心源性休克的概述及護(hù)理課件

心源性休克的概述及護(hù)理 心源性休克的概述及護(hù)理 內(nèi)科危重癥2014年12月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 心源性休克的概述及護(hù)理 一 休克的定義 是由于各種原因?qū)е碌募毙匝h(huán)障礙 使周圍組織血流灌注量嚴(yán)重不足 微循環(huán)障礙 以致各重要生命器官機(jī)能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全身性病理生理過程 心源性休克的概述及護(hù)理 二 分類 低血容量性 失血 創(chuàng)傷 燒傷 失液感染性 感染性疾病心源性 心梗 心律失常 心臟手術(shù)等過敏性 藥物 血清制劑 輸血 血漿 其他神經(jīng)源性 高位脊髓損傷 脊髓神經(jīng)炎 腦疝梗阻性 肺栓塞 夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)分泌性 粘液性水腫 嗜鉻細(xì)胞瘤 心源性休克的概述及護(hù)理 心源性休克的定義 心源性休克是心臟泵血衰竭的極期表現(xiàn) 由于心排血功能衰竭 不能維持其最低限度的心輸出量 導(dǎo)致血壓下降 重要臟器和組織供血不足 引起全身性微循環(huán)功能障礙 從而出現(xiàn)一系列缺血 缺氧 代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程 心源性休克的概述及護(hù)理 心源性休克的病因 1 心肌收縮力極度降低 大面積急性心梗 心肌炎 心肌病及嚴(yán)重心律失常等 2 心室射血障礙 大面積肺梗 急性瓣膜病變 3 心室充盈障礙 急性心包填塞 持續(xù)性心動(dòng)過速 心房腫瘤或球型血栓嵌頓在房室口 心室內(nèi)占位病變等 心源性休克的概述及護(hù)理 4 心臟直視手術(shù)后低排量綜合征 5 混合型 即同一病人可同時(shí)存在兩種或兩種以上原因 狹義的心源性休克 急性心肌梗死并心源性休克臨床最常見 心源性休克的概述及護(hù)理 心源性休克的臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 臨床癥狀 一 非特異性表現(xiàn)1 早期表現(xiàn) 煩躁不安 焦慮 激動(dòng) 但神志清醒 心悸 胸悶 呼吸困難等 體征 口唇或甲床略帶青紫 心率加快 心律失常 血壓偏低或接近正?；虿环€(wěn)定 脈壓減低 尿量減少 2 中期表現(xiàn) 神志尚清但軟弱無力 表情淡漠 反應(yīng)遲鈍 意識模糊 體征 脈搏細(xì)速 收縮壓80mmHg以下 表淺靜脈萎陷 尿量進(jìn)一步減少 心源性休克的概述及護(hù)理 一 非特異性表現(xiàn) 3 晚期表現(xiàn) DIC 廣泛的心臟器質(zhì)性損害 皮膚 粘膜和內(nèi)臟出血 消化道出血和血尿較常見 昏迷 多臟器衰竭 收縮壓60mmHg以下 無尿 心源性休克的概述及護(hù)理 臨床癥狀 二 心臟疾患表現(xiàn)1 休克前 機(jī)械性損傷并發(fā)癥表現(xiàn) 健索 乳頭肌斷裂或間隔穿孔所致的全收縮期雜音 2 發(fā)生心臟壓塞時(shí) 心率快 血壓降低 頸靜脈怒張 奇脈 3 大面積的心肌梗死 持續(xù)劇烈的胸痛 右心室心肌梗死所致的血壓下降 臨床上主要表現(xiàn)為右心衰竭 肺淤血不明顯 動(dòng)脈壓下降 頸靜脈充盈 心源性休克的概述及護(hù)理 輔助檢查 一 