國人民武裝警察部隊重慶市總隊醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、重慶市第一人民醫(yī)院、重慶市第三人民醫(yī)院、重慶市第四人民醫(yī)院（即重慶市急救醫(yī)療中心）、重慶市第六人民醫(yī)院、重慶市第八人民醫(yī)院、重慶市

4、中山醫(yī)院、重慶市中醫(yī)院（重慶市中醫(yī)研究院）、重慶市腫瘤醫(yī)院、重慶市胸科醫(yī)院（限結(jié)核病診斷）、重慶市肺科醫(yī)院（限結(jié)核病診斷）、重慶市結(jié)核病防治所（限結(jié)核病診斷）、重慶市口腔醫(yī)院（限口腔惡性腫瘤診斷）、重慶市婦幼保健院（限婦科惡性腫瘤診斷），精神病的診斷機構(gòu)限重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和重慶市精神衛(wèi)生中心。四、承擔基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病診斷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)高度重視特殊疾病診斷工作，并確定相關(guān)部門具體負責特殊疾病診斷管理。特殊疾病診斷醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照重慶市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病診斷準入標準，由相應(yīng)?？聘敝魅吾t(yī)師以上醫(yī)師，對參保人員特殊疾病進行診斷。五、參保人員特殊疾病經(jīng)基本醫(yī)療保險特殊疾病

5、診斷醫(yī)療機構(gòu)確診后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向參保人員出具重慶市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病診斷證明書，并明確疾病的分期、分型及并發(fā)癥診斷。重慶市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病診斷證明書需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)審核蓋章、相關(guān)診斷資料在醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦備案后，由參保人員填寫重慶市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病申報表。參保人員或其單位將重慶市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病診斷證明書、重慶市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病申報表、本人近期寸免冠照片一張送參保所在區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)審核合格后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人員辦理特殊疾病門診醫(yī)療證。參保人員發(fā)生新增特殊疾病以及原特殊疾病出現(xiàn)新的并發(fā)癥時，應(yīng)按上述程序增報特殊疾病。六、原納入

6、基本醫(yī)療保險特殊疾病管理的有關(guān)治療，其醫(yī)療費用支付辦法調(diào)整為：（一）門（急）診危重病搶救醫(yī)療費用符合重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌門（急）診危重病范圍的門（急）診危重病搶救醫(yī)療費用，從實施搶救時計算，時間最長不超過日。門（急）診危重病人轉(zhuǎn)為住院治療的，其符合規(guī)定的門（急）診搶救醫(yī)療費用（日內(nèi)）同住院醫(yī)療費用按一次住院合并計算；未轉(zhuǎn)入住院治療的，其符合規(guī)定的門（急）診搶救醫(yī)療費用，參照基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病門診醫(yī)療費用，按重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法第二十五條（三）款的規(guī)定，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付。（二）家庭病床醫(yī)療費用定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的治療型家庭病床，建床對象

7、及建床時限等仍按照重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌就醫(yī)管理暫行辦法第十八條規(guī)定執(zhí)行，其發(fā)生的醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結(jié)算。（三）白內(nèi)障摘除術(shù)醫(yī)療費用門診白內(nèi)障摘除術(shù)，以單次手術(shù)為一個結(jié)算單元，其醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結(jié)算。（四）搶救用藥醫(yī)療費用門（急）診危重病人和住院病人搶救期間，使用全血、血漿、成份血（不包括機采白細胞、血小板）以及白蛋白、球蛋白，其費用參保人員先自付，其余部分按基本醫(yī)療保險規(guī)定由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔。其它超出重慶市基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的藥品及相關(guān)費用，基本醫(yī)療保險不予支付。七、承擔基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病診斷的醫(yī)療機構(gòu)，要

8、認真負責的開展特殊疾病診斷工作，醫(yī)療保險管理部門將不定期的組織專家對特殊疾病診斷情況進行抽查，如出現(xiàn)弄虛作假、擅自降低診斷標準等行為，將按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定嚴肅處理，同時，取消基本醫(yī)療保險特殊疾病診斷資格。八、本通知從印發(fā)之日起施行。原規(guī)定與本通知不符的，按本通知執(zhí)行。附件：1重慶市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病診斷準入標準二三年十一月五日 附件1：重慶市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病診斷準入標準一、惡性腫瘤準入標準：（一）組織學(xué)檢查：穿刺、鉗取、切取或切除后，制成病理切片的組織病理學(xué)診斷，包括血液病的骨髓穿刺檢查等；（二）細胞學(xué)診斷：根據(jù)各項脫落細胞學(xué)檢查和（或）穿刺細胞學(xué)檢查而作出的診斷，包

