腸梗阻病人的護理

.第九章 腸梗阻病人的護理一、腸梗阻部分或全部的腸內容物不能正常流動并順利通過腸道，稱為腸梗阻（intestinal obstrution），是外科常見的急腹癥之一。90%的腸梗阻發(fā)生于小腸，特別是最狹窄的回腸部，而結腸梗阻最常發(fā)生于乙狀結腸。腸梗阻病情多變，發(fā)展迅速，?？晌＜安∪松?；據(jù)統(tǒng)計，美國小腸梗阻的死亡率為10%，結腸梗阻死亡率為30%。腸梗阻若不能在24小時內診斷和及時處理，死亡率還將增加；尤其是絞窄性腸梗阻，死亡率相當高?！静∫颉恳鹉c梗阻的原因很多，小腸梗阻的原因可能是炎癥、腫瘤、粘連、疝氣、腸扭轉、腸套疊、食團堵塞及外部壓力導致的腸腔狹窄，麻痹性腸梗阻、腸系膜血管栓塞及低血鉀等也可引起小腸梗阻，另外嚴重感染可引起腸梗阻。80%的大腸梗阻是由腫瘤引起的，其中大部分發(fā)生在乙狀結腸，其他還包括憩室炎、潰瘍性結腸炎、以往的外科手術病史等。按照腸梗阻發(fā)生的原因，可將之分為機械性、神經原性和血管原性腸梗阻。1機械性腸梗阻 （1）粘連：是大腸和小腸梗阻最常見原因，因外科手術或不明原因引起的粘連，尤其是外科手術遺留的異物刺激，都將使纖維和疤痕組織形成束帶，對腸腔形成外部壓力，或使腸管與其他組織粘連，引起腸道變形、成角，甚至成為腸道扭轉的軸心，造成腸道梗阻。在粘連的疾病基礎上，飲食不當、劇烈運動或突然的體位改變可誘發(fā)腸梗阻。粘連引起的腸梗阻占各類梗阻的2040%；多處粘連增加了腸梗阻的可能性。（2）腸扭轉和腸套疊：腸扭轉是一段腸管沿腸系膜長軸旋轉而形成閉袢性腸梗阻，常以腫瘤或憩室炎癥的腸段扭轉為多見，最多發(fā)生于小腸，其次為乙狀結腸。小腸扭轉多見于青壯年，常因飽餐后立即劇烈運動而發(fā)??；乙狀結腸扭轉多見于男性老年人，常有便秘習慣。腸扭轉因血管受壓，可在短期內發(fā)生腸絞窄和壞死，死亡率高達1540%。腸套疊是由于各種原因使近端腸管蠕動、壓縮進入遠端腸管，常見于嬰幼兒及大腸腫瘤病人等。（3）腫瘤：大腸機械性腸梗阻80%是由腫瘤引起，最常發(fā)生于乙狀結腸。由于腫瘤生長較為緩慢，大腸腸腔較寬，因此多由糞塊阻塞在梗阻部位而誘發(fā)或加劇腸梗阻的病程。小腸梗阻的表現(xiàn)常是小腸腫瘤的首發(fā)癥狀，雖然小腸腔道狹窄，但由于小腸內容物多為流體，梗阻表現(xiàn)也不會在腫瘤發(fā)生的早期出現(xiàn)。（4）其他：嵌頓性疝、絞窄性疝因血運阻斷，功能喪失，常引起腸梗阻。另外，先天性的腸道閉鎖、寄生蟲（蛔蟲等）、糞塊、結石、異物等也可引起腸梗阻。2血運性腸梗阻 腸道血流由腹腔動脈干和腸系膜上、下動脈供應，各支血流在胰頭部及橫結腸等部位存在交通支相互連接。血流阻斷可以引起部分性或完全性的梗阻。完全性腸梗阻常見于腸系膜血管栓子或栓塞引起的壞死，急性發(fā)病者死亡率高達75%；部分性腸梗阻見于腹腔血管缺血，其中動脈血管硬化是最常見原因。3動力性腸梗阻 較為少見，腸壁本身無病變，由于神經反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，無法正常蠕動，致使腸內容物無法正常通過，可分為麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻。麻痹性腸梗阻可見于外科手術后，腹膜受到刺激、交感神經系統(tǒng)反應使腸管蠕動消失長達72小時以上，大范圍的手術或者后腹膜手術更易發(fā)生神經原性問題；另外低血鉀、心肌梗塞和血管供血不足也可引起麻痹性腸梗阻。痙攣性腸梗阻比較少見，是由于腸壁肌肉異常收縮引起，可見于急性腸炎或慢性鉛中毒。另外，按照腸梗阻發(fā)生時是否出現(xiàn)腸壁血運障礙，可將其分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻（Strangulated intestinal obstruction）；按照梗阻發(fā)生的部位分為高位（空腸上段）和低位（回腸末段和結腸）腸梗阻；按照梗阻發(fā)生的快慢分為急性和慢性腸梗阻；按照梗阻的程度分為完全性和不完全性腸梗阻；若一段腸袢兩端完全阻塞，如腸扭轉，則稱為閉袢性腸梗阻?！