實(shí)驗(yàn)室檢查1 血常規(guī) 多正常 部分血小板減少 血纖維蛋白原降低 凝血酶原時(shí)間可延長 血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)陽性 2 血生化 心肌梗塞時(shí)血清酶學(xué)升高 酸中毒 電解質(zhì)異常 肝功能損害 3 尿常規(guī) 蛋白 紅細(xì)胞 管型 心源性休克的概述及護(hù)理 二 心電圖檢查急性心梗特征性AT演變過程 原有心肌病相應(yīng)心電圖改變 三 影像學(xué)檢查胸片 心臟 肺血管及肺組織病理情況 超聲心動(dòng)圖 心臟室壁運(yùn)動(dòng) 瓣膜 心包等異常 心源性休克的概述及護(hù)理 四 有創(chuàng)壓力的測定中心靜脈壓 肺楔嵌壓升高 五 尿量測定 每小時(shí)尿量小于30ml提示腎血流量不足 六 微循環(huán)灌注情況 皮溫低 肛溫高 溫差為1 3 C提示休克嚴(yán)重 眼底 小動(dòng)脈痙攣 小靜脈擴(kuò)張 視網(wǎng)膜水腫 甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長 心源性休克的概述及護(hù)理 鑒別診斷 1 低血容量性休克 出血 外科創(chuàng)傷 代謝性疾病 糖尿病 和急性出血性胰腺炎所致 2 感染性休克 早期為 暖休克 晚期才表現(xiàn)為末梢循環(huán)不良 冷休克 原因 中毒性細(xì)菌性痢疾 兒童 肺炎球菌性肺炎 流行性出血熱 中毒性休克綜合癥 3 過敏性休克 藥物 青霉素 或生物制品 蟲蚊叮咬等 4 神經(jīng)性休克 由外傷 劇痛 腦脊髓損傷 麻醉意外等 外周血管擴(kuò)張 有效血容量減少 心源性休克的概述及護(hù)理 處理措施 一 一般緊急處理1 適當(dāng)體位 取平臥位 去枕 腿部抬高30度 如心源性休克伴心衰時(shí) 可采取半臥位 注意保暖和安靜 2 吸氧和保持呼吸道通暢 鼻導(dǎo)管或面罩給氧 3 建立靜脈通道 如果靜脈萎陷可考慮鎖骨下或者股靜脈穿刺插管 心源性休克的概述及護(hù)理 4 尿量觀察 置入導(dǎo)尿管以測定每小時(shí)尿量 5 觀察周圍血管灌注 皮膚蒼白濕冷提示外周動(dòng)脈阻力升高 周圍血管灌注改善提示休克有效 6 血流動(dòng)力學(xué)檢測 必要時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)壓力測定 心源性休克的概述及護(hù)理 二 心源性休克的處理1 鎮(zhèn)痛 急性心梗時(shí) 嗎啡 哌替啶 2 糾正低氧血癥吸氧 保持呼吸道通暢 可用鼻導(dǎo)管或面罩給氧 必要時(shí)氣管插管 呼吸機(jī)輔助呼吸 PaO2達(dá)到100mmHg PCO2達(dá)到35 40mmHg 3 維持有效血壓 BP 間羥胺10 20mg 多巴胺20 30mg靜點(diǎn) 維持血壓在90 100mmHg 山莨菪堿靜點(diǎn) 改善微循環(huán) 降低血粘 預(yù)防DIC有幫助 心源性休克的概述及護(hù)理 4 補(bǔ)充血容量右旋糖酐40 能較快的擴(kuò)張血容量 能抑制或解除紅細(xì)胞和血小板的聚集及減少血液粘稠度 有利于微循環(huán)的改善和防止微血栓的形成 5 應(yīng)用血管活性藥物 升壓胺類 間羥胺 小劑量 增強(qiáng)心肌收縮力 增加心排血量 10 30mg 5 GS 去甲腎上腺素 作用同間羥胺相同 但作用快 時(shí)間短 0 5 1 0mg 5 