腰椎間盤突出診療規(guī)范.doc

.腰椎間盤的診斷、治療及操作規(guī)范診斷要點(diǎn) 根據(jù)病史中的腰腿痛史、間隙性發(fā)作、咳嗽打噴嚏加劇史，同時(shí)結(jié)合下肢的放射痛、脊柱側(cè)彎、直B2抬高試驗(yàn)陽(yáng)性、腰椎旁壓痛、下肢神經(jīng)功能檢查、腱反射等再加以影像學(xué)檢查町確診。 一、分型 1根據(jù)突出物在椎管內(nèi)的位置分 側(cè)突型：髓核從后縱韌帶旁突出壓迫神經(jīng)根，多數(shù)為單側(cè)突出，少數(shù)可發(fā)生雙側(cè)突出： 中央型：髓核從椎骨中央突出壓迫馬尾神經(jīng)和雙側(cè)神經(jīng)根， 極外側(cè)型：髓核突出于關(guān)節(jié)突下面或其外側(cè)，壓迫同一節(jié)段神經(jīng)根。 2根據(jù)突出物的程度分 膨出型：髓核突出于纖維環(huán)內(nèi)，使之膨隆，但纖維環(huán)未完破裂，椎間隙未變窄，粘連少，可還納。 脫出型：髓核已突破纖維環(huán)，其狀態(tài)為纖維軟骨性實(shí)體，與周圍組織可有粘連，椎間隙變窄，還納困難。 游離型：髓核完全脫離椎間隙，進(jìn)入椎管內(nèi)，成為游離纖1織，與周圍組織有粘連，椎間隙變窄，無(wú)還納可能性。 二、常見(jiàn)腰椎間盤突出癥的診斷 1L34椎間盤突出 疼痛在骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)大腿后外側(cè)，并向大腿前方及小腿前內(nèi)側(cè)放射；小nR前內(nèi)側(cè)麻木：膝反射減弱或消失；第3腰椎棘突旁有壓痛；膝關(guān)節(jié)伸展力減弱；髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。 2L45，椎間盤突出 骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及小腿、小腿后側(cè)疼痛，并放射至小腿前外側(cè)、足背及足趾；小腿外側(cè)或足背包括足趾有麻木感；足趾廳仲刀減弱：跟腱反射町無(wú)改變或減弱；14棘突旁有壓痛點(diǎn)。 3L5S1，椎間盤突出 骶髂關(guān)節(jié)上方、髖關(guān)節(jié)、大腿與小腿后外側(cè)及足背疼痛；小腿后外側(cè)包括外側(cè)足趾麻木；足與趾跖屈力減弱；小腿三頭肌無(wú)力或萎縮；跟腱反射減弱或消失；L5棘突旁有明顯壓痛。 4L23、椎間盤突出 臀部和大腿外側(cè)出現(xiàn)感覺(jué)麻木或過(guò)敏；股四頭肌肌力減弱：膝反射減弱。 5 中央型 其診斷要點(diǎn)除一般各項(xiàng)外，主要依據(jù)：具有馬尾神經(jīng)受累癥狀，包括雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、膀胱直腸功能及性功能障礙：2站立及活動(dòng)癥狀加劇，臥床及靜息狀態(tài)緩解（）與脊髓腫瘤相反；脊髓造影提示：碘柱不完全梗阻，腦脊液檢查蛋白定量多正常。 鑒別診斷 一、腰椎管狹窄癥 病人可有腰痛并下肢放射痛癥狀嚴(yán)重者尚可出現(xiàn)大小便功能障礙，本病屜典沖J的癥狀是間歇性跛行，主訴多，體征少，其最有臨床意義的體征是腰后伸試驗(yàn)陽(yáng)性。必須注意的是，臨床亡常見(jiàn)腰椎管狡窄與椎間盤突出同時(shí)存在，必要時(shí)作脊髓造影或CT檢查明確診斷。 二、馬尾腫瘤 臨床上易與中央則腰椎叫盤文出癥相混淆。兩者共同之處在于多根性或馬尾神經(jīng)損害，雙下肢及膀胱直腸癥狀，腰部劇痛及活動(dòng)障礙等；不同之處是馬尾腫瘤表現(xiàn)之腰部呈持續(xù)性劇痛，夜間尤甚。甚至非用強(qiáng)止痛劑而不能使患者入眠，多呈進(jìn)行性加劇，雖經(jīng)各種治療仍無(wú)緩解，脊髓造影提出碘柱完全中斷呈倒杯狀，及脊液中蛋白含量增高，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性；而中央性腰椎間盤突出者一般平臥休息后腰腿痛癥狀緩解，夜間多明顯減輕。 三、腰椎結(jié)核 病人有腰痛，少數(shù)神經(jīng)根激惹癥狀，也可合并截癱，但結(jié)核病人多有全身癥狀：如消瘦、低熱、盜汗血沉升高，X片顯示骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄改變。 四、骶髂關(guān)節(jié)病變，勞損 如常見(jiàn)之結(jié)核、致密性骨炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、勞損等，患者町有側(cè)腰痛，臀部及大腿外側(cè)疼痛或不適，跛行及直腿抬高受限等癥狀，類似腰椎問(wèn)盤突出癥，但疼痛放射不到小腿及足部，無(wú)肌力、感覺(jué)和反射的政變，壓痛點(diǎn)在骶髂關(guān)節(jié)而不在棘突旁。 五、腰椎滑脫癥 坐骨神經(jīng)痛多為雙側(cè)，晚期常有馬鞍區(qū)麻木，下肢無(wú)力，腰椎前突增加，腰椎正斜位可見(jiàn)椎弓崩裂或腰椎滑脫影像。 六、梨狀肌損傷綜合征 梨狀肌損傷多因下肢外展、外旋或內(nèi)旋等猛烈動(dòng)作所致。其癥狀與椎間盤突出癥很類似，但患者無(wú)腰痛及脊柱體征，在梨狀肌局部有明顯是、壓痛及放射痛。直腿抬高在60度以后疼痛痛減，局部疼痛消失。治療腰椎間盤突出癥治療方法繁多，無(wú)外分為非手術(shù)療法及手術(shù)療法，多數(shù)患者經(jīng)非手術(shù)治療，如：臥床休息、牽引、理療及辨證剛R中藥、封閉等療法或按摩推拿療法，可取得較滿意的效果。對(duì)于保守治療無(wú)效，髓核組織脫出壓迫神經(jīng)根或馬尾較嚴(yán)重者，或起病急癥狀重、脫出明顯的患者，應(yīng)采取手術(shù)治療，徹底解除髓核對(duì)神經(jīng)的壓迫。具體療法如下： 一、辨證治療 腰椎間盤突出癥的病因與外傷、感受風(fēng)寒濕邪、勞損、體虛等諸因素有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制總結(jié)起來(lái)大致有兩種觀點(diǎn)：一種是指因虛致?。