精神科病程記錄

2013-09-04第一堂課記錄13:30案例特征1.一般信息：女性，31歲，河北籍，離異，漢族，研究生文化，在職人員，無宗教信仰。2.當(dāng)前病史(1)病因：工作不成功是誘因。(2)發(fā)病年齡：23歲，慢性發(fā)病。(3)病程特點(diǎn)：連續(xù)病程持續(xù)8年以上。(4)院外表現(xiàn)：無中生有，相信自己被殺，行為怪異8年以上，近3個月加重，夜間睡眠不佳，行為沖動。3.過去的身體健康，否認(rèn)藥物和食物過敏和輸血史。個人情況并不特殊，病前性格：內(nèi)向、孤僻、朋友少、固執(zhí)、堅強(qiáng)。家族史：陰性。4.意識清晰、方向完整、接觸不良、不配合檢查。會導(dǎo)致口頭幻聽。松散的思維和荒謬的思維內(nèi)容會導(dǎo)致受害錯覺、夸張錯覺和非血統(tǒng)錯覺、注意力集中、正常記憶和智力粗測。無自知力、情緒活動不協(xié)調(diào)、意志活動減弱、沖動行為、住院不方便、不合作治療和護(hù)理。5.體檢：體溫36.4，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓125/85 mmHg。心肺和腹部檢查中未發(fā)現(xiàn)異常體征。門診輔助檢查一般是正常的。6.風(fēng)險評估：沖動行為風(fēng)險評估16分，自殺一般風(fēng)險評估2分。7.入院方式評估：患者符合嚴(yán)重精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有較高的沖動行為風(fēng)險和受害妄想，并通過威脅醫(yī)院外的家人而威脅自己和他人的健康。因此，他是不由自主地被錄取的。初步診斷：未分化精神分裂癥。(1)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：存在言語幻聽、松散思維、荒謬怪誕的思維內(nèi)容，可導(dǎo)致受害妄想、夸大妄想和非血統(tǒng)妄想、情緒反應(yīng)不協(xié)調(diào)、意志活動和沖動行為明顯減少。(2)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能明顯受損，無法正常工作和生活。(3)病程標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)病程8年以上。鑒別診斷：患者有情緒不佳或易怒等癥狀。該患者過去曾在醫(yī)院外被診斷為“雙相情感障礙”，并使用丙戊酸鈉和碳酸鋰等情緒穩(wěn)定劑進(jìn)行治療。該患者應(yīng)與雙相情感障礙相鑒別。但是，患者目前沒有情緒高漲、易怒或情緒低落等癥狀。主要臨床階段為妄想狀態(tài)，思維內(nèi)容荒謬離奇，情緒反應(yīng)不協(xié)調(diào)。因此，可以排除雙相情感障礙的診斷。診斷和治療計劃：1、精神病護(hù)理時，注意防止沖動傷人，防止走失。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，確保食物攝入。加強(qiáng)心理護(hù)理，防止幻聽和妄想控制下的沖動傷人行為。2.藥物治療方案：患者在醫(yī)院外接受了各種抗精神病藥物的治療。服藥依從性差。奧氮平、齊拉西酮等藥物有一定的療效。由于未能堅持用藥，病人的病情反復(fù)出現(xiàn)?？紤]到患者現(xiàn)階段情緒激動，陽性癥狀突出，入院后選擇鎮(zhèn)靜效果強(qiáng)、對陽性癥狀效果好的奧氮平系統(tǒng)進(jìn)行治療。奧氮平片每天服用10毫克。藥物劑量根據(jù)病情的變化逐步調(diào)整，并注意可能的糖脂代謝異常。3.心理治療和量表：每周協(xié)助行為矯正1天和心理治療5次，以促進(jìn)康復(fù)。采用簡明精神病評定量表、護(hù)士觀察量表、攻擊風(fēng)險評估量表每周測試5次，動態(tài)監(jiān)測病情。每周檢查一次藥物不良反應(yīng)量表，評估藥物不良反應(yīng)。4、物理治療方案、康復(fù)治療方案是否符合臨床路徑的進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)。目前，患者情緒激動、沖動，不配合治療?；颊吡⒓唇邮?