急腹癥的診斷與鑒別課件

急腹癥的診斷和治療Thediagnosisandtreatmentofacuteabdomen

急腹癥(Acuteabdomen)是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病急腹癥的特點(diǎn)(Characteristicofacuteabdomen)

1、起病急驟，腹痛明顯2、病情重，變化快3、需及時(shí)而正確地做出早期診斷和治療否則會(huì)延誤時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果

急腹癥范圍

包括內(nèi)、外、婦、兒等科的許多疾病這類疾病雖有相似之處，但也各有特點(diǎn)有時(shí)鑒別診斷確屬不易

外科急腹癥(Surgicalacuteabdomen)

是外科臨床的常見病、多發(fā)病都是以急性腹痛為主要癥狀

以急診手術(shù)為主要治療措施的一類疾病

急腹癥的臨床分析

（Clinicalanalysis)

急腹癥的臨床分

析一、調(diào)查研究

1、病史詢問2、體格檢查3、輔助檢查二、分析鑒別1、鑒別是否確為外科急腹癥2、鑒別病變是何性質(zhì)3、決定病變在哪個(gè)臟器

一、調(diào)查研究（一）病史詢問

1、發(fā)病的情況發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等如：飽餐后的腹痛——胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、胰腺炎

2、腹痛的性質(zhì)1）持續(xù)性的鈍痛或隱痛—炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)2）陣發(fā)性的絞痛——管道阻塞后痙攣收縮的結(jié)果3）既有持續(xù)腹痛又有陣發(fā)加劇者——炎癥和梗阻并存，且互為因果所致.絞窄性腸梗阻，一般先有梗阻的陣發(fā)絞痛，發(fā)生血運(yùn)障礙繼發(fā)感染加重后，出現(xiàn)持續(xù)疼痛陣發(fā)加劇膽道梗阻一旦并發(fā)感染情況也是如此

3、腹痛的程度急性炎癥—腹痛一般較輕，可以忍受管道梗阻—絞痛通常都較劇烈胃、十二指腸潰瘍穿孔—刀割樣、燒灼樣疼痛出血性胰腺炎和宮外孕破裂—疼痛最為劇烈，往往引起休克特殊部位的轉(zhuǎn)移痛或放射痛

闌尾炎——上腹或臍周痛轉(zhuǎn)移至右下腹膽囊炎——右肩部有放射痛胰腺炎——腰背部有牽涉痛輸尿管結(jié)石——會(huì)陰部放射痛

5、胃腸道癥狀外科急腹癥患者常有不同程度的惡心嘔吐反射性嘔吐早期出現(xiàn)的一般嘔吐高位腸梗阻一般嘔吐之后頻繁嘔吐低位梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，不如高位梗阻頻繁但可吐糞樣物大便情況

(Stoolstat)腹內(nèi)炎癥——腸蠕動(dòng)抑制，常引起便秘盆腔膿腫——直腸刺激，便次增多，且有粘液便完全性梗阻——無排便排氣腸套疊——粘液血便

6、其他的情況

潰瘍穿孔——有長期潰瘍病史突發(fā)上腹部劇痛

膽囊炎——右上腹反復(fù)發(fā)作疼痛史

粘連性腸梗阻——有腹部手術(shù)、外傷、炎癥史

不同程度的發(fā)熱——腹腔內(nèi)一般性炎癥

寒戰(zhàn)、高熱——化膿性病變

尿頻尿急、排尿困難或血尿——泌尿系病變月經(jīng)情況和陰道流血——婦科?。ǘw格檢查(Physicalexamination)1、一般情況面色、表情

一般急性炎癥——情況多不嚴(yán)重

穿孔性腹膜炎——情況比較嚴(yán)重

腹內(nèi)出血——面色蒼白，表情淡漠，常有休克現(xiàn)象

測量病人的生命征體溫、注意有無休克、脫水結(jié)合病史，重點(diǎn)注意有無某種特殊表現(xiàn)

疑有膽道疾——應(yīng)注意有無鞏膜黃染

疑有內(nèi)出血——應(yīng)注意眼結(jié)膜是否蒼白

疑有腸梗阻——應(yīng)注意有無腹壁切口疤痕或腹股溝部嵌頓疝

2、腹部檢查(Abdomenexamination)視診——觀察腹式呼吸有無限制，有無腹脹、腸型及可見的腸蠕動(dòng)或逆蠕動(dòng)捫診——注意腹部有無壓痛、肌緊張和反跳痛等，同時(shí)注意其部位情況急性闌尾炎早期——自覺疼痛可在上腹或臍周但壓痛仍在右下腹