静±砩怼扛鞣N類型的腸梗阻的病理生理變化不完全相同。1腸管局部的病理生理變化當腸管梗阻時，首先引起梗阻以上的腸道蠕動加劇，試圖克服阻力通過障礙；數(shù)小時后腸道蠕動無力，腸腔內壓力暫時有所減小。梗阻使腸腔內不斷積氣、積液，積氣主要來自咽下的氣體，部分由腸道內容物細菌分解和發(fā)酵產生；積液主要來自胃腸道內分泌液，正常情況下，小腸分泌78L腸液，大腸主要分泌粘液。大量的積氣、積液引起近端腸管擴張、膨脹，因小腸較為狹窄，蠕動活躍，這一變化出現(xiàn)更早，小腸分泌大量的腸液，后果更為嚴重。隨著梗阻時間延長和加劇，腸腔內壓力不斷增加，壓迫腸壁導致血運障礙，先是腸壁靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色；如壓力進一步增加無法緩解，腸壁動脈血流受阻，血栓形成，腸壁失去光澤，呈暗黑色，最后因缺血而壞死、穿孔。2全身性病理生理變化當腸腔梗阻時，部分腸液無法重吸收，保留在腸管內，而部分因嘔吐而被排出體外，導致循環(huán)血容量明顯減少，病人出現(xiàn)低血壓、低血容量性休克，腎血流和腦血流相應減少。同時，由于體液減少，血細胞和血紅蛋白相對增加，血液粘稠，血管梗阻性疾病的發(fā)生率增加，如冠心病、腦血管疾病和腸系膜栓塞。大量的嘔吐和腸液吸收障礙還導致水、電解質丟失，高位腸梗阻病人因嚴重嘔吐丟失大量胃酸和氯離子，低位腸梗阻病人鈉、鉀離子丟失更多，脫水、缺氧狀態(tài)使酸性代謝產物劇增，病人出現(xiàn)嚴重的水、電解質紊亂和酸堿平衡失調。腸腔內積氣、積液產生巨大的壓力使腸道的吸收能力減弱，靜脈回流減少，靜脈充血，血管通透性增加，致使體液自腸壁滲透至腸腔和腹腔；同時，腸壁通透性增加，腸內細菌和毒素滲入腹腔，腸腔內容物潴留導致細菌繁殖并產生大量毒素，可引起腹膜炎、膿毒癥，甚至全身感染。另外，腸腔膨脹是腹內壓力增高，膈肌上升，腹式呼吸減弱，影響肺臟氣體交換功能。同時下腔靜脈回流受到阻礙，加劇循環(huán)功能障礙?！九R床表現(xiàn)】1癥狀 腸梗阻病人臨床表現(xiàn)取決于受累腸管的部位和范圍、梗阻對血運的影響、梗阻是否完全、造成梗阻的原因等多方面因素，主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹和停止排便排氣等。腹痛在不同類型的腸梗阻表現(xiàn)不盡相同。單純性機械性腸梗阻，尤其是小腸梗阻表現(xiàn)為典型的、反復發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)性絞痛，疼痛的原因是腸管加強蠕動試圖將腸內容物推過梗阻部位，不斷加劇的腹脹也是疼痛的原因之一。小腸梗阻的疼痛部位一般在上腹部和中腹部，結腸梗阻的疼痛部位在下腹部。當腹痛的間歇不斷縮短、程度不斷加重，繼而轉為持續(xù)性腹痛時，可能發(fā)生絞窄性腸梗阻。麻痹性腸梗阻表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛。 嘔吐常為反射性。根據(jù)梗阻部位不同，嘔吐出現(xiàn)的時間和性質各異。高位腸梗阻時，嘔吐出現(xiàn)早且頻繁，嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁；后期因細菌繁殖出現(xiàn)惡臭樣暗色液體，提示感染可能增加。低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物。若嘔吐物為血性或棕褐色液體，常提示腸管有血運障礙。麻痹性腸梗阻時的嘔吐呈溢出性。 腹脹一般出現(xiàn)較晚，其程度與梗阻部位有關。