毫克氟哌啶醇肌肉注射，并接受一次醫(yī)療保護(hù)性約束，以緩解疼痛5.預(yù)后估計：患者主要表現(xiàn)為陽性癥狀、陰性家族史、良好的家庭支持系統(tǒng)、無軀體疾病、預(yù)后良好。然而，該患者患有慢性疾病、藥物治療依從性差，并且在使用各種抗精神病藥物治療后未能恢復(fù)，這不利于預(yù)后。綜合評價顯示，短期臨床癥狀有望通過該住院系統(tǒng)治療得到控制，長期療效取決于藥物敏感性和充分的維持治療。6.改進(jìn)相關(guān)的輔助檢查，包括陳某2013-09-04 15:05病人仍然沖動行事，不配合治療和護(hù)理，想出去，勸說無效。立即注射氟哌啶醇。5毫克肌肉注射，并給予醫(yī)療保護(hù)性約束一次，告知家屬約束的原因和現(xiàn)狀，家屬同意。陳某2013-09-04 22:31患者情緒激動、沖動，不配合治療和護(hù)理，反復(fù)勸說無效，并給予醫(yī)療保護(hù)性約束。立即肌肉注射5毫克氟哌啶醇注射液以控制興奮。注意觀察病情變化，并定期發(fā)布。陳某2013-09-05 11: 59 * * *副主任醫(yī)師查房記錄今天，副主任醫(yī)師* *檢查了病人。病人拒絕進(jìn)食，只吃了少量的粥。藥物輔助的夜間睡眠是可以接受的，并且沒有主要的不適癥狀。病史不補(bǔ)充，心理檢查：意識清晰，時間、地點(diǎn)、性格和自我定位完整。根據(jù)他們的年齡和外貌，他們說服他們進(jìn)入病房，換衣服，不配合體檢。虛假和真實的口頭幻聽是可以誘發(fā)的。病人說，幾年前他獨(dú)自一人時，他能聽到有人在自言自語，有時在心里，有時通過耳朵。許多人，男性和女性，彼此不認(rèn)識。具體內(nèi)容記憶不清，最近很長時間沒有出現(xiàn)。演講音量適中，速度快，語調(diào)正常，思路松散，與主題無關(guān)，無法回答問題，沒有主題。它會導(dǎo)致謀殺妄想、無血統(tǒng)妄想和夸大妄想。他們認(rèn)為他們在病房里不安全。工作人員想傷害自己。他們認(rèn)為和他們在一起的母親不是他們自己的，而她自己的母親是高級官員。她住在中南海的家里。她也很能干，能保護(hù)安森的健康。據(jù)說上述情況已經(jīng)存在很長時間了，具體時間還不清楚。它不會導(dǎo)致定價過高、脅迫等概念。注意力集中、記憶和智力都沒有異常。由于缺乏自知之明，他否認(rèn)自己患有精神疾病，并拒絕吃藥治療。情緒不穩(wěn)定，情緒反應(yīng)與周圍環(huán)境和內(nèi)心體驗不協(xié)調(diào)，緊張害怕，對周圍環(huán)境高度警惕，在談?wù)撏雰?nèi)容時沒有相應(yīng)的情緒反應(yīng)。意志活動明顯減少，沒有明確的未來計劃，不愿再工作，曾在醫(yī)院外用刀切斷家庭成員，入院后不配合治療。體檢：心肺及腹部檢查無異常體征。心電圖顯示正常。胸片顯示正常。* * *副主任醫(yī)師查房后分析：該名31歲年輕女性在一定誘因下慢性發(fā)作，病程持續(xù)8年以上。主要的院外表現(xiàn)是憑空聽到的。她認(rèn)為自己被殺了，行為怪異，有沖動行為。這種精神病學(xué)檢查在過去有真實和虛假的口頭幻聽，這可能導(dǎo)致思維松散、被殺的夸大妄想、被殺的妄想和非血源性的妄想、不協(xié)調(diào)的情緒反應(yīng)、意志活動的顯著減少和沖動行為。目前，陽性和陰性癥狀在臨床表現(xiàn)上都很突出。社會功能嚴(yán)重受損，無法正常工作和生活。因此，根據(jù)上述病例的特點(diǎn)并參照ICD-10疾病分類名稱，未分化型精神分裂癥的診斷是一致的。鑒別診斷：患者有受害妄想、夸大妄想和無譜系妄想，因此需要與持續(xù)性妄想障礙相鑒別。然而，患者的妄想內(nèi)容是荒謬的、不合邏輯的，妄想內(nèi)容是廣義的、不穩(wěn)定的，不符合持續(xù)性妄想障礙的診斷。治療：患者在院外服用各種抗精神病藥物進(jìn)行治療，用藥依從性差。奧氮平、齊拉西酮等藥物有一定的療效。由于未能堅持用藥，病人的病情反復(fù)出現(xiàn)?？紤]到患者現(xiàn)階段情緒激動，陽性癥狀突出，同意入院后選擇鎮(zhèn)靜效果強(qiáng)、對陽性癥狀效果好的奧氮平系統(tǒng)進(jìn)行治療?；颊呷匀慌d奮，不配合治療，可以用快速氟哌啶醇短期治療。氟哌啶醇注射液是肌肉注射，以提高藥物治療的依從