常見影響凝血機(jī)制的抗菌藥物及其處理措施課件.pptx

常見引起凝血障礙的抗菌藥物及其處理措施 1 五 對策 四 抗感染藥引起血小板減少癥的影響因素 三 致凝血功能障礙的抗菌藥物 二 抗菌藥物致凝血功能障礙機(jī)制 一 概述 2 患者 女 86歲 因肺部感染合并慢性腎功能不全 尿毒癥期 入院 入院實(shí)驗(yàn)室檢查 血漿凝血酶原時間 PT 15 4s 凝血酶原活動度 PTA 82 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 INR 1 23 活化部分凝血活酶時間 APTT 36 4s 血小板123 109 L 1 給予頭孢哌酮 舒巴坦鈉1 5givgtttid 用藥至第7天 實(shí)驗(yàn)室檢查 PT105 8s PTA13 INR3 82 APTT49 7s 血小板123 109 L 1 患者凝血功能出現(xiàn)嚴(yán)重異常 患者出現(xiàn)全程肉眼血尿 面頰部可見大小約2cm 3cm瘀斑1處 立即停用頭孢哌酮 舒巴坦鈉 輸注新鮮冰凍血漿400mL 之后每日輸注200mL 并同時給予維生素K110mgimbid 卡絡(luò)磺鈉60mgivgttqd 至第15天 患者血尿消失 皮膚未見有新出血點(diǎn) 復(fù)查凝血功能恢復(fù)正常 舉例 3 患兒 男 56d 患兒母親口服阿莫西林0 5g tid 用藥期間未停止哺乳 患兒母親服藥4次后 患兒全身皮膚出現(xiàn)散在針尖大小出血點(diǎn) 以雙下肢為主 左下肢可見瘀斑 實(shí)驗(yàn)室檢查 PLT4 109 L 1 診斷為血小板減少性紫癜 入住兒科重癥監(jiān)護(hù)室 急輸入血小板支持治療 給予人免疫球蛋白和甲潑尼龍對抗免疫反應(yīng) 治療過程中未見新出血點(diǎn) 血小板指標(biāo)逐漸改善 治療至第12天PLT上升至469 109 L 1 患兒瘀斑完全消退 痊愈出院 舉例 4 患者 男性 74歲 因胸腔積液和慢性阻塞性肺疾病給予左氧氟沙星0 3g 靜脈滴注 qd 用藥前查PLT108 109 L 1 用藥至13d時PLT降至10 109 L 1 立即停用左氧氟沙星 連續(xù)3d輸注血小板 同時給予其他支持治療 治療12d后患者血小板恢復(fù)至105 109 L 1 目前有報(bào)道致血小板減少或血小板減少性紫癜的喹諾酮類包括 培氟沙星 加替沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星 依諾沙星 莫西沙星 環(huán)丙沙星 舉例 5 患者 男性 74歲 因外傷致右眼結(jié)膜下出血 視網(wǎng)膜震蕩傷 予慶大霉素 眼寧肌注 每日2次 50 葡萄糖注射液40ml加維生素Clg 地塞米松5mg靜脈推注 每日1次 0 25 氯霉素滴眼液點(diǎn)眼 4小時1次 治療第5天患者出現(xiàn)氯霉素點(diǎn)眼后刺痛感加重 雙上肢出現(xiàn)多處紅紫色片狀的引致血小板減少癥的抗菌藥物斑塊 并有疼痛 查血小板90 109 L 1 出凝血時間正常 停用氯霉素滴眼液 其他治療不變 皮膚疲斑逐漸變小 色澤變淺 10天后疲斑消失 血小板計(jì)數(shù)200 109 L 1 舉例 6 患者 女性 38歲 行全子宮及左側(cè)卵巢切除 術(shù)后予青霉素800萬U及0 2 甲硝唑注射液靜脈滴注 術(shù)后3天患者乏力 頭暈 查血小板100 109 L 1 第4天查血小板106 109 L 1 即停用甲硝唑 改用卡那霉素 2天后患者頭暈癥狀減輕 血小板升至218 109 L 1 舉例 7 29例因應(yīng)用萬古霉素致血小板減少的患者中 10例有嚴(yán)重出血 面頰黏膜有鮮紅的點(diǎn)狀出血和滲出 10例患者中還有胃腸道出血2例 肺內(nèi)出血2例 肉眼血尿1例 在萬古霉素治療開始后8d 