高位腸梗阻由于嘔吐頻繁，腹脹不明顯；低位或麻痹性腸梗阻則腹脹明顯，遍及全腹，主要因嘔吐無法完全排出內容物，造成積氣、積液，內容物積聚，腸腔擴大，腹脹明顯。停止排便、排氣是腸管梗阻必然出現(xiàn)的典型的臨床癥狀之一。但梗阻早期，尤其是高位腸梗阻，因梗阻以下腸內殘存的糞便和氣體仍可排出，故早期有少量排便時，不能否定腸梗阻存在。絞窄性腸梗阻，可排出血性粘液樣便。 單純性腸梗阻早期全身情況多無明顯改變，晚期可有唇干舌燥、眼窩內陷、皮膚彈性差、尿少等脫水體征。嚴重缺水或絞窄性腸梗阻時，可出現(xiàn)脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)涼等休克征象。 2體征 視診：單純性機械性腸梗阻常可出現(xiàn)腹脹、腸型和蠕動波，腸扭轉時腹脹多不對稱，麻痹性腸梗阻則腹脹均勻。觸診：單純性腸梗阻可有輕度壓痛但無腹膜刺激征，絞窄性腸梗阻時可有固定壓痛和腹膜刺激征。叩診：絞窄性腸梗阻，腹腔有滲液，可有移動性濁音。聽診：如聞及氣過水聲或金屬音，腸鳴音亢進，為機械性腸梗阻表現(xiàn)；麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失?！据o助檢查】1實驗室檢查 單純性腸梗阻的早期，變化不明顯。隨著病情的發(fā)展，因缺水和血液濃縮而使血紅蛋白值及紅細胞壓積升高。絞窄性腸梗阻時，可有明顯的白細胞計數(shù)及中性粒細胞增加。并有電解質酸堿失衡時可有血鈉、鉀、氯及血氣分析值的變化。2X線檢查 一般在腸梗阻發(fā)生46小時，X線立位平片可見脹氣的腸袢，以及多數(shù)階梯狀液平面；空腸脹氣可見“魚肋骨刺”狀的環(huán)形粘膜紋。絞窄性腸梗阻，X線檢查可見孤立、突出脹大的腸袢，不因時間而改變位置。3指腸指檢 若見指套染血，應考慮絞窄性腸梗阻；若觸及腫塊，可能為直腸腫瘤等?！驹\斷要點】1. 病人有腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排氣排便的表現(xiàn)，以及相應的全身表現(xiàn)。2. 腹部X線檢查見擴張的腸氣腸袢、氣液平面。3. 其他輔助檢查支持相關診斷，如指腸指檢觸及腫塊，可能為直腸腫瘤；若見指套染血，應考慮絞窄性腸梗阻。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)脫水、酸堿水電解質紊亂等表現(xiàn)。【處理原則】解除梗阻和糾正因梗阻引起的全身性生理紊亂。（一）基礎治療1胃腸減壓 是治療腸梗阻的重要措施之一。通過胃腸減壓，吸出胃腸道內的氣體和液體，從而減輕腹脹、降低腸腔內壓力，減少腸腔內的細菌和毒素，改善腸壁血運。2糾正水、電解質及酸堿平衡失調 輸液的量和種類根據(jù)嘔吐及脫水情況、尿量并結合血液濃度、血清電解質值及血氣分析結果決定。腸梗阻已存在數(shù)日、高位腸梗阻及嘔吐頻繁者，需補充鉀。必要時輸血漿、全血或血漿代用品，以補償已喪失的血漿和血液。3防治感染 使用針對腸道細菌的抗生素防治感染、減少毒素的產生。（二）解除梗阻1非手術治療 適用于單純性粘連性腸梗阻、動力性腸梗阻、蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，可通過基礎療法，使腸管得到休息，癥狀緩解，避免刺激腸管運動。2手術治療 適用于絞窄性腸梗阻、腫瘤、先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及經手術治療無效的腸梗阻病人。原則是在最短時間內，以最簡單的方法解除梗阻或恢復腸腔的通暢。方法包括粘連松解術、腸切開取出異物、腸切除吻合術、腸扭轉復位術、短路手術和腸造口術等。二、護理【護理評估】1.健康史 病人的年齡，有無感染，飲食不當、過勞等誘因，既往有無腹部手術及外傷史、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、結腸憩室、腫瘤等病史。2.