第二節(jié)肝癌

第二節(jié) 肝 癌 原發(fā)性肝癌 primary carcinoma of the liver 是指來源于肝臟上皮性惡性腫瘤中的 一類 通常指肝細胞癌 膽管細胞癌和混合細胞癌 3 種細胞類型 一 流行病學 肝癌在全球癌癥死亡率中 男性占第 7 位 女性占第 9 位 其中肝細胞癌好發(fā)于男性 男 女約為 3 4 1 發(fā)病年齡高峰因地區(qū)不同而異 我國為 45 54 歲 國外以非洲撒哈 拉以南和亞洲太平洋沿岸國家為高發(fā)區(qū) 而歐美 大洋洲發(fā)病率低 在我國江蘇啟東和廣 西扶綏發(fā)病率高 近年來世界各地原發(fā)性肝癌發(fā)病率有上升趨勢 肝癌是我國常見惡性腫 瘤之一 死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中占第三位 單發(fā)病率約為 14 58 46 10 萬 二 病 因 1 病毒性感染和肝硬化 在東南亞乙型肝炎 HBV 比丙型肝炎 HCV 病毒感染更為常見 在中國有 90 的肝細胞 癌病人有 HBV 感染背景 HCV 僅占 10 30 2 化學致癌 化學致癌尤其是黃曲霉素 AFBI 食物的攝入 臨床流行病學表明 肝癌死亡與 AFBI 的 攝人相關良好 動物實驗業(yè)已證實 AFBI 為強致肝癌劑 3 飲水污染 我國肝癌高發(fā)區(qū)中的農村 與飲水污染關系密切 飲溝塘水者肝癌死亡率明顯高于飲 深井水者 可能與強促肝癌劑微囊毒素 microcystin 含量有關 4 酒精 吸煙 遺傳因素與其他 在北美僅有 15 左右的肝癌與酒精有關 12 或更少的與吸煙有關 另外 化學物質如 亞硝酸胺類 偶氮芥類 有機氯農藥 寄生蟲等及遺傳因素都有相關 在中國 HBV HCV 黃曲霉素的攝入 和農村地區(qū)的飲水污染 如微囊毒素 是肝癌常見的三大原 因 且三者之間有協(xié)同作用 三 解 剖 肝臟大部分位于右季肋和腹上區(qū) 小部分位于左季肋區(qū) 為人體最大的腺體 呈不規(guī) 則楔型 右半圓鈍粗大 左半較薄 細 可分上下兩面 前后左右 4 個緣 上為膈面 被 肝鐮狀韌帶把肝分為左右兩葉 右葉大而厚 左葉小而薄 肝的下面凹陷 有 H 樣 3 條溝 右縱溝前有膽囊窩和后部為腔靜脈窩 橫溝為肝管肝固有動脈和門靜脈出入處 稱為肝門 腔靜脈窩有 3 條肝大靜脈和若干肝小靜脈出入下腔靜脈 故稱此窩為第 2 肝門 肝臟的血供有 2 個系統(tǒng) 動脈和靜脈系統(tǒng) 合而為人肝血管或肝門血管系 肝的出肝 血管為肝靜脈系統(tǒng) 肝固有動脈門靜脈與肝管伴行 按著半肝 肝葉 肝段的劃分而逐級 分支 左 右半肝的格利森系統(tǒng)之間無吻合或較少吻合 所以 一側半肝的動脈 門靜脈 損傷后 該側肝即發(fā)生壞死或萎縮 肝固有動脈經反復分支后 變?yōu)椴煌壍男∪~間動脈 管徑越分越細 最后成為動脈毛細血管注入肝竇狀隙 肝血竇 門靜脈經反復分支最后成 為管徑達 280 m 的小靜脈而注入肝竇狀隙 肝竇的血是混合血 門靜脈為機能血管 肝動 脈為肝的營養(yǎng)血管 四 病 理 一 大體分型 1 巨塊型 此型最常見 一般癌塊直徑 10cm 可成單個 多數為融合成塊 成膨脹性生長 易發(fā) 生壞死 易破裂出血 2 結節(jié)型 結節(jié)型為大小數目不等的結節(jié) 