血小板計(jì)數(shù)平均下降93 平均最低值計(jì)數(shù)為13 6 109 L 1 停用萬古霉素1周后血小板恢復(fù)至正常值 舉例 8 利奈唑胺用于治療50例革蘭陽性菌感染的老年患者中 24例出現(xiàn)血小板減少癥 血小板計(jì)數(shù)顯著下降 平均出現(xiàn)在治療的第7天 最低值出現(xiàn)在停藥后1 2d 3例男性患者 年齡46 91歲 給予利奈唑胺600mg 靜脈滴注 bid 給藥前PLT正常 治療3 17d后均出現(xiàn)血小板減少 PLT分別為95 109 L 1 74 109 L 1 86 109 L 1 停用利奈唑胺 改用亞胺培南 西司他丁鈉 萬古霉素 美羅培南等藥物 其他治療不變 2 9d后PLT恢復(fù)正常 舉例 9 致凝血功能障礙的藥物涉及各大類 內(nèi)酰胺類氟喹酮類糖肽類唑烷酮類氯霉素磺胺類利福霉素類 概述 10 抗菌藥物引起凝血障礙抗菌藥物是臨床常用藥物 相關(guān)報(bào)道表明 在藥物引起血小板減少的患者中 抗感染藥在其中所占的品種和幾率都很大 其所引起血小板減少 凝血因子生成障礙 甚至嚴(yán)重的出血性疾病越來越被臨床關(guān)注 當(dāng)人體內(nèi)血小板計(jì)數(shù) PLT 100 109 L 1時 可確診為血小板減少癥 出血性不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)皮膚黏膜出血 皮下瘀斑 紫癜 胃腸道和泌尿道出血 甚至腦出血導(dǎo)致死亡 概述 11 抗菌藥物致凝血功能障礙機(jī)制 12 骨髓抑制作用 A 免疫性PLT減少 B 影響VitK合成 C 影響谷氨酸 羧基化反應(yīng) D 抗菌藥物致凝血功能障礙機(jī)制 代表藥物 氯霉素 兩性霉素B 藥物自身免疫性藥物的半抗原性 VitK1 來源于食物 40 50 VitK2 腸道合成 50 60 分子結(jié)構(gòu) N 甲基硫四氮唑側(cè)鏈基團(tuán) 可能機(jī)制 13 免疫性PLT減少 影響谷氨酸 羧基化反應(yīng) 骨髓抑制作用 影響VitK合成 抗菌藥物致凝血功能障礙可能機(jī)制 14 骨髓抑制作用 骨髓巨核細(xì)胞數(shù)減少 血小板數(shù)量減少 代表 氯霉素 兩性霉素B 嚴(yán)重程度多與用藥劑量相關(guān) 在血小板減少的同時常伴有其他血細(xì)胞減少 應(yīng)常規(guī)監(jiān)測PLT 及時停藥多可恢復(fù) 免疫性PLT減少 藥物自身免疫性 磺胺類 與血漿蛋白載體結(jié)合形成抗原 激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生抗體 抗原與抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物并特異性地吸附在血小板上 以藥物 血小板 抗藥物抗體三重復(fù)合物激活補(bǔ)體 導(dǎo)致血小板破壞 藥物的半抗原性 內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類 作為半抗原首先與血小板表面的蛋白牢固結(jié)合使之具有免疫原性 刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體 抗體與抗原結(jié)合后被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬破壞 影響VitK合成廣譜抗菌藥物可抑制腸道內(nèi)產(chǎn)生維生素K2的菌群 而致維生素K缺乏 由此致維生素K依賴性凝血過程阻斷而出血 影響谷氨酸 羧基化反應(yīng) 拉氧頭孢 頭孢哌酮 頭孢米諾 氟氧頭孢 頭孢孟多 頭孢美唑 頭孢甲肟 頭孢尼西等 主要的原因可能是其分子結(jié)構(gòu)中帶有N 