無肝素血液透析風(fēng)險知情同意書.doc

無肝素血液透析風(fēng)險知情同意書姓名：性別：年齡： 歲門診/住院號：住址或單位：身份證號：臨床診斷： 您/您的親屬因患 需進(jìn)行腎替代治療。由于您/您的親屬因凝血功能異常或身體某臟器出血，需進(jìn)行無肝素血液透析治療，此方式治療的目的以及可能存在的風(fēng)險如下：（一） 尿毒癥（包括急性或慢性腎功能衰竭）、急性中毒以及其他重癥需血液凈化的患者，由于凝血功能較差，應(yīng)用肝素透析可引起出血，使貧血加重。（二） 使用肝素透析，可使身體某臟器出血加重。嚴(yán)重者危及生命。（三）可能出現(xiàn)管路凝血，血液無法回入血管，使血液丟失，貧血加重。（四）透析過程中，由于透析器、管路或兩者同時因血凝塊堵塞，使透析無法進(jìn)行，需終止透析。（五）透析中及透析后出現(xiàn)透析失衡綜合征，如嘔吐、頭痛、頭暈（六）用鹽水沖洗管路及透析器，超濾量過大，可能造成脫水不夠，不能達(dá)到干體重，（七）由于脫水不夠，而引起血壓升高，或心力衰竭。（八）透析器、管路有小血栓形成，隨血路進(jìn)入血液循環(huán)，引起肺栓塞、腦栓塞、心血管栓塞等并發(fā)癥。（九）透析器、管路凝血堵塞，不能復(fù)用，需重新?lián)Q新透析器、管路，增加患者費用?；颊吆?或家屬已接受醫(yī)療風(fēng)險的告知并要求接受血液透析治療?；颊? 家屬意見： 患者/家屬簽名：家屬與患者關(guān)系：告知醫(yī)師簽字： 年 月 日血液灌流透析談話同意書姓名：性別：年齡： 歲門診/住院號：住址或單位：身份證號：臨床診斷： 您/您的親屬因患需進(jìn)行治療。血液灌流透析談話可能出現(xiàn)的情況：1.血液灌流透析過程中可能出現(xiàn)高血壓、低血壓、心律失常；2.血液灌流透析過程中抗凝藥物應(yīng)用導(dǎo)致或加重出血；3.血栓形成；4.局部以及全身感染，加重而出現(xiàn)敗血癥；5.對人工膜及導(dǎo)管過敏出現(xiàn)低血壓，休克；6.大量蛋白經(jīng)過人工膜丟失導(dǎo)致營養(yǎng)不良；7.血液灌流透析不充分導(dǎo)致病情加重；8.大量血小板以及凝血因子丟失，纖維蛋白原消耗導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；9.低氧血癥、低血糖、空氣栓塞、溶血等；10.其它不可預(yù)見并發(fā)癥?；颊吆?或家屬已接受醫(yī)療風(fēng)險的告知并要求接受血液灌流透析?；颊? 家屬意見： 患者/家屬簽名： 年 月 日家屬與患者關(guān)系： 告知醫(yī)師簽字： 血液凈化醫(yī)療風(fēng)險知情同意書姓名：性別：年齡： 歲門診/住院號：住址或單位：身份證號：臨床診斷： 您/您的親屬因患 需進(jìn)行腎替代治療。有關(guān)血液透析及其他血液凈化方式治療的目的以及可能存在的風(fēng)險如下：（一）尿毒癥（包括急性或慢性腎功能衰竭）、急性中毒以及其他重癥需血液凈化的患者，病情危重，累及全身各器官。目前，血液透析是腎替代治療的方法之一，只能代替腎臟清除毒素，糾正水、電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂，對原發(fā)疾病無治療作用。（二）透析病人應(yīng)定期進(jìn)行透析，如患者不及時透析，將加重尿毒癥病情，嚴(yán)重者危及生命。（三）有出血傾向、活動性出血或手術(shù)后仍必須行血液透析及其他血液凈化方式的患者需要減少肝素使用劑量、或使用低分子肝素抗凝或其他特殊的抗凝方法，可能會造成體外凝血，體外循環(huán)的血液不能回輸體內(nèi)，造成部分血液丟失。（四）在血液凈化中， 由于經(jīng)濟(jì)等原因，若患者及家屬要求復(fù)用，我科可為患者消毒透析器、透析管路以便繼續(xù)使用。但必須簽署透析耗材復(fù)用申請書及透析耗材復(fù)用知情同意書。（五）血透病人是感染乙肝（HBsAg）、丙肝（HCV）等肝炎的高危人群，除應(yīng)用血液制品（全血、紅細(xì)胞懸液、血漿、蛋白）外，肝炎在血透中的傳播途徑目前尚未完全明確，盡管我們嚴(yán)把透析機、透析器以及管路復(fù)用、透析用水、輸送管道各環(huán)節(jié)消毒關(guān)，但由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的局限，尚難以完全杜絕肝炎的發(fā)生，為了保護(hù)廣大透析患者的透析安全，特作如下規(guī)定，請透析患者、家屬以及監(jiān)護(hù)人積極協(xié)助并配合、監(jiān)督我們工作。