9、括白血病的外周血片檢查；（三）影像學(xué)檢查：在臨床符合腫瘤診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合具有一定特異性的物理、化學(xué)檢查的陽性結(jié)果而作出的診斷。如單憑影像學(xué)診斷，須經(jīng)三級醫(yī)院副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師做出，并在診斷證明書注明“影像學(xué)診斷”。（四）惡性腫瘤病人經(jīng)治療生存五年以上需繼續(xù)進行放化療和鎮(zhèn)痛治療者，應(yīng)重新復(fù)查上述指標。二、腎功能衰竭病人的門診透析治療指征（一）腹膜透析指征：急性腎功能衰竭：非高分解代謝型； 慢性腎功能衰竭：血肌酐在或伴出現(xiàn)尿毒癥癥狀者；若為糖尿病并發(fā)者指征相應(yīng)放寬，。（二）血液透析指征：急性腎功能衰竭：明顯水鈉潴留、心力衰竭、急性肺水腫跡象時；高鉀血癥，血鉀達以上或心電圖疑有高

10、血鉀圖形；無尿天或少尿天以上；高分解代謝狀態(tài)即有嚴重創(chuàng)傷或感染等病因，每日血尿素氮升高（）或每日血肌酐升高（）每日血鉀升高或血碳酸氫鹽降低；血尿素氮；少尿天。并伴有下列任何一項者：、體液潴留，如眼結(jié)膜水腫，胸腔積液，心臟奔馬律或中心靜脈壓高于正常；、持續(xù)嘔吐或煩躁，嗜睡等尿毒癥癥狀；、血肌酐（）以上；、血清鉀以上。慢性腎功能衰竭： 開始透析，糖尿病患者可提早至；出現(xiàn)水潴留、心力衰竭或尿毒癥性心包炎；有難以控制的高血壓和高磷血癥，臨床及線檢查發(fā)現(xiàn)軟組織鈣化。三腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植后的抗排異治療準入范圍：進行腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術(shù)后，需門診長期進行抗排異治療。四糖尿病型、糖尿病

11、型準入標準：有糖尿病癥狀具備以下任何一項者：一日中任何時候血糖者空腹血糖者空腹血糖，但口服葡萄糖耐量試驗小時血糖 者五、系統(tǒng)性紅斑狼瘡符合美國風濕病學(xué)（）診斷標準，并有個或個以上臟器損害的中、重度病人。附診斷標準：（一）顴頰部紅斑；（二）盤狀狼瘡；（三）光敏感；（四）口腔潰瘍；（五）非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；（六）蛋白尿（）或尿細胞管型；（七）癲癇發(fā)作或精神??；（八）胸膜炎或心包炎；（九）溶血性貧血或白細胞減少（）或淋巴細胞減少（）或血小板減少（）；（十）抗抗體或抗抗體或細胞或梅毒血清反應(yīng)假陽性；（十一）熒光抗核抗體陽性。符合上述標準中的項以上（含項）方可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。六、高血壓病準入標準：年總結(jié)

12、的高血壓臨床診斷標準。（一）具有二級醫(yī)院兩年以上相關(guān)病史記載、血壓測量和治療記錄（二）級高血壓中高危和很高危、級高血壓、級高血壓患者。低危組：高血壓水平級，年齡男性歲，女性歲，無任何其它危險因素。中危組：高血壓水平級或級并有個危險因素。高危組：高血壓水平級或級，兼有種或更多的危險因素，兼患靶器官損傷或糖尿病者，或高血壓水平級但無其他危險因素。很高危組：高血壓水平級同時有種以上危險因素或靶器官損害、糖尿病，或高血壓水平級兼有臨床相關(guān)病變。七、冠心病準入標準：具有心絞痛的臨床表現(xiàn)，有靜息性缺血性心電圖改變或動態(tài)心電圖改變有缺血，或運動試驗陽性，有多種危險因素存在。且必須具備以下四條之一者。以往冠狀

13、動脈造（顯）影陽性，狹窄；有明確急性心肌梗塞病史；超聲心動圖有典型節(jié)段性改變或核素掃描證實有相關(guān)出血；有心臟增大，心力衰竭和心律失常，且冠狀動脈造影陽性，狹窄。八、風濕性心瓣膜病必須具備超聲心動圖（彩多）的標準：有風心病特異性瓣膜改變?？梢姸獍瓴∽兓蚨獍瓴∽兒喜⒅鲃用}瓣病變；由于瓣膜交界處融合、粘連，瓣膜增厚、變硬、鈣化，使瓣膜狹窄、關(guān)閉不全，或狹窄伴關(guān)閉不全；可見心房或心室肥大。九、腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）準入標準：急性起病或亞急性起病，經(jīng)、或檢查確診的腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失（如肢體癱瘓、感覺障礙、顱神經(jīng)障礙、失語等）