耗I主骨、肝主筋、筋附骨，中年以上肝腎漸衰，腎虛則骨失所養(yǎng)，肝虛則筋失滋榮，加之外傷及風(fēng)寒濕邪侵襲及外傷瘀血留著不去，經(jīng)絡(luò)不通，氣血痹阻，臟腑失營(yíng)，久則肝腎虧虛。本病多為本虛標(biāo)實(shí)證，以虛為本，責(zé)之于肝腎；一種以實(shí)為標(biāo)，主要責(zé)之于風(fēng)寒濕邪及外傷瘀血。虛、實(shí)相夾，久則骨失滋養(yǎng)而發(fā)病；此外，寒濕之邪最易傷腎，寒濕內(nèi)侵，久久留舍，骨失所養(yǎng)，則骨質(zhì)變形，節(jié)攣筋縮而發(fā)病。其辨證分型可從以下六個(gè)方面加以論述。 1風(fēng)濕痹阻 主證：腰腿痹痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，反復(fù)發(fā)作，陰雨天加重，痛處游走不定，惡風(fēng)，得溫則減，舌質(zhì)淡紅或黯淡，苔薄白或白膩，脈沉緊、弦緩。 治法：祛風(fēng)除濕，蠲痹止痛。 方藥：獨(dú)活寄生湯加減。 獨(dú)活15g，桑寄生30g，杜仲24g，牛膝15g，黨參24g，當(dāng)歸12g，熟地黃24g，白芍15g，川芎9g，桂枝15g，茯苓20g，細(xì)辛6g，防風(fēng)lOg，秦艽15g，蜈蚣3條，烏梢蛇30g。 方解：本方中以獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)濕止痹痛，更加桂枝、細(xì)辛發(fā)散陰經(jīng)風(fēng)寒，疏利筋骨風(fēng)濕，且能止痛。用杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)益肝腎祛風(fēng)濕，以當(dāng)歸、熟地黃、白芍養(yǎng)血和血，黨參、茯苓、甘草補(bǔ)益正氣。眾藥合用能祛風(fēng)濕止痹痛，益肝腎補(bǔ)氣血，邪正兼顧。 加減：本方具有祛風(fēng)除濕、散寒溫經(jīng)通絡(luò)兼有補(bǔ)腎扶正之功。若腰腿疼痛沉著者，加仙靈脾15g、稀薟草15g、革薜20g、加強(qiáng)祛風(fēng)除濕定痛：若腰痛牽及腿痛、游走不定者，加全蝎6g搜風(fēng)剔絡(luò)，行痹止通；若兼腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦Ｕ?，可加肉蓯?5g、巴戟天15g、鹿膠12g(烊化)增強(qiáng)補(bǔ)肝腎壯陽(yáng)。 2寒濕痹阻 主證：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，小便利，大便溏，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。 治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。 方藥：附子湯加減。 熟附子15g，桂枝26g，白術(shù)15g，黃芪30g，白芍藥15g，杜仲20g，狗脊15g，茯苓18g，鹿角霜15g，當(dāng)歸15g，仙茅15g，烏梢蛇20g 方解：本方以熟附子溫經(jīng)散寒、通經(jīng)止痛為主藥；白術(shù)、黃芪、茯苓補(bǔ)氣祛濕；狗脊、鹿角膠、杜仲、仙茅、當(dāng)歸、芍藥補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、止痹痛；烏梢蛇、桂枝通絡(luò)止痛，引藥入經(jīng)。全方有溫經(jīng)散寒，補(bǔ)肝腎通絡(luò)止痛之效。 加減：面色咣白，氣短乏力，脈沉細(xì)，加黨參20g、構(gòu)杞15g、首烏30g以補(bǔ)益氣血；下肢痹痛劇者，加蜈蚣3條、血竭6g以通絡(luò)止痛。 3濕熱痹阻 主證：腰髖腿痛，痛處伴有熱感、或見(jiàn)肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，小便短赤，或大便里急后重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。 治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。方藥：清火利濕湯 羚羊角15g(先煎)，龍膽草12g，山桅于12g，黃柏15g，車前草24g，茵陳蒿24g，薏苡仁30g，防己2lg，桑枝30g，桃仁10g，蒼術(shù)12g，蠶砂15g，木通12g 方解：本方以茵陳蒿、黃柏、薏苡仁、山梔子為主藥以清熱瀉火利濕；蒼術(shù)、防己芳香化濕止痛；羚羊角有加強(qiáng)清熱止痛之效；桑枝、威靈仙、桃仁祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀止痛；牛膝引藥下行；共奏清熱利濕活絡(luò)止痛之效。 加減：苔黃膩厚加白蔻仁108(后下)、滑石30e竹茹20a加強(qiáng)芳香化濕；腿痹痛甚者加蜈蚣3條、鳥梢蛇20g通絡(luò)止痛。 4氣滯血瘀 主證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部板硬，俯仰活動(dòng)艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀。 治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。 方藥：復(fù)元活血湯加減。 大黃10g(后下)，桃仁12g，當(dāng)歸12g，紅花6g，穿山甲12g，柴胡15g，天花粉15g，甘草10g 方解：主要用于跌打損傷所致腰腿痛。方中當(dāng)歸、桃仁、紅花、穿山甲活血祛瘀、消腫止痛；大黃蕩滌凝瘀敗血，引瘀下行；天花粉有消散瘀血之功；柴胡、甘草緩急止痛之效。各藥合用，使瘀去新生，行氣通絡(luò)，消腫止痛。 加減：痛甚者加澤蘭15g、莪術(shù)10g、木香6g(后下)加強(qiáng)行氣活血止痛；痹痛甚者加血竭6g、烏蛇20g、地龍24g加強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)止痛。 5腎陽(yáng)虛衰 主證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，腰腿發(fā)涼，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇勞加重，少氣懶言，面色咣白，自汗，口淡不渴，毛發(fā)脫落或早白，齒松或脫落，小便頻數(shù)，男子陽(yáng)痿，女子月經(jīng)后衍量少，舌質(zhì)淡胖嫩，苔白滑，脈沉弦無(wú)力。 