大都在 5cm 左右 周圍分界不清 多伴有肝硬化 單 個結節(jié) 3cm 者稱為小肝癌 3 彌漫型 彌漫型有黃豆大小的結節(jié)性腫塊散布全肝 肉眼不易與肝硬化區(qū)別 肝臟腫大亦不明 顯 易因肝功能衰竭而死亡 此型臨床上少見 二 細胞分型 1 肝細胞型 原發(fā)于肝細胞上皮 占臨床常見肝癌的 90 癌細胞多成多角形或圓形 排列成巢狀或 索狀 核大而核仁明顯 在巢或索之間 有豐富的血竇 無間質成分 2 膽管細胞癌 原發(fā)于膽管上皮細胞 臨床少見 癌細胞成立方型或柱狀 排列成腺體 纖維組織多 而血竇較少 3 混合型 上述兩型同時存在 或呈過渡形態(tài) 不完全像肝細胞 也不完全像膽管細胞 此型罕 見 五 臨床表現(xiàn) 原發(fā)性肝癌發(fā)病隱匿 早期多無典型癥狀 臨床就診者多為中晚期病人 更提示了早 期診斷 早期治療的重要性 中晚期病人表現(xiàn)的主要特征有肝區(qū)疼痛 消化道癥狀 乏力 消瘦 發(fā)熱和出血傾向五大癥候群 還有體征如肝臟腫大 腹部腫塊 黃疸 腹水等 一 右上腹疼痛 就診時有半數以上的患者肝區(qū)疼痛 常呈持續(xù)性脹痛或鈍痛 多為肝癌逐漸長大 包膜 牽拉所致 若發(fā)生于肝臟左葉則較早的出現(xiàn)中上腹脹疼痛 侵及橫膈膜 可牽涉右肩痛 肝臟表面癌結節(jié)破裂時 可突然引起劇痛 進而蔓延全腹 出現(xiàn)腹膜炎的癥狀與體征 二 消化道癥狀 納差 惡心 腹脹及腹瀉為常見癥狀 納差多為肝功能損害 腫瘤壓迫胃腸道等所致 腹脹因腫瘤巨大 腹水 肝功能損害障礙而引起 乏力消瘦可因肝癌的代謝產物與進食減 少所致 三 出血傾向 出血傾向常見鼻出血 牙齦出血 皮下淤斑等 肝癌逐漸增大 有功能的肝細胞逐漸減 少 導致肝功能失代償 或合并肝硬化 凝血機制障礙 或晚期腫瘤并發(fā)彌散性血管內凝 血 DIC 等原因所致 四 黃疸 發(fā)熱 黃疸多為肝癌晚期表現(xiàn) 也可因膽道癌栓引起 晚期病人腫瘤可壓迫肝 膽管 或因肝 細胞性黃疸 發(fā)熱多因腫瘤壞死 合并感染 及腫瘤的代謝產物所引起 無感染者多只發(fā) 熱而無寒戰(zhàn) 癌性發(fā)熱多在 38 5 以下 極少達到 39 以上 五 肝臟腫大 有右上腹包塊 伴或不伴結節(jié) 黃疸 腹水 脾臟腫大和肝硬化表現(xiàn)等體征 常為 肝癌的晚期表現(xiàn) 肝上界上移 肋下肝大 劍下腫塊常為重要體征 六 轉移與旁癌綜合征 肝癌的轉移發(fā)生率與腫瘤的生物學特性密切相關 同時受機體免疫功能的影響 隨著疾 病的發(fā)展 肝癌的轉移率也隨之逐漸增高 有半數可發(fā)生肺轉移 另外骨轉移 胸腔轉移 等均為常見 胸腔轉移多為右側 可有胸腔積液征 肝癌還可以直接蔓延 浸潤至臨近器 官組織 如膈 胃 結腸 網膜等 肝細胞癌多通過血行轉移 其次為淋巴道轉移 膽管 細胞癌主要以淋巴道轉移居多 肝癌的癌旁綜合征常見的有紅細胞增多征 低血糖征 臨床上肝癌發(fā)生低血糖的比率 約在 10 30 紅細胞增多征發(fā)生率在 10 左右 七 并發(fā)癥 1 上消化道出血 出血約占肝癌死亡原因的 15 肝癌多伴有肝硬化 門靜脈瘤栓 肝靜脈瘤栓而致門靜 脈高壓 食管胃底靜脈曲張 或小腸靜脈淤血 一旦血管破裂則發(fā)生嘔血和黑糞 后期胃 腸黏膜糜爛合并凝血功能障礙 廣泛出血 