14、，或全腦彌漫性神經(jīng)功能障礙（如昏迷）。經(jīng)臨床治療一月后仍遺留以下癥狀和體征：意識障礙 （）昏迷量表評定分。運動障礙 中樞性肢癱肌力：級肌力及其以下。肌張力：痙攣量表評定級；平衡功能：平衡量表評定分或平衡量表評定分；體感誘發(fā)電位和運動誘發(fā)電位異常。語言障礙及吞咽障礙 北京醫(yī)科大學(xué)漢語失語成套測驗（）和北京醫(yī)院漢語失語癥檢查法評分總分的；洼田飲水試驗評定級；腦干誘發(fā)電位異常。包括失讀，失寫，失聽和構(gòu)音及吞咽障礙等癥狀。認知障礙 簡易精神狀態(tài)檢查分；長谷川癡呆量表評分分；韋氏記憶量表評分總分的；包括失用和失認等癥狀。十、支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟?。ㄒ唬┲夤芟瓬嗜霕藴?/p>

15、： 癥狀：反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶。體征：緩解期查體可無陽性體征，發(fā)作時兩肺聞及哮鳴音，肺部感染者可聞及濕性羅音，持續(xù)嚴重發(fā)作者可有紫紺，甚至呼吸循環(huán)衰竭。癥狀不典型（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性。支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性。支氣管擴張試驗陽性（一秒鐘有力呼氣容積（）增加以上，且增加絕對值）。最大呼氣流量（）日內(nèi)變異率或晝夜波動率。（二）慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫準入標準：須同時符合慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的診斷標準。慢性支氣管炎診斷標準：咳嗽、咳痰或伴喘息反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)病持續(xù)時間至少個月，并連續(xù)年以上。查體：肺部可正?；蚝粑舸植?，喘息型可聞及哮鳴音，細菌

16、感染時，可出現(xiàn)濕羅音。阻塞性肺氣腫診斷標準：必須具備第條。 有慢性支氣管炎、支氣管哮喘等病史；發(fā)病緩慢，反復(fù)咳嗽、咳痰等。早期在勞動時有氣短，隨病情進展而加重，并伴有疲乏、體重減輕、紫紺及勞動力喪失；查體：典型者有桶狀胸，胸廓呼吸運動減弱，語音震顫減弱，叩診呈過渡清音，心混濁音界縮小或消失，肝濁音界下移，聽診呼吸音減弱；胸部線檢查：肺野透光度增強，周圍血管影象減少、變細，膈肌下降、變平，活動度減弱，肋骨走行變平，肋間隙增寬，心影垂直、狹長，或有肺大泡；肺功能檢查：殘氣容積肺總量（），第一秒用力呼氣量用力肺活量（），最大通氣量（）占預(yù)計值百分比。（三）慢性肺源性心臟病準入標準：有慢性支氣管炎、肺

17、氣腫及其它肺胸疾病或肺血管疾病史。有咳嗽、咳痰、氣喘癥狀及肺氣腫、右心功能不全體征。肺動脈高壓、右心室增大的診斷依據(jù)：（）胸部線表現(xiàn)：右肺下動脈干擴張，橫徑，右肺下動脈橫徑下氣管橫徑比值，動態(tài)觀察較原右肺下動脈干增寬以上。右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）。（）心電圖診斷標準額面平均電軸重度順鐘向轉(zhuǎn)位 或呈、（需除外心肌梗死）肺型波：電壓，或電壓，呈尖峰型，結(jié)合電軸80，或當?shù)碗妷簳r電壓，呈尖峰型，結(jié)合電軸80。十一、肝硬化（失代償期）準入標準：。慢性肝病病史肝功能減退表現(xiàn)：任意條轉(zhuǎn)氨酶升高，凝血酶原時間延長白蛋白降低，血球蛋白比例倒置總膽紅素門脈高壓表現(xiàn)：任意條腹水門靜脈主干，脾靜脈食管胃底靜脈

18、曲張病理學(xué)依據(jù)（可無）十二、再生障礙性貧血準入標準：（一）全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少；（二）一般無肝脾腫大；（三）骨髓至少個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少），骨髓小粒非造血細胞增多（有條件者作骨髓活檢等檢查，顯示造血組織減少，脂肪組織增加等）；（四）能除外其它引起全血細胞減少的疾病。如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合癥中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等；（五）一般抗貧血藥物治療無效。十三、精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙準入標準：精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙的診斷標準見中國精神障礙分類與診斷標準。（一）精神分裂癥：癥狀標準： 聯(lián)想障礙 妄想； 情