身體狀況 評估局部和全身各種體征出現(xiàn)的時間及動態(tài)變化的過程。【常見護理診斷/問題】（一） 組織灌注量異常 與腸梗阻致體液喪失有關（二） 疼痛 與腸內容物不能正常運行或通過腸道障礙有關（三） 舒適的改變 腹脹、嘔吐，與腸梗阻致腸腔積液積氣有關。（四） 體液不足 與嘔吐、禁食、腸腔積液、胃腸減壓有關（五） 電解質酸堿失衡 與腸腔積液，大量丟失胃腸道液體有關（六） 潛在并發(fā)癥 腸壞死、腹腔感染、休克有關（七） 營養(yǎng)失調 低于機體需要量，與禁食、嘔吐有關?！咀o理目標】（一） 維持生命體征平穩(wěn)（二） 減輕疼痛（三） 緩解腹脹、嘔吐不適（四） 維持水電解質酸堿平衡（五） 預防或及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（六） 攝入足夠的營養(yǎng)【護理措施】腸梗阻的治療原則主要是解除梗阻和矯正因梗阻引起的全身生理紊亂。具體的治療方法應根據(jù)腸梗阻的類型、部位和病人的全身情況而定。（一） 非手術治療的護理1.飲食 腸梗阻病人應禁食，如梗阻緩解，病人排氣、排便，腹痛、腹脹消失后可進流質飲食，忌易產氣的甜食和牛奶等。2.胃腸減壓 胃腸減壓是治療腸梗阻的重要措施之一，通過連接負壓，持續(xù)實行胃腸減壓，吸出胃腸道內的積氣積液，減輕腹脹、降低腸腔內的壓力，改善腸壁的血液循環(huán)，有利于改善局部和全身情況。胃腸減壓期間注意觀察和記錄引流液的顏色、性狀和量，如發(fā)現(xiàn)有血性液，應考慮有絞窄性腸梗阻的可能。3.緩解疼痛 在確定無腸絞窄或腸麻痹后，可應用阿托品類抗膽堿藥物，以解除胃腸道平滑肌痙攣，使病人腹痛得以緩解。但不可隨意應用嗎啡類止痛劑，以免影響觀察病情。4.嘔吐的護理 嘔吐時應坐起或頭側向一邊，及時清除口腔內嘔吐物，以免誤吸引起吸入性肺炎或窒息；觀察記錄嘔吐物的顏色、性狀和量。嘔吐后給予漱口，保持口腔清潔。5.記錄出入液量 準確記錄輸入的液體量，同時記錄胃腸引流管的引流量、嘔吐及排泄的量、尿量，并估計出汗及呼吸的排出量等，為臨床治療提供依據(jù)。6.緩解腹脹 除行胃腸減壓外，熱敷或按摩腹部，針灸雙側足三里穴；如無絞窄性腸梗阻，也可從胃管注入石蠟油，每次2030ml，可促進腸蠕動。7.糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡 是一項極為重要的措施。基本溶液為葡萄糖、等滲鹽水、重者尚須輸給全漿或全血。輸液所需的種類和量根據(jù)嘔吐情況、胃腸減壓量、缺水體征、尿量、并結合血清鈉、鉀、慮和血氣分析結果而定。8.防治感染和毒血癥 應用抗生素可以防治細菌感染，減少毒素產生。9.嚴密觀察病情變化 定時測量記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、嚴密觀察腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征情況，若病人癥狀與體征不見好轉或反而有加重，應考慮有腸絞窄的可能。絞窄性腸梗阻可能發(fā)生嚴重的后果，必須及時發(fā)現(xiàn)，盡早處理。絞窄性腸梗阻的臨床特征為：（1）腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性劇烈疼痛，腸鳴音可不亢進，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁；（2）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著；（3）有明顯腹膜刺激征，體溫升高，脈率增快，白細胞計數(shù)增高；（4）腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊；（5）嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血