甲基硫四氮唑側(cè)鏈基團(tuán) 這種結(jié)構(gòu)與谷氨酸相似 可直接干擾維生素K參與谷氨酸 羧化反應(yīng) 導(dǎo)致依賴維生素K的凝血因子 等的水平降低 從而導(dǎo)致出血 抗菌藥物致凝血功能障礙機(jī)制 15 致凝血功能障礙的抗菌藥物 16 根據(jù)抗凝血機(jī)制可以將抗菌藥物分為以下幾類 一 減少血小板二 抗血小板聚集三 抑制腸道菌群 減少維生素K吸收四 干擾維生素K循環(huán) 阻抑凝血因子生成五 凝血酶原時間延長等其他機(jī)制 致凝血功能障礙的抗菌藥物 17 一 減少血小板大部分抗菌藥物可減少血小板致凝血功能障礙 以下為無血小板減少不良反應(yīng)報(bào)道的藥物 頭孢拉定 頭孢羥氨芐 頭孢丙烯 國外報(bào)道凝血酶時間延長 頭孢他美酯 血小板增多 鏈霉素 卡那霉素 阿米卡星 慶大霉素 妥布霉素 大觀霉素 依替米星 紅霉素 乙酰螺旋霉素 羅紅霉素 磷霉素 多粘菌素 去甲萬古霉素 諾氟沙星 左氧氟沙星 羅氟沙星 依諾沙星 替硝唑 奧硝唑 呋喃妥因 克霉唑 益康唑 伊曲康唑 伏立康唑 制霉菌素 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 帕尼培南 倍他米隆等 致凝血功能障礙的抗菌藥物 18 利巴韋林無血小板減少不良反應(yīng)報(bào)道 影響血小板的抗病毒藥物中 阿昔洛韋 血小板減少性紫癜 彌散性血管內(nèi)凝血 血小板減少 更昔洛韋和伐昔洛韋 血栓性血小板減少性紫癜 最為嚴(yán)重 致凝血功能障礙的抗菌藥物 19 二 抗血小板聚集拉氧頭孢 頭孢米諾鈉 頭孢他啶 頭孢克肟 頭孢布烯 此類藥物7位碳原子的取代基中有 COOH基團(tuán) 有阻抑血小板凝集功能 但影響較輕 致凝血功能障礙的抗菌藥物 20 三 抑制腸道菌群 減少維生素K吸收所有頭孢菌素類藥物 長期應(yīng)用時 作用尤為明顯 氯霉素及甲砜霉素 長期口服可抑制腸道菌群 使維生素K合成受阻 致凝血功能障礙的抗菌藥物 21 四 干擾維生素K循環(huán) 阻抑凝血因子生成頭孢哌酮 拉氧頭孢 頭孢孟多 頭孢甲肟 頭孢美唑 頭孢米諾 頭孢替安 頭孢匹胺 頭孢唑啉 頭孢曲松 此類藥物具有N 甲基硫化四氮唑側(cè)鏈 可與維生素K競爭 從而阻礙谷氨酸的羧化 生成不正常的凝血酶而致凝血障礙 引起意外出血 肝腎功能不全 老年病人 營養(yǎng)不良及合并使用其他影響凝血作用的藥物 如華法林 時 影響較為顯著 以上藥物中以頭孢哌酮 拉氧頭孢影響凝血功能較為嚴(yán)重 致凝血功能障礙的抗菌藥物 22 五 凝血酶原時間延長等其他機(jī)制青霉素G 大劑量使用時 哌拉西林 阿莫西林 頭孢噻吩 大劑量一日300mg kg 減量至200mg kg時 癥狀消失 頭孢噻肟 頭孢吡肟 亞胺培南西司他汀 克拉霉素 環(huán)丙沙星 洛美沙星 纖維蛋白溶解增多 引起止血障礙 莫西沙星 凝血因子 減少 此外 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類 甲硝唑 奧硝唑 替硝唑 硝酸咪康唑 酮康唑 氟康唑 伏立康唑等抗菌藥物可以抑制肝藥酶 增加華法林的血藥濃度 與華法林合用時 增加華法林的抗凝作用 致凝血功能障礙的抗菌藥物 23 抗感染藥引起血小板減少癥的影響因素 24 用藥劑量 劑量越大血藥濃度越高 發(fā)生概率越高 用藥時間 因藥物及其作用機(jī)制不同而異 時間短者用藥后數(shù)小時出現(xiàn)血小板減少 一般在用藥后1 2周發(fā)病 時間長者數(shù)周甚至數(shù)月發(fā)病 肝腎功能 肝腎功能不全的患者 往往藥物代謝和排泄減慢 血藥濃度增高 發(fā)生血小板減少的概率增加 聯(lián)合用藥 聯(lián)合應(yīng)用對血小板有影響的藥物 肝藥酶抑制藥或經(jīng)相同代謝途徑的藥物 凝血功能障礙的發(fā)生率增加 抗感染藥引起血小板減