《肢骨折及關(guān)節(jié)損傷》PPT課件

下肢骨折及關(guān)節(jié)損傷,髖部骨折,股骨頸骨折(fractureoffemoralneck),股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochantericfracture),股骨頸骨折,是一種好發(fā)于中老年人的骨折，骨折不愈合率和股骨頭壞死率高，是當(dāng)今骨科領(lǐng)域沒(méi)有很好解決的重大課題。,股骨頸骨折的特點(diǎn),多為中老年人，可并發(fā)肺炎、褥瘡、泌尿系感染，威脅生命青壯年造成骨折的暴力大，多有移位，軟組織損傷嚴(yán)重骨折不愈合率10%-20%股骨頭壞死率20%-40%,病因與分類,一般是由股骨上段受到瞬間扭轉(zhuǎn)暴力的沖擊造成，中老年人多是在行走不慎跌倒時(shí)產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力傳導(dǎo)至股骨頸而導(dǎo)致骨折,分類,按骨折線部位分類：股骨頭下骨折經(jīng)股骨頸骨折股骨頸基底骨折按Pauwells角分類,分類,按骨折移位程度分類（Garden分類）Garden型：不完全骨折Garden型：完全骨折無(wú)移位Garden型：完全骨折部分移位Garden型：完全骨折移位,臨床表現(xiàn)與診斷,外傷后疼痛腫脹（不明顯）功能障礙（部分病例可能不明顯）患肢外旋、屈曲、短縮畸形縱軸叩擊痛及腹股溝中點(diǎn)壓痛X線檢查可明確診斷，個(gè)別病例骨折線不清需做CT檢查,治療,非手術(shù)治療：無(wú)移位、外展嵌插的穩(wěn)定型骨折、基底部骨折、老齡病人合并心肺肝腎疾病一般情況差的，可保守治療，采用牽引、穿防旋鞋等，一般需3-6個(gè)月,手術(shù)治療：內(nèi)收型或有移位的骨折頭下型骨折青壯年或兒童骨折要求解剖復(fù)位陳舊骨折不愈合或股骨頭壞死,手術(shù)治療：骨折內(nèi)固定人工關(guān)節(jié)置換帶血運(yùn)的骨瓣植骨加內(nèi)固定兒童的股骨頸骨折的治療,骨折內(nèi)固定多根螺紋針內(nèi)固定：直徑3-3.6mm，針尖帶螺紋，針尾帶螺帽優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，血供破壞少，操作簡(jiǎn)單,空心松質(zhì)骨拉力螺釘直徑6.5-8mm優(yōu)點(diǎn)：骨折間加壓作用強(qiáng)，固定牢固套管滑動(dòng)螺釘加接骨板內(nèi)固定適宜基底骨折，類似轉(zhuǎn)子間骨折,人工關(guān)節(jié)置換：適宜老年人或陳舊股骨頸骨折可行單純?nèi)斯す晒穷^置換或全髖關(guān)節(jié)置換,帶血運(yùn)的骨瓣植骨內(nèi)固定：適用于青壯年新鮮移位或陳舊骨折不愈合提高骨折愈合率，降低股骨頭壞死率常用的有縫匠肌蒂髂骨瓣和旋髂深動(dòng)脈髂骨瓣,兒童股骨頸骨折的治療：骨骺未閉合，生長(zhǎng)板存在，粗針或螺釘可能損傷骺板，影響發(fā)育采用細(xì)針固定，術(shù)后皮牽引或單髖人字石膏,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,股骨轉(zhuǎn)子區(qū)位于股骨干與股骨頸交界處，為松質(zhì)骨，是老年人骨質(zhì)疏松好發(fā)部位，發(fā)病人群基本為老年人骨折特點(diǎn)：內(nèi)側(cè)股骨距多呈粉碎，松質(zhì)骨壓縮形成缺損，骨折不穩(wěn)定,分類,Evans分型：EvansEvansEvansAEvansBEvansEvans,臨床表現(xiàn)與診斷,外傷后疼痛局部腫脹明顯，可有瘀斑功能障礙患肢外旋、屈曲、短縮畸形明顯X線檢查可明確診斷,治療,一般采取手術(shù)治療，對(duì)于有手術(shù)禁忌癥不能耐受手術(shù)者可采用骨牽引保守治療6-8周注意：維持外展中立位牽引，防止髖內(nèi)翻和下肢外旋畸形愈合并發(fā)癥：肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、消化功能減弱不愈合及股骨頭壞死率低,手術(shù)治療：釘-板裝置內(nèi)固定套管