腎上腺皮質(zhì)激素類藥物ppt課件

.,1,第二十七章腎上腺皮質(zhì)激素類藥物,.,2,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物,腎上腺皮質(zhì)激素分類鹽皮質(zhì)激素-醛固酮糖皮質(zhì)激素-氫化可的松可的松,受促腎上腺皮質(zhì)素調(diào)節(jié),性激素-去氫表雄酮,.,3,糖皮質(zhì)激素類藥物,包括：短效：可的松、氫化可的松。中效：醋酸潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、曲安西龍。長效：地塞米松、倍他米松。外用：膚輕松、氟氫化可的松、倍氯米松、哈西奈德等。,.,4,一、藥動學(xué),1、吸收易,2、與轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合率高（80%），,轉(zhuǎn)運蛋白的含量可影響藥物的作用和作用時間。,雌激素、妊娠轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合型代謝作用時間。,3、分布,.,5,4、代謝（肝）與排泄（腎）肝，主要代謝物為17-羥類固醇(約占5070%)與17-酮類固醇(僅占5%)可的松和潑尼松（強的松）需在肝臟轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍方可生效，外用無效肝功能嚴重低下時，不宜應(yīng)用可的松和潑尼松。,.,6,二、作用,特點：廣泛復(fù)雜與劑量有關(guān)小劑量參與機體物質(zhì)代謝大劑量產(chǎn)生廣泛藥理作用長期使用可產(chǎn)生廣泛的不良反應(yīng),.,7,.,8,(一)生理作用,1.糖代謝,升高血糖,機理,促進糖元異生,減慢糖的氧化過程,減少外周組織對糖的攝取和利用,肝外組織蛋白分解,糖原異生酶活性,.,9,2、蛋白質(zhì)代謝促進分解抑制合成,生長、消瘦、骨質(zhì)疏松、傷口愈合等。尿酸、氨基酸排出負氮平衡,3.脂肪代謝,促進分解抑制合成,久用膽固醇,脂肪重新分布形成向心性肥胖和滿月臉。,.,10,4、影響核酸代謝影響敏感組織中的核酸代謝影響各種代謝。5.水、鹽代謝-弱水鈉潴留,骨質(zhì)疏松低血鈣,促進腎對鈣的排泄,抑制腸道對鈣的吸收,6、其他,.,11,(二)藥理作用,主要藥理作用：四抗1抗炎特點：非特異性強大,.,12,炎癥早期：可收縮毛細血管、滲出、水腫、抑制白細胞浸潤和吞噬功能紅、腫、熱、痛。炎癥后期：抑制纖維母細胞增生和肉芽組織形成減輕疤痕和粘連的形成。,.,13,抗炎不抗菌要配合使用足量、有效的抗菌藥?？山档蜋C體的防御能力在抑制炎癥、減輕癥狀的同時，也降低機體防御功能感染擴散、阻礙傷口愈合。,.,14,抗炎機理,糖皮質(zhì)激素（GCS）與靶細胞漿內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體（GR）相結(jié)合后，影響了參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄而抑制炎癥反應(yīng)的某些過程，產(chǎn)生抗炎作用,.,15,.,16,具體的作用原理如下：抑制磷脂酶A2抑制炎癥介質(zhì)生成（白三烯、PG、血小板活化因子）增加脂皮質(zhì)素的合成及釋放抑制磷脂酶A2使白三烯、PG合成減少。,.,17,前列腺素、白三烯合成過程PG前體物花生四稀酸結(jié)合在細胞膜磷脂,磷脂酶A2催化,花生四稀酸游離,合成PGE、白三稀C4,激素可產(chǎn)生磷脂酶A2抑制蛋白脂皮素抑制,注：紅色為應(yīng)用激素后,.,18,穩(wěn)定溶酶體膜和肥大細胞膜阻塞溶酶體膜孔水解酶釋放，血漿、組織蛋白分解代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和釋放炎癥反應(yīng)穩(wěn)定肥大細胞膜組織胺釋放炎癥反應(yīng),.,19,增加血管張力血管通透性，1）誘導(dǎo)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶生成促進緩激肽降解。