（備注：首次透析時應(yīng)檢查肝炎系列；長期透析3-6月復(fù)查肝炎系列；如確診肝炎患者，建議盡量去傳染病醫(yī)院透析，如在我科透析，應(yīng)遵守我科安排專用透析機以及透析時間）（六）由于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的局限，血透過程中和治療間期還存在下列醫(yī)療風(fēng)險，可能造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命：1.低血壓、心力衰竭、心肌梗塞、心律失常，腦血管意外；2.可能引起出血，如消化道、顱內(nèi)、眼底等，或使原有出血加重，術(shù)后傷口滲血、皮下血腫；3.透析過程中發(fā)生低氧血癥、低血糖反應(yīng)以及空氣栓塞；4.過敏反應(yīng)或熱源反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適等；5.透析過程中或/（和）透析后出現(xiàn)透析失衡綜合癥，如嘔吐、頭痛、頭暈等以及電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂；6.溶血、瘺管阻塞，嚴(yán)重感染；7.出現(xiàn)肝功能異常、腎性骨病、消化道疾病等8.其他不可預(yù)見并發(fā)癥?；颊吆?或家屬已接受醫(yī)療風(fēng)險的告知并要求接受血液透析治療?；颊? 家屬意見： 患者/家屬簽名： 年 月 日家屬與患者關(guān)系： 告知醫(yī)師簽字： 血液凈化中心靜脈插管談話記錄姓名：性別：年齡： 歲門診/住院號：住址或單位：身份證號：臨床診斷： 您/您的親屬因患 需進(jìn)行腎替代治療。由于患者血管條件差，無法行直接動、靜脈穿刺或穿刺失敗，但因血液凈化治療需要，現(xiàn)行局麻下行靜脈插管術(shù)。靜脈插管可能出現(xiàn)以下危重情況：1.局麻藥物過敏，以致低血壓、休克；2.靜脈插管可能損傷周圍血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)及重要臟器等；3.術(shù)中出血，術(shù)后傷口滲血、皮下血腫； 4.插管失敗,必要時需靜脈切開插管； 5.插管部位感染，出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)冷，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥而導(dǎo)致死亡； 6.因各種原因引起導(dǎo)管脫出，導(dǎo)致皮下滲血、血腫或者大出血7.誤穿動脈以致假性動脈瘤形成，需行手術(shù)治療；8.堵管，血栓形成，需拔出靜脈插管；9.由于患者血小板很低，插管過程中可能出血不止，甚至大出血，導(dǎo)致失血性休克。 患者和/或家屬已接受醫(yī)療風(fēng)險的告知并要求接受血液透析治療?；颊? 家屬意見： 患者/家屬簽名：家屬與患者關(guān)系： 告知醫(yī)師簽字：年 月 日放棄檢查（治療）談話記錄姓名： 性別： 年齡： 歲 科別 床號 住院號：診斷： 需進(jìn)行的檢查（治療）措施：1、 營養(yǎng)支持（蛋白質(zhì)、氨基酸、脂肪乳、全血、血小板、血漿等）；2 、各種抗生素；3 、氣管切開術(shù)；4 、氣管插管術(shù)及機械通氣；5、 支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗；6、 胸膜腔穿刺術(shù)；7 、骨髓穿刺術(shù)；8、經(jīng)皮腎組織活檢術(shù)；9、 血液透析及血液濾過放棄上述檢查（治療）可能造成的不良后果：1、延誤診斷，進(jìn)而影響治療及愈后；2、 呼吸道阻塞，加重呼吸衰竭，導(dǎo)致循環(huán)衰竭死亡；3、感染進(jìn)一步加重，引起感染性休克、感染膿毒癥、敗血癥等臨床表現(xiàn)；4、導(dǎo)致嚴(yán)重的出血、休克、昏迷、呼吸循環(huán)衰竭；5、導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的腎功能衰竭，進(jìn)而引起