治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫陽(yáng)通痹。 方藥：溫腎壯陽(yáng)方。 熟附子15g，骨碎補(bǔ)15g，巴戟天15g，仙茅18g，杜仲24g，黃芪30g，白術(shù)15g，烏梢蛇20e，血竭6s，桂枝9e。 方解：本方以熱附子、骨碎補(bǔ)、仙茅、杜仲、巴戟天慍腎壯陽(yáng)，用為主藥；黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血；白術(shù)培中土，助主藥溫腎壯陽(yáng)之力；烏梢蛇通絡(luò)止痛，壯筋骨；桂枝走四肢溫通經(jīng)絡(luò)為佐使藥。全方共奏溫腎壯陽(yáng)、通絡(luò)止痛之效。 加減：食少便溏者加黨參20g、砂仁10g(后下)以補(bǔ)氣健脾開(kāi)胃；痛甚者加當(dāng)歸12g、全蝎9g、蜈蚣3條以活血通絡(luò)止痛。 6肝腎陰虛 主證：腰腿酸痛綿綿，乏力，不耐勞，勞則加重，臥則減輕，形體瘦削，面色潮紅，心煩失眠，口干，手足心熱，面色潮紅，小便黃赤，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。 治法：滋陰補(bǔ)腎，強(qiáng)筋壯骨。 方藥：養(yǎng)陰通絡(luò)方。熟地黃30g，何首烏30g，女貞子24g，白芍24g，牡丹皮15g，知母12gt木瓜18g牛膝15g，蜂房12g，烏梢蛇20g，全蝎9g，五靈脂15g，地骨皮20g 方解：本方以熟地黃滋腎養(yǎng)陰；女貞子、何首烏、白芍養(yǎng)肝陰同為主藥；地骨皮、牡丹皮、知母清火養(yǎng)陰，助主藥養(yǎng)肝腎之陰；木瓜舒筋活絡(luò)；蜂房、五靈脂、全蝎、烏梢蛇通絡(luò)止痛；牛膝為引經(jīng)藥入腰膝。全方有養(yǎng)肝陰、通絡(luò)止痛之功效。 加減：面色咣白，神疲、納呆加黃芪308、當(dāng)歸128黨參208以補(bǔ)益氣血；口苦咽干加麥冬15g、玄參18g以養(yǎng)陰清熱。 除按上六種分型辨證用藥之外，還根據(jù)其癥狀的演變提出腰腿痛疾病的三期論治。 1急性發(fā)作期 有明顯外傷史，腰腿痛劇烈，活動(dòng)受限明顯，肌肉痙攣，治當(dāng)活血祛瘀、通絡(luò)止痛。 2癥狀緩解期 腰腿疼痛緩解，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞，治當(dāng)舒筋活絡(luò)強(qiáng)筋壯骨。 3基本恢復(fù)期 腰腿痛癥狀基本消失，但有腰腿乏力，治當(dāng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。 二、手法治療 (一)推拿手法作用的機(jī)制 1整復(fù)筋骨，重建力學(xué)平衡 外傷、勞損、不良姿勢(shì)、風(fēng)寒濕邪侵襲人體，使人體正常的力學(xué)結(jié)構(gòu)失去平衡，包括脊柱、骨盆、髖、膝、踝關(guān)節(jié)與肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織之間的平衡狀態(tài)。用手法治療可以消除軟組織的異常應(yīng)力，恢復(fù)椎間關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)與髓關(guān)節(jié)的正常解剖功能位置，重建軟組織和脊柱的力學(xué)平衡，達(dá)到“順則通，通則不痛”的作用。 2舒筋活絡(luò)，流通氣血，消炎止痛 人體的肌肉附著點(diǎn)及肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織受損傷后，必然產(chǎn)生損傷性無(wú)菌性炎癥，發(fā)出疼痛信號(hào)，繼而引起反射性肌肉痙攣。炎癥、疼痛、肌痙攣三者形成惡性循環(huán)。推拿手法可以促進(jìn)炎癥組織的血液循環(huán)，利于炎癥的消除，提高損傷部組織的痛閾，并解除肌肉的痙攣，打斷三個(gè)環(huán)節(jié)的惡性循環(huán)，起到治療作用。 3調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛風(fēng)散寒，消痛除痹 衛(wèi)氣營(yíng)血對(duì)人體起著重要的保護(hù)作用，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪就會(huì)乘虛而人發(fā)為痹病，手法推拿作用于體表腠理，起到“按之則熱”、“熱則不痛”以及調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、祛邪外出的作用。 4激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)和陰陽(yáng)，改善內(nèi)臟功能 推拿手法作用于特定的軟組織壓痛點(diǎn)或相應(yīng)的脊椎節(jié)段腧穴處，激發(fā)“經(jīng)氣”，產(chǎn)生相應(yīng)的生理信息，通過(guò)神經(jīng)或經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)至相關(guān)的臟器，調(diào)整臟器失常的生物信息，改善臟器功能。一般而言，較強(qiáng)的推拿手法可引起中樞興奮、周圍神經(jīng)興奮、副交感神經(jīng)處于優(yōu)勢(shì)狀態(tài)，于是達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)、改善內(nèi)臟功能的作用。 (二)推拿手法的適應(yīng)證和禁忌證 推拿手法對(duì)腰椎間盤突出癥有較好的療效，只要手法運(yùn)用得當(dāng)，一般都適宜行推拿治療。施行手法時(shí)應(yīng)做到全神貫注，意到手到，由淺人深，由輕到重，緩中有力，外柔內(nèi)剛。