GS100ml 20滴 分 多巴胺 為去甲腎上腺素的前體 多用于多巴胺受體 使心肌收縮力增強(qiáng) 增加冠狀動(dòng)脈的血流灌注 小劑量有擴(kuò)張腎動(dòng)脈的作用 10 30mg 5 GS100ml 心源性休克的概述及護(hù)理 多巴酚丁胺 對心肌的正性心力作用較多巴胺強(qiáng) 血管擴(kuò)張劑 硝普納 降低心臟的前后負(fù)荷 酚妥拉明 為 腎上腺素能阻滯劑 能使左心室充盈壓迅速降低 減輕心臟后負(fù)荷 10 20mg 5 GS100ml 酚芐明 腎上腺素能受體阻滯劑 擴(kuò)張血管作用緩慢 時(shí)間較長 0 2 1 0mg kg 5 GS200ml 硝酸酯 降低心臟前后負(fù)荷 常用硝酸甘油和硝酸異山梨醇酯靜脈滴注 氯丙嗪 具有鎮(zhèn)靜 降溫 降低組織氧耗和抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞的作用 有較強(qiáng)的阻斷交感神經(jīng)a受體的作用 故可擴(kuò)張小動(dòng)脈 改善微循環(huán)灌注 心源性休克的概述及護(hù)理 心源性休克的護(hù)理 心源性休克的概述及護(hù)理 一 一般護(hù)理 需要絕對臥床休息 應(yīng)將頭部和腿部分別抬高30 40度 做好口腔護(hù)理 保持呼吸道通暢 防止吸入性肺炎的發(fā)生及肺部并發(fā)癥的發(fā)生 禁食 注意保暖 不用熱水袋 按時(shí)翻身 預(yù)防褥瘡 心源性休克的概述及護(hù)理 二 心理護(hù)理 保持病房安靜 避免吵鬧等刺激 并避免不必要搬動(dòng)集中檢查和治療 護(hù)理 盡量少打擾病人 態(tài)度和藹 耐心回答病人及家屬的問題 加強(qiáng)巡視 及時(shí)解決病人的需要 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥 保證其休息 心源性休克的概述及護(hù)理 三 病情觀測 血壓下降是心源性休克最主要的表現(xiàn) 應(yīng)密切觀察和記錄血壓變化 若脈壓差縮小 即使血壓正常或稍偏高也提示有休克存在尿量減少時(shí)休克早期的表現(xiàn) 準(zhǔn)確記錄尿量 如出現(xiàn)尿少 尿閉 尿比重固定又有尿素氮急劇升高 表示進(jìn)入腎功能衰竭期應(yīng)給與高流量吸氧 4 6升 分 如有進(jìn)行性呼吸困難 吸氧不能緩解 呼吸淺而不規(guī)則 提示肺功能衰竭DIC是休克晚期的并發(fā)癥 此時(shí)除主要按DIC常規(guī)護(hù)理外 在抗凝治療及應(yīng)用纖溶抑制藥物時(shí)觀察藥物療效及副作用 DIC完全好轉(zhuǎn)時(shí)肝素應(yīng)用量應(yīng)逐漸減少 不宜驟?；蚋鼡Q其他抗凝藥物 以防出現(xiàn)反跳昏迷 抽搐 肢體癱瘓 瞳孔大小不等提示腦功能衰竭 對這些表現(xiàn)應(yīng)做好詳細(xì)記錄 同時(shí)協(xié)助醫(yī)師緊急處理 并做好相應(yīng)的護(hù)理 心源性休克的概述及護(hù)理 四 治療護(hù)理 密切觀察用氧效果 若面罩或鼻導(dǎo)管供氧效果不佳 應(yīng)及時(shí)配合做好氣管插管或氣管切開 心源性休克病人均有血容量不足 應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓的監(jiān)測補(bǔ)充有效血容量 如低分子右旋糖酐 5 葡萄糖鹽水等 注意觀察治療效果 按醫(yī)囑使用血管活性及血管擴(kuò)張藥物