管理嚴(yán)重失職無票操作傷人

管理嚴(yán)重失職 無票操作傷人管理嚴(yán)重失職 無票操作傷人 簡述 2006 年 06 月 10 日 某發(fā)電公司運(yùn)行人員在進(jìn)行 廠用 6kv 化學(xué)水段運(yùn)行方式倒換作業(yè)中 無票操作 操作中不 認(rèn)真核對(duì)設(shè)備狀態(tài) 帶接地刀合刀閘 造成接地短路放炮 一 人背部燒傷 事故經(jīng)過 事故前工況 1 號(hào)機(jī)組備用 2 號(hào)機(jī)組運(yùn)行 有功負(fù)荷 300mw 廠用電公用 6kv 母線 a b 兩段均由 2 號(hào)機(jī) 高壓公用變壓器帶 母聯(lián)開關(guān)合入 化學(xué)水 6kva b 兩條母線 均由公用 6kvb 段帶 母聯(lián)開關(guān)合入 公用 6kva 段至化學(xué)水 a 段的電源開關(guān)斷開 開關(guān)下口接地刀在合入位置 公用 6kva 段 至化學(xué)水 6kva 段母線的進(jìn)線刀閘在斷開位置 刀閘小車?yán)灵g 隔外 2006 年 06 月 10 日 19 時(shí) 40 分 當(dāng)值值長根據(jù)發(fā)電部安排 決定恢復(fù)化學(xué)水 6kva 段為正常運(yùn)行方式 于是下令給 1 號(hào)機(jī)組 長侯某 副值李某 要求二人進(jìn)行以上工作 侯某接令在計(jì)算 機(jī)中調(diào)取標(biāo)準(zhǔn)操作票 未找到 與值長打招呼后 帶著化學(xué)水 6kv 系統(tǒng)圖前往現(xiàn)場(chǎng)操作 侯某 李某二人到公用 6kv 配電間 檢查公用 6kva 段至化學(xué)水 6kva 段的工作電源開關(guān)在間隔外 從電源柜后用手電窺視該開關(guān)下口接地刀閘的位置 認(rèn)為在斷 開位 實(shí)際接地刀閘在合位 操作人和監(jiān)護(hù)人均未檢查發(fā)現(xiàn)電 源柜前接地刀機(jī)械位置指示器指示在合位 隨后 二人來到 化學(xué)水配電間 經(jīng)對(duì) 6kva 段工作電源刀閘車外觀檢查無誤后 侯某將刀閘車推入試驗(yàn)位置 關(guān)上柜門 手搖刀閘車至工作位 置 致使刀閘短路放炮 造成廠前區(qū)變 輸煤變 卸煤變 除塵 變低壓開關(guān)跳閘 化學(xué)水 6kva 段進(jìn)線刀閘因弧光短路 開關(guān)柜 損壞 觀察孔玻璃破碎 風(fēng)扇打出 操作人候某右手和大臂外 側(cè)及背部被從觀察孔噴出的電弧燒傷 22 時(shí) 00 分 系統(tǒng)恢復(fù)正常 以上異常未對(duì)運(yùn)行組造成影 響 候某燒傷面積 12 其中 3 度燒傷約 4 構(gòu)成輕傷 住 院進(jìn)行治療 事故原因 1 操作人員不執(zhí)行操作票制度 無票作業(yè) 操作中對(duì)設(shè)備 狀況不認(rèn)真檢查 操作順序存在錯(cuò)誤 是造成此次事故的直接 原因 2 當(dāng)值值長不執(zhí)行操作票制度違章指揮 使違章作業(yè)得以 實(shí)施 當(dāng)時(shí)的無票操作最少涉及當(dāng)值 3 人以上 是造成此次 事故的間接原因 3 發(fā)電部對(duì) 兩票 疏于管理 對(duì)無票作業(yè)等嚴(yán)重問題放任 自流 導(dǎo)致無票作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重 是造成此次事故的間接原因 4 在 05 月 16 日結(jié)束電氣一種工作票時(shí) 當(dāng)值人員嚴(yán)重不 負(fù)責(zé)任 在沒有拆除該工作票所要求的全部接地裝置的情況下 擅自辦理結(jié)票手續(xù) 又不在運(yùn)行日志上進(jìn)行詳細(xì)記錄 給廠用 電系統(tǒng)的恢復(fù)埋下隱患 是造成此次事故的間接原因 5 點(diǎn)檢工作中對(duì)設(shè)備 系統(tǒng)檢修后的安全質(zhì)量驗(yàn)收把關(guān)不 嚴(yán) 對(duì)設(shè)備狀態(tài)的檢查監(jiān)督嚴(yán)重不到位 致使化學(xué)水 a 段電源 進(jìn)線開關(guān)接地刀閘長時(shí)間合入 廠用電系統(tǒng)較長時(shí)間處于非正 常運(yùn)行方式 是造成此次事故的間接原因 6 運(yùn)行規(guī)程不完善 對(duì)輔控 6kv 系統(tǒng)電氣倒閘操作規(guī)范不 足 技術(shù)支持不到位 技術(shù)管理不完善 忽視輔控系統(tǒng)管理 運(yùn)行規(guī)程不細(xì) 運(yùn)行操作規(guī)范不具體 運(yùn)行方式界定不清 要 求不明確 運(yùn)行指揮系統(tǒng)不暢通 最終導(dǎo)致本次事故的發(fā)生 是本次事故的重要管理原因 防范措施 1 以 三對(duì) 的方式全面查找本單位安全生產(chǎn)各環(huán)節(jié) 各層 次存在的不足 加大整治力度 努力提高全員安全生產(chǎn)意識(shí)和 責(zé)任感 狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí) 解決 兩票三制 管理松 懈 標(biāo)準(zhǔn)不高 要求不嚴(yán) 執(zhí)行力差等問題 堅(jiān)決剎住無票作 業(yè)和違章作業(yè)的不良風(fēng)氣 2 開展 兩票 專項(xiàng)整治行動(dòng) 加快 兩票 標(biāo)準(zhǔn)化工作進(jìn)度 完善 兩票 管理和考核手段 3 提高運(yùn)行技術(shù)支持水平 抓緊系統(tǒng)圖和運(yùn)行規(guī)程的修編 完善工作 規(guī)范各種運(yùn)行操作 杜絕值班人員自由安排操作程 序所帶來的意外事件的發(fā)生 4 加強(qiáng)運(yùn)行人員技術(shù)培訓(xùn) 提高運(yùn)行人員技術(shù)素質(zhì) 開展 針對(duì)電氣操作的實(shí)