一般而言，推拿手法無(wú)副作用，其慎用及禁忌證有：電央型腰椎間盤突出癥；嚴(yán)重腰椎管狹窄癥；嚴(yán)重脊柱骨質(zhì)疏松者；患有精神失常、嚴(yán)重高血壓、心臟病者；嚴(yán)重饑餓、過(guò)度疲勞、低血糖、低血壓等；局部有皮膚病者。 (三)常用手法介紹 1，輕手法 此類手法主要是松弛腰腿部的肌肉，疏通經(jīng)脈，促進(jìn)血運(yùn)，為下一步施行重手法作準(zhǔn)備，具體手法如下： 按摩法：用手掌部在腰背部作不同程度的來(lái)回?fù)崦?dòng)作。 揉摩法：患者俯臥，術(shù)者以雙拇指或手掌沿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)自上而下揉摩腰背，下至足部，重復(fù)數(shù)次。 按壓法：術(shù)者雙手交叉，以手掌自第一胸椎起沿督脈向下按至骶部，反復(fù)3次。用拇指點(diǎn)按腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、命門、環(huán)跳、委中、承山等穴。 拿捏法：用拇指與其他各指作相對(duì)的用力擠捏肌肉、韌帶等軟組織。 摔法：術(shù)者用小魚際于腰背部沿督脈和膀胱經(jīng)自上而下施行掖法，直至承山穴以下，反復(fù)3次。 叩擊法：以虛拳之背側(cè)輕輕叩擊腰背部，上下來(lái)回?cái)?shù)次。 拍打法：以虛掌輕輕拍打腰背部軟組織，速度均勻，不宜過(guò)快。 攘捅法：病人仰臥，雙髖膝屈曲，使膝盡量貼近腹部，術(shù)者一手扶雙膝，一手挾雙踝，將腰部旋轉(zhuǎn)攘動(dòng)，再將雙下肢用力牽拉，使之伸直。 2選擇手法 此類手法是治療的關(guān)鍵手法，手法的選擇和操作正確是療效的基本保證。因此，操作手法必須適宜，否則不但事倍功半，甚至還會(huì)加重病情。 牽引按壓法：患者俯臥，雙手拉住床頭，令兩助手分別捏腋窩和踝部進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳?，持續(xù)23分鐘后，術(shù)者用雙拇指按壓腰部棘突旁壓痛點(diǎn)，力度由輕到重。 俯臥扳腿法：術(shù)者一手按壓腰部，另一手托住腿部，使該下肢盡量后伸，左右側(cè)各做一次。 斜扳法：患者側(cè)臥，臥側(cè)下肢伸直，另一下肢屈曲放于對(duì)側(cè)小腿上，術(shù)者一手按肩前方，另一手披髂嵴后方，雙手同時(shí)用力推肩向后，骨盆向前，使脊柱發(fā)生旋轉(zhuǎn)，此時(shí)可聽(tīng)到后關(guān)節(jié)擺動(dòng)的“咔嗒”聲音，此法可使椎間隙產(chǎn)生負(fù)壓，利于髓核還納。 抖法：患者俯臥，胸部墊以軟枕，兩手把住床頭。術(shù)者立于足側(cè)，雙手握住踝部，再用力牽引的同時(shí)進(jìn)行上下抖動(dòng)，重復(fù)數(shù)次。 3，麻醉下手法大推拿(三位八法) 適應(yīng)證：腰椎間盤突出癥(中央型、游離型者除外)青壯年患者，年老骨質(zhì)疏松者除外。 一般將患者迭手術(shù)室作硬外麻加硬外封閉，效果滿意后先行電動(dòng)骨盆牽引約10分鐘，牽引重量約與體重等同或稍大，之后按以下步驟進(jìn)行操作： (1)仰臥位 拔伸牽引：若尤電動(dòng)骨盆牽引，可令患者仰臥，兩助手分別握腋部和踝部作對(duì)抗?fàn)恳掷m(xù)35分鐘。 屈髖屈膝：患者仰臥，術(shù)者一手握踝部，另一手扶膝部，以暴發(fā)力將髖膝關(guān)節(jié)急速屈曲到最大限度，再快速伸直下肢，左右側(cè)各做8次。 直腿抬高：將下肢作直腿抬高，達(dá)到最高位置時(shí)再將踝關(guān)節(jié)強(qiáng)力背屈，使坐骨神經(jīng)受到牽拉，左右腿各做8次。 (2)側(cè)臥位 伸腰拉腿：患者側(cè)臥，術(shù)者一手按住腰骶關(guān)節(jié)，另一手握踝部，迅速拉腿向后，另一手同時(shí)用力把腰推向前突，左右側(cè)各做日次。 斜扳法：患者側(cè)臥，臥側(cè)下肢伸直，另一下肢屈曲放于對(duì)側(cè)小腿上，術(shù)者一手置肩前部，另一手按髂翼，雙手同時(shí)用力推肩向后，骨盆向前，使脊柱發(fā)生扭轉(zhuǎn)，此時(shí)可聽(tīng)到小關(guān)節(jié)擺動(dòng)的“咔嗒”聲音，左右側(cè)各做1次。 (3)俯臥位 抬腿運(yùn)腰：病人俯臥，術(shù)者用一手臂托起雙腿，另一手按腰部，使腰部過(guò)伸，將雙下肢按順?lè)磿r(shí)針?lè)较蚋鬓D(zhuǎn)播8圈。 按壓：患者俯臥，胸部和骨盆下各墊一枕，使腹部騰空，可令兩助手分別握腋部和踝部作對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者雙掌重疊，快速用力按壓椎間盤突出部位，持續(xù)2分鐘。 抖腰：患者俯臥，雙手抓住床頭，胸部墊枕，術(shù)者立于整復(fù)床上患者足側(cè)，雙手握踝部，在用力牽引的同時(shí)，進(jìn)行上下抖動(dòng)，56次。 大推拿術(shù)后，要求患者絕對(duì)臥床23周，在臥床期間可鼓勵(lì)患者做腰部背伸、直腿抬高、雙腿蹬車等功能鍛煉。 三、腰椎牽引法 (一)腰椎牽引的作用機(jī)制 1使椎間隙和椎間孔增大，改變神經(jīng)根與壓迫物之間的位置關(guān)系，減輕或解除神經(jīng)根等組織的刺激或壓迫。 2牽開(kāi)小關(guān)節(jié)間隙，解除滑膜嵌頓，糾正椎體的側(cè)傾、旋轉(zhuǎn)、滑脫及后關(guān)節(jié)的錯(cuò)位。 3局部制動(dòng)，減少活動(dòng)所造成的刺激和摩擦，有利于神經(jīng)根、脊髓、關(guān)節(jié)囊、肌肉等的水腫和炎癥的吸收。 4降低椎間盤內(nèi)壓或椎間盤內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，緩沖椎間盤向四周的壓力，有利于膨出的髓核還納。 5緩解腰肌痙攣和關(guān)節(jié)囊、韌帶及神經(jīng)根的粘連，從而使椎間盤內(nèi)壓減少，有利于腰椎平衡的恢復(fù)，增強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性。 6牽引時(shí)繃緊的后縱韌帶可將突出的椎間盤還原，井可使皺折的黃韌帶復(fù)平。減輕其對(duì)脊髓的壓迫。 7緩解軟組織的緊張和回縮，預(yù)防和矯正腰椎畸形的發(fā)生。 (二)常用牽引法 1電動(dòng)骨盆牽引 牽引力時(shí)以40kg左右為宜，每天2-3次，每次20-30分鐘。若牽引后有個(gè)別患者癥狀反而加重者，則不宜繼續(xù)牽引，因其神經(jīng)根可能粘連嚴(yán)重或是突出物在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)。 2，持續(xù)牽引法 病人臥硬板床，床尾抬高15，套上骨盆牽引帶，負(fù)重15kg，腰下可墊一薄枕，持續(xù)牽引時(shí)間越長(zhǎng)越好，最好能24小時(shí)持續(xù)牽引，牽引時(shí)間3周左右。3三維立體電腦牽引床牽引 在電腦控制下，依椎間盤突出部位調(diào)整牽引方向，快速牽引力使髓核回納或使神經(jīng)根粘連松解。術(shù)后臥硬板床34周。4自身體重垂直牽引 利用自體體重牽引，以達(dá)使髓核回納，如調(diào)單桿、門框等。四其他治療（一） 針灸療法1腰骶部經(jīng)絡(luò)分布及經(jīng)絡(luò)病侯手陽(yáng)明經(jīng)： “其支者夾脊”。足陽(yáng)明經(jīng)： “屑脊”。足太陰經(jīng)： “其內(nèi)者著于脊”、“其痛脊內(nèi)痛”。足少陰經(jīng)： “貫脊”、“足主腎所生病者脊痛”；足少陰經(jīng)“外貫腰脊”，“其病虛則腰痛”；足少陰經(jīng)別“當(dāng)十四椎，出屬帶脈”；足少陰經(jīng)筋“循膂夾脊”，“陽(yáng)病者腰反折不能俯，陰病者不能仰”。足太陽(yáng)經(jīng)：“挾脊”，“是動(dòng)則病脊痛，腰似折”， “是主筋所生病者背、腰、尻皆痛”；足太陽(yáng)經(jīng)別“循膂”；足太陽(yáng)經(jīng)筋“上挾脊”， “其病脊反折”。帶脈： “起于季脅，回身一周”；“帶脈之為病，腹?jié)M，腰溶溶若坐水中”。督脈：“貫脊”，“督脈之為病，脊強(qiáng)而厥”；督脈絡(luò)脈長(zhǎng)強(qiáng)“挾脊”，“其病，實(shí)則脊強(qiáng)”。 總之與腰骶部有關(guān)的經(jīng)絡(luò)依次為手陽(yáng)明、足陽(yáng)明、足太陰、足太陽(yáng)、足少陰、督脈和帶脈。這些經(jīng)絡(luò)有病可產(chǎn)生“脊痛”、“腰、尻痛”，甚至發(fā)生“腰似折”、“脊反折”、“脊強(qiáng)而厥”等癥。 2針刺療法 主穴：腎俞、委中。 隨證配穴：風(fēng)濕型腰痛配陰陵泉、地機(jī)、阿是穴；風(fēng)寒型腰痛配腰陽(yáng)關(guān)、委陽(yáng)、阿是穴；濕熱型腰痛配承山、志室、陰陵泉、長(zhǎng)強(qiáng)、膀胱俞、京門；血瘀型腰痛配肝俞、血海、大椎、支溝、陽(yáng)陵泉；腎陽(yáng)虛型腰痛配太溪、命門、次髎；腎陰虛腰痛配太溪、志室、承山、次髎；急性期用瀉法，慢性期用平補(bǔ)平瀉或補(bǔ)法，或加用灸法。 3耳針療法 常用穴：腎俞、腰椎、骶椎、神六、交感、皮質(zhì)下、痛點(diǎn)、內(nèi)分泌。 (二)中藥熏洗和熱熨法 局部使用中草藥，如熏洗、熱熨等可以起到活血祛瘀疏通經(jīng)絡(luò)，又有熱療作用以促進(jìn)局部血液循環(huán)和組織水腫充血的消退。 (1)熏洗方 大黃30g，桂枝30g，生草烏30g，生川烏30g，當(dāng)歸尾30g,雞骨草30g，兩面針30g用水3000m1煎煮沸15分鐘，熏洗腰部，洗完后保留藥水藥渣，可反復(fù)堤煮使用，每天熏洗34次，每劑可用12天。 (2)熱熨方 吳萊萸60g，白芥子60g，萊菔子60g，菟絲子60g，生鹽1000g用上藥混和置鍋內(nèi)炒熱，至生鹽變黃色為止，用布包熱熨患部，施治時(shí)應(yīng)注意熱度避免燙傷，若過(guò)熱可裹上數(shù)層布?jí)|，反復(fù)使用，每天34次。 (三)理療 理療種類很多，一般都有改善血液循環(huán)，增強(qiáng)組織的代謝和營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)炎性水腫吸收及血腫消散，松解粘連的作用，井可緩解肌肉痙攣、改善小關(guān)節(jié)功能。常用方法有：電療法、超聲波療法、光療法、激光療法、頻譜治療儀、磁療法、蠟療法、中藥離子導(dǎo)人等。 (四)拔罐療法 拔罐療法有疏通氣血，消散瘀滯，沮通經(jīng)絡(luò)，祛濕驅(qū)風(fēng)，散寒活血，舒筋止痛等作用。 1作用機(jī)制 (1)機(jī)械性刺激作用：治療時(shí)，由于罐內(nèi)形成負(fù)壓，可使局部毛細(xì)血管充血，紅細(xì)胞破裂形成自身溶血現(xiàn)象，表皮呈現(xiàn)瘀血。由于類組織胺物質(zhì)的產(chǎn)生，刺激各器官能增強(qiáng)其功能活動(dòng)，提高機(jī)體的抵抗力。另外，負(fù)壓的機(jī)械刺激通過(guò)反射途徑傳達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)活動(dòng)趨于平衡。 (2)溫?zé)岽碳ぷ饔茫阂话愠Ｓ玫牟僮鞣椒ǘ嘤袦責(zé)嶙饔?，能使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善新陳代謝和組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，使血管和細(xì)胞的通透性增強(qiáng)，加強(qiáng)了網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，有利于炎癥的吸收。 2拔火罐的方式 (1)留罐：在治療部位上留置一定時(shí)間，一般留罐1015分鐘，大而吸力強(qiáng)的火罐5-10分鐘，小而吸力弱的時(shí)間宜長(zhǎng)些。 (2)閃罐：火罐吸住后，立即拔下，反復(fù)多次，以皮膚潮紅為度。 (3)走罐：在治療部位和火罐口的邊緣，薄薄地涂一層凡士林等油類或水，火罐吸住皮膚后，一手扶罐底，一手扶罐體，在皮膚上、下、左、右慢慢移動(dòng)，到皮膚潮紅或出現(xiàn)瘀血時(shí)止。 (4)針罐：即扎上針后再拔罐，以增強(qiáng)療效。 3禁忌證 年老體弱、消瘦以及皮膚失去彈性者；全身性劇烈抽搐者；患有出血性疾病者；孕婦；水腫患者；惡性腫瘤以及局部皮膚有破損之處。 