休克 肝性腦病也可隨之發(fā)生 2 肝破裂出血 約 10 的肝癌病人因肝破裂出血而死亡 腫瘤的增大 壞死 液化可以發(fā)生自發(fā)性出血 外力也可致破裂出血 腹痛 腹膜刺激征 血性腹水 可致休克 死亡 3 肝性腦病 肝性腦病是肝癌終末期的常見并發(fā)癥 肝性腦病為肝癌死亡的主要原因之一 肝功能衰 竭 出血 感染 電解質紊亂等都可誘發(fā)肝性腦病 4 繼發(fā)性感染 肝癌病人的長期消耗和放化療的副作用使機體免疫能力下降 臥床不起 肺炎 敗血癥 腸道感染等常常出現(xiàn) 八 輔助檢查 1 AFP 正常人放射免疫法測定為 1 20 g L 湯釗猷將 AFP 對肝細胞癌的診斷和臨床價值歸 納為 為各種診斷方法專一性僅次于病理檢查的方法 如按 AFP 診斷標準 假陽性率約 2 我國肝細胞癌約 60 70 甲胎蛋白 AFP 高于正常值 為目前最好的早期診斷方 法 可在癥狀出現(xiàn)之前 6 12 個月做出診斷 為反映病情變化和治療效果的敏感指標 有助于檢出亞臨床期復發(fā)與轉移 2 異常凝血酶原 DCP DCP 是對 AFP 陰性的和低 AFP 的肝癌患者的輔助診斷 但對轉移性肝癌陽性率亦高 DCP 對肝癌的早期診斷尚不理想 3 谷氨酰轉肽酶和同工酶 GGT 對肝癌的敏感性為 79 7 特異性為 96 4 AFP 陰性肝癌的陽性率為 72 7 GGT 對早期肝癌的診斷未得到證實 另外 還有 AFU M2 PYK GST 等 都有一定的臨床研究和應用價值 4 肝功能檢查 乙肝指標的檢查 丙肝感染的指標 免疫指標的檢查等 5 影像學檢查 1 超聲顯像 是肝癌診斷中最常用最有效的檢查方法 其價值為 確定肝內是否有 占位 提示占位的性質 鑒別實性占位抑或是液性占位 明確肝癌在肝內的位置 與 肝內主要血管的關系 有利于指導治療方法的選擇 了解肝癌與毗鄰的關系 有助超 聲引導穿刺或超聲介入治療 超聲可從二維超聲 雙功法 三功法 彩色多普勒能量技術 CDE 彈性法介人超聲法 超聲造影技術及術中超聲等方面對肝癌進行診斷研究 2 CT CT 是一種分辨率較高的非侵人性檢查 適應肝癌的定位定性診斷 肝腫瘤在 CT 圖像里可顯示 1cm 以上的腫瘤 HCT 可顯示更小的腫瘤 3 磁共振 MRI 可通過橫斷面 冠狀面及矢狀面 MRI 可與 CI 超聲互補和協(xié)助診 斷 4 肝血管造影 一般分為肝動脈造影 肝靜脈造影和門靜脈造影 常見方式有普通 X 線攝影 DSA CTA ClAP 等 5 PET 核素掃描 均可在肝癌的診斷中起到較好的作用 可與其他檢查方法互補和 協(xié)助診斷 6 穿刺活檢 當診斷困難時 細針穿刺活檢有一定的診斷價值 但建議不作為常規(guī)檢 查用 六 診 斷 根據臨床癥狀 體征 影像學及肝癌標志物 血液生化等輔助檢查 典型病例不 難做出診斷 一 診斷標準 1 病理診斷 肝組織學檢查證實為原發(fā)性肝癌者 肝外組織的組織學檢查證實為肝細胞癌 2 臨床診斷 1 如無其他肝癌證據 AFP 對流法或放射免疫法 400 g L 持續(xù) 4 周以上 并能 排除妊娠 活動性肝病 生殖腺胚胎源性腫瘤 及轉移性肝癌者 2 影像學檢查有明確肝內實質性占位病變 能排除肝血管瘤和轉移性肝癌 并具有下 列條件之一者 1 AFP 200 g L 2 典型的原發(fā)性肝癌影像學表現(xiàn) 3 無黃疸而 AKP 或 