滑動(dòng)螺釘-接骨板內(nèi)固定需切開，髓外固定，創(chuàng)傷大,Gamma釘內(nèi)固定PFN釘內(nèi)固定不需要切開，髓內(nèi)固定創(chuàng)傷小,股骨干骨折(fractureoffemoralshaft),轉(zhuǎn)子下至股骨髁上一段骨干呈向前外側(cè)的縱軸弧形上下段粗大，抗扭曲力強(qiáng)，皮質(zhì)薄，抗壓力差中段細(xì)但皮質(zhì)厚，抗扭曲力弱，抗壓力強(qiáng)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)厚為壓力帶，外側(cè)皮質(zhì)稍薄為張力帶內(nèi)側(cè)有肌肉付著的粗線，為骨折復(fù)位對(duì)線的標(biāo)志股深動(dòng)脈發(fā)支進(jìn)入骨干滋養(yǎng)供血，骨折時(shí)出血多,病因與分類,由強(qiáng)大的直接或間接暴力所致青壯年多見骨折重疊移位大，軟組織損傷嚴(yán)重類型包括橫型、斜型、螺旋型、粉碎及多段骨折,骨折移位特點(diǎn),股骨上1/3骨折：近折段向前外移位并外旋，遠(yuǎn)折段向上、向后移位股骨中1/3骨折：重疊移位，向外成角股骨下1/3骨折：遠(yuǎn)折段向后移位成角，可損傷血管神經(jīng),臨床表現(xiàn)與診斷,外傷后劇痛出血多，可出現(xiàn)休克局部腫脹明顯功能障礙肢體短縮或畸形異?；顒?dòng)及骨擦感X線檢查明確診斷,治療,兒童股骨干骨折的治療：常采用垂直懸吊牽引或皮牽引的保守治療注意：肢端血循情況，防止缺血壞死成人股骨干骨折的治療：對(duì)于穩(wěn)定的骨折、軟組織條件差或有手術(shù)禁忌的病人，可采用股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引治療目前觀點(diǎn)：積極手術(shù)治療或外固定架治療,手術(shù)治療,非手術(shù)治療失敗者同一肢體或其他部位多處骨折合并神經(jīng)血管損傷老年人不宜長(zhǎng)期臥床者陳舊骨折不愈合或畸形愈合影響功能無(wú)污染或污染很輕的開放骨折,手術(shù)方法,鋼板內(nèi)固定：厚4.5mm的動(dòng)力加壓鋼板，保證骨折線遠(yuǎn)近端各有4枚螺釘，折塊間加壓，鋼板置于張力側(cè)，對(duì)側(cè)不能有缺損，必須有骨塊的堅(jiān)強(qiáng)支撐缺點(diǎn)：應(yīng)力遮擋，骨萎縮，再骨折，創(chuàng)傷大，剝離骨膜破壞血運(yùn),帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定：適宜各種類型的股骨干骨折優(yōu)點(diǎn)：中心性固定，符合生物力學(xué)特點(diǎn)，無(wú)骨萎縮發(fā)生，創(chuàng)傷小，不需切開剝離骨膜而破壞血運(yùn),外固定架,股骨髁上骨折(supracondylarfractureoffemur),股骨下段腓腸肌起點(diǎn)上2-4cm內(nèi)發(fā)生的骨折發(fā)生率相對(duì)較少，間接或直接暴力導(dǎo)致易發(fā)生膝內(nèi)、外翻畸形，關(guān)節(jié)粘連攣縮、僵直，影響關(guān)節(jié)功能主要原因是此處皮質(zhì)骨薄，多為松質(zhì)骨，骨折后松質(zhì)骨壓縮缺損造成復(fù)位不穩(wěn)定,骨折分型屈曲型：骨折線由前下斜向后上方，遠(yuǎn)折段向后移位，可刺傷或壓迫后方的血管伸直型：骨折線由后下斜向前上方遠(yuǎn)折段在前重疊移位,治療,非手術(shù)治療：穩(wěn)定的骨折或不具備手術(shù)條件的病人，采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，6-8周手術(shù)治療：骨折切開復(fù)位，角型鋼板內(nèi)固定或套管螺釘鋼板固定，,逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定：于股骨髁間窩進(jìn)針逆行打入,髕骨骨折(fractureofpatella),髕骨的遠(yuǎn)近端分別付著股四頭肌腱和髕韌帶，與股骨髁形成髕股關(guān)節(jié)，