4 注意事項(xiàng) 火罐口不能過(guò)熱，防止?fàn)C傷；如皮膚起泡或破皮，應(yīng)注意護(hù)理，預(yù)防感染。 五、西醫(yī)治療 西醫(yī)治療可分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法。對(duì)腰椎間盤突出癥者、初發(fā)病、癥狀輕、體征不明顯、影像學(xué)檢查神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓不嚴(yán)重，經(jīng)非手術(shù)療法的口服消炎止痛藥、封閉療法和臥床休息是可以使癥狀減輕或消失，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)腰部保護(hù)及加強(qiáng)功能鍛煉以防止復(fù)發(fā)。而對(duì)于嚴(yán)重患者，癥狀重、體征明顯、影像學(xué)檢查神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓嚴(yán)重，特別有神經(jīng)損害表現(xiàn)如肌肉萎縮明顯、脊柱側(cè)彎明顯、下肢痹痛嚴(yán)重、跛行、甚至生活和工作能力喪失，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)手術(shù)治療。各種具體療法如下： (一)非手術(shù)療法1 內(nèi)服藥 腰椎間盤突出癥為神經(jīng)受壓迫所致的非細(xì)菌性炎癥，痛甚時(shí)在采取中醫(yī)藥療法基礎(chǔ)上適當(dāng)給予消炎止痛的口服或使用少量糖皮質(zhì)激素靜脈點(diǎn)滴以促使神經(jīng)消腫，以達(dá)止痛作用。如扶他林25mg，每日2次；地巴唑20mg，每日3次；維生素B1 20mg、每日3次，維生素B6 20mg，每日3次?；?葡萄糖鹽水250ml加地塞米松10mg靜脈點(diǎn)滴，每日1次，連用3-5天。 2，封閉療法 將局麻藥和類固醇藥物注射到痛點(diǎn)或硬膜外腔使神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥得到直接治療，起到較好的消炎鎮(zhèn)痛作用。 (1)作用機(jī)制： 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用：普魯卡因是親和神經(jīng)組織的麻醉藥品，可切斷惡性刺激的傳導(dǎo)，因而使神經(jīng)系統(tǒng)獲得休息、調(diào)整和修復(fù)。 鎮(zhèn)痛作用 通過(guò)普魯卡因?qū)ι窠?jīng)干及神經(jīng)末梢的麻醉作用，阻斷局部病變向中樞發(fā)出的疼痛信號(hào)。 消炎作用：普魯卡因和激素可抑制神經(jīng)末梢的興奮性，能有效抑制局部無(wú)菌性炎癥的整個(gè)病理過(guò)程，改善血循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，從而達(dá)到消炎作用。 (2)封閉療法的適應(yīng)證及禁忌證：一般腰腿痛疾病均可應(yīng)用封閉療法，但封閉之前應(yīng)充分估計(jì)及衡量封閉療法對(duì)患者鎮(zhèn)痛的療效。其禁忌及慎用癥有：普魯卡因過(guò)敏者；全身極度衰竭者；嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；全身有急性感染者；封閉部位皮膚或深部組織有化膿性感染灶者。 (3)常用封閉療法： 椎板封閉：適用于病椎棘突旁有明顯壓痛點(diǎn)者，常用1-2普魯卡因1 3mi加醋酸強(qiáng)的松龍2mi或康寧克通人注射液lm，或得寶松注射液lml，每隔57天注射1次，三次為一個(gè)療程。 硬膜外腔封閉法：將藥物注射到硬膜外腔，常用1一2昔魯卡因510mi、康寧克通-Alml或得寶松注射液lml、維生素B12500tg，714天注射1次，全療程不超過(guò)3次。 (二)手術(shù)療法 多數(shù)腰椎間盤突出癥通過(guò)非手術(shù)療法可取得良好效果，需手術(shù)治療的只是少部分，對(duì)于這部分患者，及時(shí)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，能迅速解除其痛苦，恢復(fù)生活和勞動(dòng)能力，近遠(yuǎn)期效果較好。 手術(shù)治療的原則是，嚴(yán)格的無(wú)菌操作，用最小的創(chuàng)傷，達(dá)到足夠的顯露，保留可保留的骨和軟組織結(jié)構(gòu)，仔細(xì)妥善地去除病變，術(shù)后早日下床活動(dòng)，以增進(jìn)飲食，利于身體健康。對(duì)腰椎間盤突出癥以及合并椎管狹窄者，大多可以單側(cè)顯露，可作半椎板(或開(kāi)窗)切除。要注意防止遺漏椎間盤突出及椎管狹窄減壓不充分。 1手術(shù)適應(yīng)證 (1)癥狀重，影響生活和工作，經(jīng)非手術(shù)療法治療無(wú)效；或癥狀嚴(yán)重，不能接受牽引、按抖等非手術(shù)療法治療者。 (2)有廣泛肌肉癱瘓、感覺(jué)減退以及馬尾神經(jīng)損害者(如鞍區(qū)感覺(jué)減退及大小便功能障礙等)，有完全或部分截癱者。這類患者多屬中央型突出，或系纖維環(huán)破裂髓核碎塊脫入椎骨，形成對(duì)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)廣泛壓迫，應(yīng)盡早手術(shù)。 (3)伴有嚴(yán)重間歇性跛行者，多同時(shí)有椎管狹窄癥，或x線平片及CT圖像顯示椎管狹窄者，非手術(shù)療法不能奏效，均宜及早手術(shù)治療。 (4)合并腰椎峽部不連及脊椎滑脫者，宜手術(shù)摘除病變髓核組枳，同時(shí)作對(duì)側(cè)椎板及棘突間植骨融合術(shù)。 (5)對(duì)反復(fù)發(fā)作和中青年患者，為使其盡快恢復(fù)勞動(dòng)能力，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。對(duì)老年及體弱患者手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)掌握。 