所有外科急腹癥病人，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行直腸指檢

疑有婦科患者，有時(shí)須作腹壁陰道雙合診應(yīng)注意病史詢問所得與體格檢查結(jié)果是否符合

相符者往往已能得出初步診斷

不符者應(yīng)重點(diǎn)復(fù)問病史或再做體格檢查情況許可時(shí)應(yīng)繼續(xù)觀察病情發(fā)展

(三)輔助檢查(Assistexamination)

(三)輔助檢查輔助檢查可以幫助診斷。某種陽性檢查也可能決定性意義。1、化驗(yàn)檢查

感染性的急腹癥——白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增加

腹內(nèi)出血——紅細(xì)胞和血紅蛋白可見逐步下降

尿路損傷或結(jié)石——尿內(nèi)有紅細(xì)胞

急性胰腺炎——血、尿淀粉酶，可有明顯增高

2、X線檢查胃腸穿孔——膈下有游離氣體,但不見氣體卻不能除外穿孔

腸梗阻——腸管內(nèi)有氣液平面或充氣擴(kuò)大的腸曲泌尿道結(jié)石——可見結(jié)石陰影腸套疊和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)——鋇劑灌腸造影典型的杯狀或鳥嘴樣改變

3、

B超檢查

有重要診斷價(jià)值——急性膽囊炎，梗阻性膽管炎

提供診斷依據(jù)—肝膿腫、肝惡性腫瘤或囊腫破裂有診斷價(jià)值—肝脾損傷、破裂、占位，闌尾糞石及周圍膿腫泌尿系結(jié)石、腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張盆腔婦科疾病的來源和性質(zhì)，探腹腔內(nèi)出血和積液并引導(dǎo)定位穿刺抽液

4、CT

費(fèi)用較高，一般不做為首選實(shí)質(zhì)臟器自發(fā)破裂、創(chuàng)傷后破裂出血急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞死、囊腫形成5、內(nèi)鏡

上、下消化道出血的定位、定性診斷引導(dǎo)應(yīng)用硬化劑、微波或激光等止血治療

6、動(dòng)脈造影肝破裂、膽道或小腸出血定位選擇性動(dòng)脈造影、栓塞止血7、診斷性腹腔穿刺

適用——診斷不明的急腹癥，尤其疑有內(nèi)出血全腹膜炎病因不明不宜——診斷已明確；嚴(yán)重的腹脹

穿刺點(diǎn)——兩側(cè)下腹臍和髂前上棘中外1/3交界處疑宮外孕破裂，可經(jīng)陰道后穹隆進(jìn)行穿刺穿刺液分析——顏色、渾濁度、氣味、涂片染色鏡檢、淀粉酶、膽紅素測定、細(xì)菌培養(yǎng)不凝血—表示內(nèi)出血膿性滲液—表示有腹膜炎血性滲液—提示有某種絞窄性病變存在

8、腹腔鏡檢查診斷性腹腔鏡檢查用于疑難的急腹癥，特別是不能排除婦科急癥者發(fā)現(xiàn)病灶，部分可行腔鏡手術(shù)治療

二、分析鑒別(Analysisdifferentiation)

1、首先鑒別是否確為外科急腹癥

外科急腹癥——腹痛大都是最先出現(xiàn)的或最主要的癥狀

內(nèi)兒科范圍的疾病——即使有急性腹痛，一般也不是最早出現(xiàn)或最突出的表現(xiàn)，或者至少尚有其他同樣突出的癥狀存在

兼有腹痛和發(fā)熱——先有腹痛而后發(fā)熱的是外科病而先發(fā)熱后有腹痛的是內(nèi)科病

心絞痛——上腹或“心窩部”疼痛外，常有明顯的心臟病體征

肺炎或胸膜炎——除上腹痛以外，常有咳嗽、氣促及肺部羅音等癥狀

外科急腹癥的特點(diǎn)

腹痛較重，且部位明確伴壓痛而拒按腹式呼吸常受限制或消失明顯的腹膜刺激征

內(nèi)科病腹痛的特點(diǎn)

較輕，痛無定處不拒按不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征

具體病例須注意特殊性

老年病人——腹痛可能很輕微，壓痛與肌緊張等也可能不明顯白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫都可能不升高，甚至正常幼兒——不嚴(yán)重的病變（如單純闌尾炎）即可引起明顯的全身反應(yīng)，有時(shí)高熱，白細(xì)胞也顯著增高

2、鑒別病變是何性質(zhì)