2）提高血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性。3）降低透明質(zhì)酸酶的活性4）阻止參與NA、Adr生物合成酶的失活5）抑制粘多糖酸酶活性,保護細胞間質(zhì)，減少細胞間質(zhì)水腫。,.,20,抑制吞噬細胞的吞噬功能抑制免疫抑制中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞向炎癥區(qū)游走炎癥區(qū)域血管內(nèi)皮細胞上的粘附和聚集。抑制肉芽組織形成抑制成纖維母細胞DNA的合成、膠原蛋白及結(jié)締組織中粘多糖的合成肉芽組織形成減輕疤痕和粘連的形成。,.,21,抑制細胞因子及粘附分子的產(chǎn)生細胞因子（白細胞介素、巨噬細胞集落刺激因子等）、一氧化氮合酶（NOS）、粘附分子（E-選擇素、細胞間粘附分子）細胞因子的功能：1）能促進血管內(nèi)皮細胞粘附白細胞，使其從血液滲出到炎癥部位。2）WBC、巨噬細胞活化3）使血管擴張，血管通透性增加。4）刺激成纖維細胞增生及淋巴細胞增殖分化,.,22,2、抗免疫作用,特點：強免疫反應(yīng)過程,.,23,.,24,抗免疫的原理對免疫反應(yīng)多個環(huán)節(jié)都有抑制作用。1）抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理2）抑制免疫復(fù)合物的形成3）抑制淋巴細胞DNA合成和有絲分裂淋巴母細胞漿細胞、致敏淋巴細胞,.,25,4）破壞參與免疫反應(yīng)的淋巴細胞5）抑制補體參與免疫反應(yīng)6）抑制抗原-抗體反應(yīng)抑制肥大細胞脫顆?，F(xiàn)象炎癥物質(zhì)釋放減輕效應(yīng)期的免疫性炎癥（過敏性癥狀）反應(yīng)。小劑量抑制細胞免疫，大劑量使抗體生成抑制體液免疫。,.,26,抑制免疫反應(yīng),有利方面：,治療自身免疫性、過敏疾病。,不利方面：,抵抗力,病人易于感染,.,27,3、抗內(nèi)毒素作用內(nèi)毒素來源：菌產(chǎn)生方式：胞壁成分，菌體裂解后釋放成分：脂多糖（LPS）性質(zhì)：穩(wěn)定，耐高溫抗原性：弱，不能經(jīng)甲醛處理制成類毒素。毒性作用：較弱，作用相似，臨床表現(xiàn)類同（發(fā)熱，微循環(huán)障礙，休克等）,.,28,內(nèi)毒素的毒性作用1,發(fā)熱反應(yīng)：內(nèi)毒素單核巨噬細胞，中性粒細胞釋放內(nèi)源性致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱。白細胞反應(yīng)：刺激骨髓釋放白細胞外周白細胞增多。傷寒桿菌例外(WBC),.,29,內(nèi)毒素的毒性作用2,微循環(huán)障礙，休克：內(nèi)毒素刺激血管活性物質(zhì)的釋放例：內(nèi)毒素性休克（青霉素導(dǎo)致）彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)：內(nèi)毒素激活凝血因子，廣泛性小血管內(nèi)凝血。凝血因子消耗后又激活纖溶酶，皮膚粘膜及內(nèi)臟出血。,.,30,原理：穩(wěn)定細胞膜阻止內(nèi)毒素進入細胞內(nèi)致熱原、各種水解酶釋放減少內(nèi)毒素對機體的損害。提高機體對內(nèi)毒素的應(yīng)激能力降溫作用：降低體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱原的敏感性。,.,31,4抗休克,除與以上三抗有關(guān)外，還與下列因素有關(guān)：1）穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子(MDF)的形成有關(guān)。,.,32,.,33,2）降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)（NE、Adr、ADH等）的敏感性，改善微循環(huán)。3）解除血管痙攣，改善微循環(huán)，有利于休克癥狀的改善。,.,34,5、其他作用1）血液系統(tǒng)：（1）使RBC、PT、Hb、纖維蛋白原。