2術(shù)前準(zhǔn)備 (1)器械準(zhǔn)備：除常規(guī)手術(shù)器械外，應(yīng)備有單側(cè)關(guān)節(jié)突拉鉤，各型號(hào)的槍式椎板咬骨鉗，神經(jīng)剝離器，直角神經(jīng)拉鉤，髓核鉗(垂體鉗)及小骨刀、骨鑿等，要求有良好的照明和吸引器設(shè)備。 (2)皮膚準(zhǔn)備：除極少數(shù)背部汗毛濃密者外，均不需剃毛。手術(shù)前一天要求患者洗澡、更換內(nèi)衣。 (3)定位：術(shù)前在手術(shù)節(jié)段刺突間旁側(cè)壓痛、放射痛最明顯處，用龍膽紫畫橫線，在線上用膠布固定一金屬標(biāo)志，攝腰部正位x線片，即可確定病變部位，此法簡(jiǎn)便、實(shí)用，準(zhǔn)確率高。更準(zhǔn)確為x線透視下插入注射針頭然后照x光片，注射美蘭作標(biāo)記以便術(shù)中參考x光片和美蘭記號(hào)。 床上排尿訓(xùn)練：術(shù)前讓病人練習(xí)在床上臥位排尿，以防止病人術(shù)后排尿困難。 3常用的手術(shù)方法 (1)“開(kāi)窗”式腰椎間盤髓核摘除術(shù)：“開(kāi)窗”術(shù)式摘除髓核是治療腰椎間盤突出癥常見(jiàn)手術(shù)方法。其優(yōu)點(diǎn)是：對(duì)脊柱骨質(zhì)破壞較少；對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響不大，有利手術(shù)后功能恢復(fù)。不足之處是顯露范圍較小。 (2)半椎板切除摘除髓核手術(shù)：半椎板切除術(shù)的手術(shù)指征、麻醉及手術(shù)方法基本同“開(kāi)窗”式，不同之處在于切除患側(cè)椎板、顯露范圍較大。但需注意保留小關(guān)節(jié)，以保持脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)后臥床時(shí)間稍長(zhǎng)，約3周。鍛煉腰肌及帶腰圍起床均同“開(kāi)窗”式。 (3)雙側(cè)“開(kāi)窗”摘除髓核術(shù)式：該術(shù)式多用于中央型腰椎間盤突出癥，有雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛的癥狀，對(duì)術(shù)后脊柱穩(wěn)定性破壞較少，對(duì)功能恢復(fù)較快。有學(xué)者主張行全椎板切除摘除髓核，為了保證術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，應(yīng)當(dāng)行椎后植骨融合。 (4)切開(kāi)硬脊膜摘除髓核術(shù)式： 手術(shù)適應(yīng)證：中央型椎間盤脫出椎體后緣有骨棘形成，硬脊膜前面粘連多，側(cè)方摘除椎間盤組織非常困難者。中央型椎間盤脫出、髓核組織突人硬脊膜內(nèi)同馬尾有粘連者。 關(guān)于植骨融合：對(duì)于年輕患者，全椎板切除范圍較大，為保術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，主張行后椎板間“H”型骨塊植骨融合。骨塊可取自體髂后上棘外板，術(shù)中切口稍向下延長(zhǎng)可暴露髂后上棘，按椎板缺損范圍取骨塊，修整成“H，型后植于上下所切除殘留的棘突間及椎板上，術(shù)后需臥床10一12周。 (5)椎間盤切除術(shù)+椎體間融合術(shù) 手術(shù)適應(yīng)證：中央型椎間盤突出癥全椎板切除術(shù)，或椎間盤突出并有腰椎假性滑脫、創(chuàng)辦傷性關(guān)節(jié)炎。椎間盤突出癥并有峽部裂患者。 手術(shù)的要點(diǎn)及目的：手術(shù)除摘除髓核外，徹底切除椎間盤組織，行神經(jīng)根或馬尾的減壓，然后于病節(jié)椎間椎體間植入骨塊、骨柱或椎體間融合器(BAK、case等)，使椎間得以支撐，保持其高度及椎間孔的容積，使神經(jīng)根不易因摘除椎間盤髓核后間隙變狹而重新壓迫，同時(shí)使椎體間融合，保持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性或消除術(shù)前的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 (6)椎間盤突出的有限手術(shù) 經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)： a.治療作用的機(jī)理：關(guān)于腰椎間盤突出癥的外科治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是通過(guò)椎板間開(kāi)窗或椎板切除后，摘除壓迫神經(jīng)根的髓核而達(dá)到治療目的。而經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)是一種局限于椎間盤內(nèi)的治療，化學(xué)溶核術(shù)治也屬此類。然而，它們的作用機(jī)理與方式有所不同。一般認(rèn)為經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)是通過(guò)在纖維鉆孔及切除一定量的髓核后，顯著降低了間盤內(nèi)壓。使突出的間盤的表面張力減小、軟化、縮小，進(jìn)而緩解或消除了其對(duì)神經(jīng)根及周圍痛覺(jué)感受器的壓迫和刺激。經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)可能通過(guò)下面三種方式發(fā)揮其療效：顯著降低椎間盤內(nèi)壓；減少突出之椎間盤的內(nèi)容；減弱或消除神經(jīng)根損害的張力機(jī)制。 b.手術(shù)適應(yīng)證：腰椎間盤突出癥病人有符合下列幾項(xiàng)者，適于采用經(jīng)皮腰椎間盤切除的方法治療：病史較長(zhǎng)超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無(wú)效者；病史雖短，但痛苦重，嚴(yán)重影響日常工作和生活，且堅(jiān)決要求外科治療者；影像學(xué)檢查證實(shí)間盤為輕到中度的限局性突出或膨出，或雖有椎體后緣骨贅增生或關(guān)節(jié)突增生，但椎間盤突出或膨出為主的壓迫因素，且與臨床表現(xiàn)相符合者用經(jīng)皮腰椎問(wèn)盤切除術(shù)治療。 c.