GT 明顯增高 4 遠處有明確的轉移病灶 或有血性腹水或在腹水中找到癌細胞 5 明確的乙型肝炎標志陽性的肝硬化 二 臨床分期 我國 1977 年的分期標準 1 分型單純型 臨床和化驗無明顯肝硬化表現(xiàn) 硬化型 有明顯肝硬化的臨床和化驗表 現(xiàn) 炎癥型 病情發(fā)展快 伴持續(xù)性癌性及高熱或血清谷丙轉氨酶 ALT 持續(xù)升高 1 倍 以上 2 分期 I 期 早期 亞臨床期 無明確肝癌癥狀與體征者 期 中期 界于工期與 期之間 期 晚期 有明確的黃疸 腹水 惡病質或肝外轉移之一者 三 鑒別診斷 當影像學提示肝內占位性病變 應與以下常見疾病鑒別 1 繼發(fā)性肝癌 有原發(fā)病灶史 多無肝炎肝硬化史 AFP 20 g L 常為多發(fā)結節(jié)且分部均勻 B 超 示占位有 牛眼征 2 肝血管瘤 女性多見 多無肝炎肝硬化背景 AFP 20 g L 超聲無暈圈 CT 造影劑的填充始于 病灶的周邊 血池掃描呈強填充 3 肝腺瘤 通常無肝炎肝硬化背景 有些病人有口服避孕藥史 AFP 20 g L 99mTc PMT 延遲掃 描呈強填充 4 局灶性結節(jié)性增生 FNH 和腺瘤增生 通常難與小肝癌鑒別 無肝炎肝硬化背景 AFP 20 g L 超聲無暈圈 可見動脈血流 5 肉瘤 多無肝炎肝硬化背景 AFP 20 g L 6 肝膿腫 多無肝炎肝硬化背景 AFP 20 g L 在膿腫尚未液化前頗難鑒別 但多有高熱 血象 等變化 七 治 療 一 治療原則肝癌的治療目的主要有三點 根治 延長生存期 減輕 痛苦 為了達到這個目標 治療的原則也有三點 早期治療 綜合治療 積極治療 I 期盡可能手術切除加輔助化療 腫瘤 3cm 的小肝癌肝功能代償期 或伴有 Child A 肝硬化者 手術切除最好 小肝癌合并 Child B 肝硬化者 可考慮作 PEI 或選擇 TACE 但對肝功能失代償或伴 Child C 肝硬化者 只宜保守治療 門靜脈無癌栓之前 進行是早期有效的治療 從而提高療效 期 貫穿積極的治療態(tài)度和反復多次治療與綜合治療的緊密結合 能手術者盡 量手術 不能手術切除者 用非手術療法使其縮小 創(chuàng)造手術指征 如可選擇的局部治 療 冷凍治療 微波固化 無水乙醇注射等 后再切除 配合介入放療等綜合治療 經 手術的肝動脈插管合并肝動脈結扎 同時保留導管通暢 是有效的縮小療法 期對癥支持治療 中醫(yī)中藥 免疫治療 中醫(yī)中藥重在辨證施治 辨病加辨證 重視祛邪與扶正的關系 才能藥物有的放矢 免疫治療與中醫(yī)中藥可貫穿綜合治療的 始終 能明顯提高生存質量 在各種治療方法中能使生存期延長的有 大肝癌切除 小肝癌 5cm 切除 肝癌 的局部治療 如經導管肝臟動脈化療 栓塞 經肝動脈導管內化療栓塞術 TACE 經 皮瘤內無水乙醇注射 PEI 等等 TACE 已取代放射治療成為不能切除肝癌的首選治療 已經證實 肝移植對小肝癌的治療有價值 全身化療效果差 生物治療則為未來提供 希望 TACE 對多發(fā)性肝癌是最好的選擇 個別病人即使門靜脈主干有癌栓 TACE 仍可一 試 小部分不能切除肝癌如腫瘤明顯縮小 則不能切除可轉化為能切除 對肝癌合并 Child C 肝硬化者只宜做對證治療處理 目前 對于原發(fā)性肝細胞癌較新的觀點是輔助治療可改善手術的療效 原發(fā)性肝 細胞癌并非化療和放射治療抵抗性腫瘤 