（2）中性粒細胞,促進骨髓釋放、但抑制其游出、吞噬功能。,（3）淋巴細胞,胸腺萎縮、淋巴組織退化。,（4）單核細胞、嗜酸性粒細胞。,.,35,2）興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)欣快、激動、失眠，大劑量引起驚厥。3）消化系統(tǒng)：使胃酸和胃蛋白酶分泌大劑量可誘發(fā)潰瘍或加重潰瘍。,.,36,三、臨床用途,1、腎上腺皮質(zhì)功能不全（替代療法）腦垂體前葉功能減退癥、急慢性腎上腺素皮質(zhì)功能減退癥及腎上腺切除術(shù)后。2、嚴重感染和炎癥1）嚴重急性感染如中毒性肺炎、中毒性痢疾、暴發(fā)性流腦及敗血癥等。,.,37,應(yīng)與足量有效的抗菌藥物合用病毒性疾?。ㄖ匕Y肝炎、乙型腦炎等）原則上不用激素。2）避免或減輕重要器官炎癥后遺癥。如胸膜炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎等，早期使用可減輕粘連及疤痕形成而引起的功能障礙。,.,38,3、過敏性及自身免疫性疾病1）自身免疫性疾病2)異體皮膚和器官移植手術(shù)3）過敏性疾病,.,39,4、搶救休克可改善癥狀，但要配合病因治療感染性中毒性休克：應(yīng)用足量有效的抗菌藥物的同時，應(yīng)早期、大量、短期突擊使用可緩解危象。過敏性休克：在使用Adr的基礎(chǔ)上，加用激素有良好的協(xié)同作用。,.,40,心源性休克：須配合強心苷治療。低血容量性休克：在補液后，效果不佳者，可合用大劑量激素。,.,41,5、血液系統(tǒng)疾病急性淋巴細胞白血病、再生障礙性貧血、粒細胞減少、血小板減少癥、過敏性紫癜等。療效短暫易復(fù)發(fā)6、局部作用治療皮膚病對天皰瘡及剝脫性皮炎等嚴重病例需全身性給藥。,.,42,四、不良反應(yīng),1、長期大劑量使用引起的不良反應(yīng)1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥：以三大代謝混亂為主要表現(xiàn)用藥期間采用低糖、低鹽、高蛋白飲食及加服氯化鉀等措施。停藥癥狀可自行消退。,.,43,.,44,2）誘發(fā)或加重感染抗炎不抗菌，尚可降低機體防御功能有利病菌的生長繁殖靜止期或潛在的感染擴散、惡化。3）誘發(fā)或加重潰瘍原因：抑制蛋白合成潰瘍愈合刺激胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力。,.,45,4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：長期使用可引起高血壓和動脈硬化5）延緩傷口愈合，引起骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等是由于促進蛋白質(zhì)分解，抑制合成，增加鈣、磷的排泄有關(guān)。6）抑制生長發(fā)育7）誘發(fā)精神病,.,46,2、停藥反應(yīng)1）腎上腺皮質(zhì)萎縮和機能不全長期用藥，突然停藥時產(chǎn)生原因：長期外用激素血漿糖皮激素負反饋抑制垂體分泌ACTH腎上腺皮質(zhì)萎縮,.,47,2）停藥反跳現(xiàn)象在癥狀得到控制或緩解后，突然停藥或減量太快原病復(fù)發(fā)或惡化，稱為反跳現(xiàn)象。,.,48,五、禁忌癥,*抗菌藥物不能控制的細菌或真菌感染*活動性消化性潰瘍和新近胃腸吻合術(shù)*骨質(zhì)疏松*妊娠早期*糖尿病*角膜潰瘍*高血壓*精神病及癲癇等,.,49,用法和療程：1）大劑量突擊療法適用于嚴重感染-中毒性休克及各種休克連用3日氫化可的松靜滴，首次200300mg，一日量達1g以上，病情緩解后，改口服潑尼松；也有人主張超大劑量氫化可的松治療，靜注一次1g，一日46次。,.,50,2）一般劑量長期療法：適用于自身免疫性疾病、血液病用于腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘、結(jié)締組織病、中心視網(wǎng)膜炎、淋巴細胞白血病及各種惡性淋巴瘤等潑尼松，口服1020mg，每日三次，獲效后，逐漸減量，以能控制癥狀之劑量維持，療程0.51年或更長。,.,51,3）小劑量替