臨床診斷包括二個(gè)內(nèi)容

（1）指出病變的性質(zhì)（2）認(rèn)定病變的器官一般先確定病變的性質(zhì)，然后不難根據(jù)腹痛和其他陽性體征的位置，進(jìn)一步確定病變部位或發(fā)病器官

外科急腹癥的病變性質(zhì)，可概括為下列六類:1、急性炎癥

包括—急性闌尾炎、急性膽囊炎和急性胰腺炎等

特點(diǎn)—起病一般比較緩慢腹痛為持續(xù)性，開始較輕，以后逐漸加重局限性壓痛明顯的局限或彌散性腹膜刺激征

2、急性穿孔(Acuteperforation)

包括—胃、十二指腸潰瘍穿孔，外傷性腸穿孔及病理性（傷寒、痢疾、蛔蟲等）腸穿孔等

特點(diǎn)—屬炎癥范圍，但起病急驟，腹痛比較劇烈胃、十二指腸穿孔時(shí)可有休克腹膜炎癥迅即累及全腹，腹膜刺激征范圍廣泛腹內(nèi)常有游離氣體和多量滲液

3、急性出血

包括—外傷性的肝、脾及腸系膜血管破裂子宮外孕破裂

特點(diǎn)—發(fā)病突然，多數(shù)有外傷史

廣泛的腹痛和腹膜刺激征，但程度上一般不如穿孔性腹膜炎常有急性貧血和出血性休克表現(xiàn)腹腔內(nèi)有移動(dòng)性濁音

4、腔道急性梗阻

包括——腸梗阻（單純性）、膽道梗阻（結(jié)石、蛔蟲），以及尿路梗阻（結(jié)石）

特點(diǎn)——起病急驟，腹痛劇烈，絞痛有陣發(fā)加劇一般無腹膜刺激征梗阻器官不同，可有腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，黃疸或血尿等特殊表現(xiàn)

5、臟器急性絞窄

包括——各種絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及脾扭轉(zhuǎn)

特點(diǎn)—起病急驟，劇烈、持續(xù)而有陣發(fā)加劇的腹痛早期無腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁壓痛腹內(nèi)常捫及腫塊，且伴明顯壓痛

6、血管急性栓塞

包括——主要是腸系膜動(dòng)脈栓塞，與上述急性絞窄在性質(zhì)上大致相似而略有不同

特點(diǎn)——起病突然，絞痛明顯，易致休克早期無腹膜刺激征晚期常有腸鳴音減弱或消失，腹脹明顯一般無腫塊可及(與絞窄性腸梗阻不同)

3、最后決定病變在哪個(gè)臟器

（1）根據(jù)腹痛和陽性體征的部位病理性質(zhì)+腹痛和體征的部位

急性炎癥—痛在右下腹為闌尾炎,痛在右上腹為膽囊炎

穿孔性腹膜炎—痛先在上腹部者為胃十二指腸穿孔痛先在下腹部某點(diǎn)開始者為腸穿孔外傷性出血—痛在左上腹為脾破裂，右上腹肝破裂

2、根據(jù)病變的某種特征腔道急性梗阻—伴有腸蠕動(dòng)亢進(jìn)者為腸梗阻有黃疸者為膽道梗阻有泌尿系癥狀及血尿者為尿路梗阻闌尾炎——常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛回盲部腸套疊—粘液血便，鋇灌腸見杯狀充盈缺損胰腺炎—血、尿檢查淀粉酶顯著增高在500單位以上宮外孕破裂—下腹痛伴有陰道流血現(xiàn)象

大多數(shù)急腹癥經(jīng)過上述的綜合分析可以明確診斷，但一小部分病例可能仍然難以確診。對于尚未確診的急腹癥，多數(shù)病例應(yīng)該考慮剖腹探查

剖腹探查時(shí)應(yīng)根據(jù)下列原則尋找病灶

炎性病灶—炎癥組織或器官大都變硬，腫脹表面充血臟器表面常有灰白色的纖維蛋白粘著周圍則有大網(wǎng)膜粘連或包裹

梗阻部位—空腔臟器梗阻，近端擴(kuò)大而遠(yuǎn)端萎陷從萎陷腸管向上追尋到擴(kuò)大部分的交界處，就是梗阻所在

穿孔部位—白色的纖維蛋白聚集最多之處，或有大網(wǎng)膜包裹之處，多為穿孔部位

出血部位----打開腹腔吸出游離血液后，血液塊聚集最多之處，即為出血部位臟器絞窄----有臟器絞窄者腹腔內(nèi)常有血性積液絞窄的癥狀常為