其主要作用增大股四頭肌力臂，增強(qiáng)肌力減少股四頭肌腱在股骨髁的摩擦,病因：髕骨骨折是一種撕脫骨折，多由間接暴力所致，膝關(guān)節(jié)半屈曲狀態(tài)，股四頭肌猛烈收縮，以股骨髁為支點(diǎn)造成髕骨骨折，多為中部橫行，也可發(fā)生在上、下極,臨床表現(xiàn)與診斷,外傷史關(guān)節(jié)腫脹伸膝功能障礙骨擦感X線明確診斷,治療,非手術(shù)治療：無(wú)移位骨折，可行伸直位長(zhǎng)腿石膏固定，石膏前先抽除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，固定6-8周手術(shù)治療：骨折間分離超過(guò)3-4mm或關(guān)節(jié)面不平2-3mm應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定張力帶鋼絲內(nèi)固定一種新的內(nèi)固定材料記憶合金髕骨爪除嚴(yán)重粉碎骨折無(wú)法整復(fù)外，不切除髕骨，盡可能保留伸膝裝置的完整,治療,膝關(guān)節(jié)韌帶損傷,膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素內(nèi)側(cè)副韌帶：起自股骨內(nèi)上髁止于脛骨內(nèi)髁,深淺兩層,淺層三角形堅(jiān)韌有力,深層與關(guān)節(jié)囊融合外側(cè)副韌帶：起自股骨外上髁止于腓骨小頭膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)韌帶被拉緊，膝關(guān)節(jié)無(wú)內(nèi)收外展及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，半屈位時(shí)韌帶松弛易受損傷,側(cè)副韌帶損傷,前交叉韌帶：起自股骨髁間窩外側(cè)面，止于脛骨髁間嵴前內(nèi)側(cè)。限制脛骨前移、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸后交叉韌帶：起字股骨髁間窩內(nèi)側(cè)面，止于脛骨髁間后緣關(guān)節(jié)面下方5mm。限制脛骨后移、膝過(guò)伸及旋轉(zhuǎn)、收、展等活動(dòng)，強(qiáng)度大，是前交叉韌帶的兩倍,病因,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：常見于足球、滑雪等劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，膝關(guān)節(jié)遭受外翻或外翻加外旋暴力的沖擊常合并內(nèi)側(cè)半月板、前交叉韌帶損傷外側(cè)副韌帶損傷：發(fā)生率低，多發(fā)生于摔跤或舞蹈等運(yùn)動(dòng)中強(qiáng)大暴力致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻造成，可同時(shí)有髂脛束和腓總神經(jīng)的損傷,前交叉韌帶損傷：多為復(fù)合傷，膝強(qiáng)力的過(guò)伸、過(guò)屈、內(nèi)收外展均可合并前交叉損傷后交叉韌帶損傷：多為強(qiáng)大暴力所致。屈膝時(shí)前方暴力致脛骨后移，造成單純后交叉損傷；膝過(guò)伸暴力的沖擊，常合并前交叉同時(shí)損傷,臨床表現(xiàn)與診斷,膝關(guān)節(jié)外傷史局部腫脹疼痛或關(guān)節(jié)腫脹積液局部壓痛（+）浮髕試驗(yàn)（+）側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（+）抽屜試驗(yàn)（+）麻醉下X線夾枕試驗(yàn)：4mm，4-12mm，大于12mmMRI可清晰顯示韌帶損傷情況關(guān)節(jié)鏡檢查：是診斷交叉韌帶損傷的重要手段，同時(shí)可做修復(fù),治療,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：輕度或部分?jǐn)嗔芽杀Ｊ刂委?