化療 放療 局部治療及手術治療等多種方 法的綜合治療 比單一治療更為有效 并能使部分不能手術的原發(fā)性肝細胞癌患者成 為可行手術者 二 外科治療 手術切除是目前可能治愈肝癌的惟一手段 但是 80 以上的原發(fā)性肝癌病例 診斷時 已不能手術 切除率僅在 10 左右 特別是我國 有 80 以上的肝癌是 HBV 引起的 肝臟 功能都有不同程度的損害 即使是早期發(fā)現(xiàn)仍有一部分病人不能手術 在健康人群中對 HlBsAg 陽性的定期行甲胎蛋白和超聲檢查為主的普查 有助于提早檢出部分病例 從而提 高切除率 近年來 經過大量研究 綜合治療有了極大進步 外科切除肝癌的研究也得到 了長足的進步 1 近年外科的治療進展 1 大肝癌肝葉切除 使 5 10 的肝癌病人受益 手術死亡率已由 20 下降至 5 以 下 5 年生存率則由 10 提高到 30 2 小肝癌切除 由于 AFP 血清學檢測 早期發(fā)現(xiàn)能切除的小肝癌 手術死亡率低于 2 5 年生存率達 50 60 3 對亞臨床期復發(fā)再切除 根據切除后的 5 年生存率在原來的基礎上又提高了 10 15 4 對伴肝硬化仍局限不能切除的肝癌 縮小后再切除 由于綜合治療的進步 二期肝 癌切除能為一小部分不能切除的肝癌提供根治的結局 二期切除后 5 年生存率達 60 5 肝癌的移植術 對小肝癌做肝移植 結果優(yōu)于手術切除 小于 4cm 者做肝移植 5 年 生存率為 57 1 6 切除外的姑息外科治療 如肝動脈結扎 插管 冷凍治療 微波固化等亦取得可喜 成績 手術為主的綜合治療 肝癌的治療目前仍以手術切除為主 按照目前手術所能及之方 案 爭取手術切除 剖腹不能切除的按上述第 6 條實施 肝癌手術后一定要做化療 以減 少復發(fā)的機會 最好作術后 TOCE 或 Lipiodol CT 并給以生物反應調節(jié)劑和中醫(yī)中藥治療 2 肝癌的手術指征 1 病人全身情況良好 無嚴重的心肺腎功能障礙 2 肝臟情況 無腹水 肝功能代償 包括白 球蛋白不倒置 膽紅素在正常范圍 排除 腫瘤壓迫肝門區(qū)膽管或膽管內癌栓引起的黃疸 谷丙轉氨酶 ALT 3cm 或總數 3 個 應結合肝動脈栓塞化療 TACE 2 禁忌證 肝動脈嚴重失代償 出血傾向 中等量以上腹水 為絕對禁忌證 肝包膜下腫瘤為 PEI 的相對禁忌證 3 并發(fā)癥 無水乙醇治療后常見的并發(fā)癥為穿刺部位的一過性疼痛 尤以肝包膜下腫瘤為著 此 外部分病人治療期間可有輕度肝損害 功能異常 需適當保肝治療 嚴重并發(fā)癥非常少見 五 放射治療 由于控制肝癌所需的放射劑量與正常肝臟所能耐受的劑量差別不大 而且我國肝癌病人 大都伴隨肝硬化 致使肝臟對放射線耐受量更差 同時不能手術切除者的肝癌全肝放射很 難避免放射性肝炎 近年我國采取的移動條放射治療 明顯的減少了放射性肝炎的發(fā)生 使之成為非手術治療中的重要方法之一 1 適應證 適應證有 肝內腫瘤較局限 直徑 10cm 而不能行手術切除者 肝門區(qū)肝癌 難 以手術切除 或未能手術切除者 腫瘤或淋巴結轉移所致的梗阻性黃疸 骨轉移導致的 疼痛 椎管內轉移所致的截癱 以及腦轉移時的姑息性放療 用于解除癥狀 作為綜合 治療中的手段之一 聯(lián)合應用手術切除 肝動脈灌注化療 肝動脈栓塞化療 局部無水酒 精注射等 2 禁忌證 