，膝關(guān)節(jié)屈曲30度稍內(nèi)翻位，長(zhǎng)腿管形石膏固定6周完全斷裂必須早期手術(shù)修復(fù)，陳舊損傷影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定也應(yīng)手術(shù)重建外側(cè)副韌帶損傷：原則同上前交叉韌帶損傷：不完全斷裂或附著點(diǎn)撕脫無(wú)移位者可行上述石膏固定4-6周，完全斷裂的應(yīng)早期手術(shù)螺釘、鋼絲、端對(duì)接縫合或髕腱條移植重建,后交叉韌帶損傷：對(duì)此類損傷以往不予手術(shù)修復(fù)，現(xiàn)在的觀點(diǎn)如果造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)應(yīng)行手術(shù)修復(fù)重建,前交叉韌帶,半月板損傷,呈新月型，表層為纖維軟骨，內(nèi)為彈力和膠原纖維，周邊附著緣血運(yùn)好，損傷后可良好愈合，其他部位幾乎不能愈合半月板作用：穩(wěn)定作用、緩沖作用、協(xié)同作用、潤(rùn)滑作用,病因與分類,損傷因素：膝關(guān)節(jié)半屈、內(nèi)收或外展、重力擠壓和旋轉(zhuǎn)力量分類：縱行撕裂（桶柄樣撕裂）中1/3撕裂（體部撕裂）前角撕裂前1/3撕裂后1/3撕裂水平分層撕裂,臨床表現(xiàn)與診斷,膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷史關(guān)節(jié)一側(cè)疼痛腫脹腫脹消退后，行走時(shí)疼痛并可有彈響股四頭肌萎縮關(guān)節(jié)交鎖癥麥?zhǔn)险鳎?）研磨試驗(yàn)（+）關(guān)節(jié)造影、超聲、CT、MRI關(guān)節(jié)鏡檢查可直觀確定損傷部位和類型，并可同時(shí)手術(shù)治療,治療,急性期保守治療確診后行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，水平分層撕裂或體部完全橫斷的行全切術(shù)縱行撕裂的行次全切除，殘留部修整附著緣撕裂的行縫合修復(fù),脛骨平臺(tái)骨折(fractureofcondylesoftibia),脛骨平臺(tái)為松質(zhì)骨，皮質(zhì)骨薄，抗壓應(yīng)力弱，多有關(guān)節(jié)面的塌陷，骨折主要由間接暴力所致，內(nèi)外翻暴力沖擊由股骨髁傳導(dǎo)至脛骨平臺(tái)，造成一側(cè)平臺(tái)的劈裂壓塌或粉碎，常合并半月板及韌帶損傷，股骨髁垂直沖擊時(shí)可造成雙側(cè)平臺(tái)骨折,分類,單純外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折外側(cè)平臺(tái)劈裂并塌陷單純平臺(tái)中央塌陷內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折雙側(cè)平臺(tái)骨折平臺(tái)骨折并脛骨干骨折,治療,非手術(shù)治療：無(wú)移位或關(guān)節(jié)面塌陷小于3mm可長(zhǎng)腿石膏固定4-6周手術(shù)治療：關(guān)節(jié)面塌陷、傾斜或粉碎骨折應(yīng)早期手術(shù)，切開復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，采用支撐鋼板固定減緩創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病塌陷骨折橇撥復(fù)位后留下的骨缺損應(yīng)植骨支撐，注意合并半月板及韌帶損傷的修復(fù),脛腓骨干骨折(fractureofshaftoftibiaandfibula),脛骨中下1/3交界處是三棱形與四邊形移行部為骨折好發(fā)部位脛骨結(jié)節(jié)與前緣的脛骨嵴是骨折復(fù)位的標(biāo)志髓腔狹窄處在中下1/3交界處脛骨的滋養(yǎng)動(dòng)脈由脛骨上段穿入，上段有肌肉包裹，而遠(yuǎn)段幾乎只靠滋養(yǎng)動(dòng)脈和骨膜血管供血，血供差脛腓骨間有堅(jiān)韌的骨間膜聯(lián)系，借骨間膜腓骨對(duì)脛骨有支撐作用小腿以骨間膜為中心，分為4個(gè)筋