禁忌證有 嚴重的肝硬化 肝功能失代償 有黃疸腹水和白蛋白低于 30g L 活 動性肝病 丙氨酸轉移酶 ACT 和谷氨酰轉移酶 AST 升高 超過正常的 2 倍 彌漫性肝 病 3 放射治療的方法 1 放射源 直線加速器 60Co 深部 x 線等 2 放射治療的方式 有外放射 內放射或二者結合 臨床上多采用的為外放射 3 放射治療的劑量 外放射一般是肝癌區(qū)的劑量達到 DT40 60Gy 劑量的大小和治療 效果正相關 每次分割的劑量為 1 5 2Gy 每周 5 次 4 放射野 放射野應包括整個肝癌區(qū)域 可采用前后野 如放射野大于 200cm2時可 以采用移動條的方式 內放射如采用 131I 抗鐵蛋白抗體 131I 抗人肝癌單克隆抗體 131I 抗 AFP 抗體等 放射免疫治療亦曾在臨床試用 此外 90Y 微球或 32P 微球也有報道 六 化學藥物治療 原發(fā)性肝癌普遍表達多藥耐藥基因和存在其他的耐藥機制 肝癌對化療藥物多不敏感 目前臨床應用的化療藥物中 多數對肝癌的緩解率不超過 20 肝動脈灌注等區(qū)域性用藥 的藥動學優(yōu)勢使肝癌化療的療效有所提高 而傳統(tǒng)的全身化療已經較少應用 由于原發(fā)性肝癌中多數腫瘤細胞處于靜止期 對其相對有效的藥物主要是細胞周期非 特異性藥物 常用藥物如下 多柔比星 阿霉素 及其衍生物 絲裂霉素 順鉑及其衍生物 5 FU 及其衍生物 喜樹堿類 近年來 內分泌療法使用于肝癌的治療 隨機對照研究顯示 雌激素拮抗劑他莫西芬 tamoxifen 20 40mg 每日 2 3 次 似可延長病人生存期 1 聯(lián)合化療 目的是減少或分離化療藥物的毒性 而藥效相加或協(xié)同 通常是以細胞 周期非特異性藥物為主 輔以細胞周期特異性藥物聯(lián)合應用 化療的同時也可帶來肝損害 長期化療可使一部分病人腫瘤縮小或得到緩解 但不一定得到生存期延長 臨床并不主張 大劑量長期全身化療作為肝癌的惟一治療 近年來發(fā)現(xiàn) 小劑量化療可起到誘導腫瘤細胞 凋亡的作用 抑制腫瘤的生長 延長生存期 2 常用的化療方案 CVR MTX 6 MP PDN BeNU Ara C 5 FU TSPA 5 FU MMC 5 FU CTX MTX VCR 等 七 中醫(yī)中藥 我國治療腫瘤的特色之一是中醫(yī)中藥和中西醫(yī)結合 中醫(yī)治療腫瘤強調的是整體調節(jié) 辨別邪盛與正虛之孰輕 孰重而調治之 作為綜合治療的一種方法 與手術 放療 化療 配合應用 1 中醫(yī)中藥的適應證 1 晚期肝癌無法接受手術 放射治療和化療者 2 老年肝癌病人 或合并嚴重的肝硬化病人 不能耐受手術 放射治療和化療者 3 作為手術治療 放射治療 化療的輔助治療措施 2 臨床常用以下治法辨證加減 1 健脾益氣法 適應體倦乏力 脈弱 舌苔薄 舌質不紅者 可用人參 或黨參 當 歸 白術 云茯苓等 2 益氣補血法 適應貧血或失血后 面色萎黃 唇甲蒼白 頭暈無力 舌質淡 脈細 弱 可選用黃芪 當歸 枸杞 仙鶴草等 3 理氣消導法 適用于胸脅脹滿 脘腹脹悶 食后脹甚 胃納不佳 或作為腹水的輔 助治療 可用熟地 白芍 枳實 川厚樸 大腹皮 烏藥 降香 焦三仙 雞內金 炒谷 芽等 4 清熱解毒法 適應黃疸 或伴有熱證者 舌質紅 舌苔黃膩 脈滑而數 可用茵陳 薏仁 白花蛇舌草 半枝蓮 田基黃 虎杖根等 5 活血化瘀法 適應肝區(qū)疼痛 舌有瘀斑等典型血瘀者 可用莪術 生蒲黃 桃仁 元胡索 郁金等 注意有出血傾向者和晚期肝癌慎用 6 軟堅散結法 適應肝區(qū)有腫塊者 可用山慈姑 炙鱉甲 浙貝母 穿山甲等 7 肝癌行化療放療過程中 常用如下組方 1 化療過程中常用 六君子湯 陳皮 半夏 茯苓 黨參 白術 甘草 加減 以扶助 正氣和胃降濁 2 化療后的調理 采用自擬化療更理湯 主用黃芪 人參 白術 陳皮 半夏 蒲公 英 砂仁 焦三仙 黃連 3 白細胞降低時 用自擬血靈沖劑 主要藥物有 何首烏 黃精 菟絲子 黃芪 當 歸 人參 雞血藤 紫河車 熟地 川芎 4 血小板降低 可用益板湯 自擬 主要藥物有 小薊 白茅根 仙鶴草 雞血藤 大棗 當歸 土大黃 紫藤豆 5 放療時 可加用放射理中湯 藥用白術 茯苓 山藥 薏苡仁 青皮 郁金 厚樸 香附 蒲公英 黃連 竹茹 牡丹皮等 八 生物治療 肝癌應用生物治療的指征和禁忌證 在肝癌切除術 2 周后 肝功能恢復正常 免疫抑 制已恢復 可以應用生物治療 用來預防肝癌切除后的復發(fā) 體積較大的肝癌病人 應 在各種減瘤性治療的基礎上 應用生物治療 肝功能失代償時 慎用生物反應調節(jié)劑治 療 目前常用的生物調節(jié)劑有胸腺素 a 干擾素 干擾素 IL 2 九 肝癌常見的并發(fā)癥處理 1 上消化道出血 上消化道大出血的原因常見的主要為食管胃底靜脈破裂 消化性潰瘍和急性胃黏膜病 變 臨床上主要表現(xiàn)為嘔血 黑糞和周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn) 發(fā)生上消化道出血后 要密切 觀察血壓 脈搏等生命體征 尿量及周圍組織灌注情況 估計出血量的大小 以便做出補 充血容量的估計 1 立即補充血容量 輸入新鮮血液 但要注意膠體液和全血不宜過多 避免加重門靜 脈高壓 引起再出血 2 血管加壓素 0 4U min 持續(xù)靜脈滴注 出血停止后減量維持 0 1U min 近年 來 采用生長抑素 奧曲肽 250 g 靜脈注射 繼之以 25 50 g h 維持靜滴 3 冰鹽水 200ml 去甲腎上腺素 8mg 經胃管注人 保留 30 分鐘后抽出 可重復 1 3 次 4 急診內鏡止血 食管胃底靜脈曲張出血經內鏡注射硬化劑止血 消化性潰瘍 急性 胃黏膜病變可局部噴灑 5 堿性硫酸鐵溶液 還可以電凝 激光止血 5 食管胃底靜脈曲張破裂出血 可用三腔管壓迫止血 6 制酸劑應用 西咪替丁 400mg 靜脈注射 6 8 小時 1 次 奧美拉唑 40mg 靜脈 注射 1 日 1 次 7 外科手術 在糾正休克的基礎上可行外科門 腔靜脈分流術 或門 奇靜脈分流術 8 介入治療 可行經頸靜脈肝內門 體分流術 transiugular intra hepatic portosystemic stent shunt TIPSS 成為門靜脈高壓癥治療方法的重大進展之一 其特點 創(chuàng)傷小 并發(fā)癥少 迅速而有效地降低門靜脈壓力 消除腹水 減輕靜脈曲張 控制出血 效果顯著 為門靜脈高壓癥的理想治療方法 2 肝性腦病 大量進食蛋白質 消化道出血 感染 不適當應用鎮(zhèn)靜劑 強烈利尿 嘔吐腹瀉 低血 鉀癥等因素誘發(fā)肝性腦病 在肝癌的終末期 可無明顯誘因而發(fā)病 初期表現(xiàn)思維和性格 的異常 逐漸出