膜室，脛腓骨骨折后出血或肌肉挫傷腫脹極易發(fā)生骨筋膜室綜合征(painless、pallor、paresthesia、paralysis、pulselessness),病因與分類,多由直接暴力所致多為高能量損傷軟組織損傷重，開放骨折多，常合并軟組織及骨缺損分類：脛腓雙骨折脛骨干骨折腓骨骨折,；,臨床表現(xiàn)與診斷,外傷史局部腫脹明顯疼痛嚴(yán)重畸形和功能障礙骨擦感特別注意軟組織損傷的情況X線檢查明確診斷,治療,非手術(shù)治療：穩(wěn)定骨折可長(zhǎng)腿石膏固定，密切觀察肢端血運(yùn)，固定時(shí)間長(zhǎng)，常發(fā)生移位而采取手術(shù)治療手術(shù)治療：外固定架鋼板內(nèi)固定帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定,外固定架：適宜開放軟組織條件差的骨折,外固定架,帶鎖髓內(nèi)釘：創(chuàng)傷小，不進(jìn)一步破壞骨折端血運(yùn)，骨折固定穩(wěn)固，早期恢復(fù)膝、踝、足的活動(dòng)、越來(lái)越被廣泛應(yīng)用,踝關(guān)節(jié)損傷,由脛骨腓骨遠(yuǎn)端和距骨構(gòu)成踝穴的穩(wěn)定依靠其周圍韌帶結(jié)構(gòu)踝穴在踝關(guān)節(jié)伸、屈時(shí)可有1-2mm展縮外踝非常重要，其穩(wěn)定依靠腓骨的長(zhǎng)度、脛腓上下關(guān)節(jié)及復(fù)合脛腓下韌帶聯(lián)合的完整復(fù)合脛腓下韌帶聯(lián)合：脛腓前下韌帶、脛腓后下韌帶、橫韌帶及骨間韌帶,踝扭傷,踝扭傷以外側(cè)副韌帶最常見，當(dāng)遭受外翻暴力時(shí)也可發(fā)生內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，分為韌帶扭傷和韌帶斷裂，嚴(yán)重可合并踝關(guān)節(jié)骨折脫位有明確外傷史，踝腫脹淤血，內(nèi)外翻應(yīng)力時(shí)加重疼痛，可攝內(nèi)外翻應(yīng)力位片明確診斷一般采取保守治療：彈力繃帶或石膏，韌帶完全斷裂者，可積極手術(shù)修補(bǔ),踝關(guān)節(jié)骨折(fractureofankle),復(fù)合應(yīng)力造成，多合并下脛腓韌帶的損傷及距骨在踝穴內(nèi)移位簡(jiǎn)單分類：?jiǎn)熙坠钦邸㈦p踝骨折和三踝骨折依受力方向分型：內(nèi)翻內(nèi)收型、外翻外展型、內(nèi)翻內(nèi)旋型、外翻外懸型,AO分型：A型：腓骨骨折線在下脛腓韌帶以下，合并內(nèi)踝損傷或骨折B型：腓骨骨折線在下脛腓韌帶處，合并內(nèi)踝損傷或骨折C型：腓骨骨折線在下脛腓韌帶以上，合并內(nèi)踝損傷或骨折BC兩型多有下脛腓韌帶的損傷,診斷,外傷史疼痛腫脹功能障礙畸形骨擦感X線明確診斷注意下脛腓韌帶的損傷,治療,為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求解剖復(fù)位骨折，修復(fù)韌帶損傷，復(fù)位距骨的脫位，恢復(fù)外踝區(qū)的穩(wěn)定和腓骨的長(zhǎng)度非手術(shù)治療：無(wú)移位的骨折可行U型石膏托固定6-8周。常發(fā)生移位而再手術(shù)治療,手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定首先復(fù)位外踝固定，下脛腓分離者應(yīng)行固定，再行內(nèi)踝復(fù)位后踝骨折占關(guān)節(jié)面1/3以上應(yīng)手術(shù)復(fù)位固定,足部骨折,足由跗骨、跖骨及趾骨共26塊組成多個(gè)關(guān)節(jié)足底有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶，形成內(nèi)外側(cè)縱弓和前足的橫弓主要介紹跟骨骨折,跟骨骨折(fractureofcalcaneus),跟骨是最大的跗骨跟腱附著跟骨載距突支托距骨頸跟舟韌帶位于載距突和舟骨，維持縱弓Bohler角：跟骨結(jié)節(jié)與后關(guān)節(jié)突連線和前后關(guān)節(jié)突