相對(duì)禁忌證與禁忌證：椎間盤髓核脫出或游離；椎間盤纖維環(huán)鈣化；腰椎有明顯不穩(wěn)定；影像學(xué)雖然顯示有椎間盤突出，而癥狀主要為腰痛，無(wú)下肢根性放射痛；腰椎退行性病變嚴(yán)重，如椎間隙嚴(yán)重狹窄，側(cè)隱窩狹窄，骨贅增生及黃韌帶肥骨化等構(gòu)成神經(jīng)根和硬膜囊致壓的主要因素；合并有馬尾神經(jīng)損害；肌力嚴(yán)重減退，足下垂。 d.手術(shù)并發(fā)癥：經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)的并發(fā)癥非常低，報(bào)告有椎間盤炎、神經(jīng)根損傷、腰大肌血腫，術(shù)后背肌痙攣、血管、腸管損傷等。相比之下，以椎間盤炎及神經(jīng)根損傷較為多見(jiàn)。 膠原酶注射治療： a原理：退變椎間盤纖維環(huán)和髓核主要成分是膠原組織，膠原蛋白酶是一種主要溶解膠原蛋白的酶，由溶組織梭狀芽胞桿菌中提煉而成，此酶能溶解髓核和纖維環(huán)而不損害鄰近結(jié)構(gòu)，不損傷細(xì)胞膜及神經(jīng)細(xì)胞，不破壞血紅蛋白、硫酸角質(zhì)素等蛋白質(zhì)。能在生理酸堿和正常的溫度下分解膠原纖維，使髓核和纖維環(huán)溶解65-90(盤內(nèi)注射)，并降低椎間盤的壓力，解除突出髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫；盤外注射直接溶解突出的髓核和纖維環(huán)，并綜合局部的致炎物質(zhì)，緩解突出髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫。膠原纖維被溶解后，分解成脯氨酸、羥脯氨酸和賴氨酸等氨基酸，隨后被血漿所綜合。 b.手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證： 適應(yīng)證：經(jīng)臨床病史、體征、CT和域MRI明確診斷為腰椎間盤突出癥患者。 禁忌證：非椎間盤突出癥所致腰椎間管狹窄或神經(jīng)根管狹窄；突出的椎間盤嚴(yán)重鈣化；馬尾神經(jīng)綜合征；脊髓腫瘤；糖尿病；有藥物過(guò)敏史或兼患精神病，神經(jīng)官能癥及嚴(yán)重罪質(zhì)性疾病患者。孕婦，14歲以下兒童亦不適合使用。c.注射方法：將注射用膠原酶直接注射到突出的腰椎間盤髓核周圍和髓核內(nèi)的方法稱為注射用膠原酶注射法，將注射用膠原酶直接注射到突出的腰椎間盤髓核周圍的方法稱為膠原酶盤外注射法，簡(jiǎn)稱盤外注射法；將注射用膠原酶直接注射到突出的腰椎間盤髓核內(nèi)的方法稱為膠原酶盤內(nèi)注射法，簡(jiǎn)稱盤內(nèi)注射法。盤外法又分為硬膜處前間隙法和硬膜外后間隙法，根據(jù)局部解剖和進(jìn)針路徑硬膜外前間隙盤外注射法有4種方法，分別是經(jīng)椎間孔安全三角區(qū)進(jìn)針至突出髓核的旁路法，經(jīng)骶管裂孔插管從硬膜外前間隙至突出髓核周圍的骶管裂孔前間隙法，簡(jiǎn)稱骶管裂孔法，經(jīng)棘突間隙進(jìn)針從硬膜外后間隙插管至突出髓核周圍的硬膜外前間隙法，簡(jiǎn)稱麻醉法硬膜外前間隙法，通過(guò)測(cè)量經(jīng)側(cè)隱窩進(jìn)針至硬膜外前間隙的側(cè)隱窩法；硬膜外后間隙盤外注射法有1種方法，經(jīng)棘突間隙進(jìn)針至硬膜外后間隙的麻醉法硬膜外后間隙法。將注射用膠原酶直接注射到突出的腰椎間盤髓核周圍同時(shí)注射到突出髓核內(nèi)的方法稱為盤內(nèi)盤外注射法，采用旁路法注射時(shí)可以應(yīng)用這一方法。以上方法穿刺成功后可以直接注射膠原酶，也可插管留管，用微泵緩慢注射膠原酶。 d.手術(shù)并發(fā)癥：髓核化學(xué)療法的并發(fā)癥發(fā)生宰為2-3左右。常見(jiàn)的并發(fā)癥有如下數(shù)種：過(guò)敏反應(yīng)；椎間盤炎可為化膿性椎間盤炎或無(wú)菌性椎間盤炎；灼性神經(jīng)痛穿刺針損傷神經(jīng)根和神經(jīng)鞘膜；腦、脊髓損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦部并發(fā)癥、蛛網(wǎng)膜炎、遲發(fā)性橫斷性脊髓炎、馬尾綜合征；繼發(fā)性椎間孔或椎管狹窄經(jīng)髓核化學(xué)溶解療法后，50的病例椎間隙明顯變窄，導(dǎo)致椎間孔變小，壓迫神經(jīng)根。由于椎間隙減小，硬膜外結(jié)締組織形成，可引起局部椎管狹窄。稱為髓核化學(xué)溶解后的椎管狹窄癥。表現(xiàn)在治療后早期癥狀明顯緩解，但后期又現(xiàn)原先癥狀。 椎間盤鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)：腰椎間盤鏡手術(shù)是近幾年開(kāi)展小創(chuàng)傷、效果佳、痛苦少的精細(xì)手術(shù)。椎間盤鏡設(shè)備有攝像系統(tǒng)和顯示系統(tǒng)組成，手術(shù)在非直視下操作，手術(shù)器械與傳統(tǒng)的器械基本相似，但要比傳統(tǒng)的器械長(zhǎng)。 a.手術(shù)適應(yīng)證：與“開(kāi)窗”術(shù)相同。 b.手術(shù)的要點(diǎn)及目的：手術(shù)方式與“開(kāi)窗”術(shù)相似只不過(guò)手術(shù)切口較“開(kāi)窗”術(shù)更小(約2cra)，術(shù)野通過(guò)攝像系統(tǒng)放大在顯示屏上，觀屏操作所用的器械較“開(kāi)窗”器械精細(xì)，術(shù)中對(duì)椎板和關(guān)節(jié)突破壞更小，使術(shù)后的脊柱穩(wěn)定性影響更小，精細(xì)的操作，對(duì)神經(jīng)根的干擾少，同時(shí)由于骶棘肌的剝離少，病者恢復(fù)更快。術(shù)中要用c臂x光機(jī)下定位。手術(shù)要求經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練、技術(shù)熟練的醫(yī)師進(jìn)行操作。 六。名醫(yī)、專家經(jīng)驗(yàn)方 1清火利濕湯治療濕火流筋型腰腿痛(鄧晉豐) 組成：黃柏12g，山梔子10g，茵陳蒿24g，薏苡仁30g，蒼術(shù)12g，防己24g，羚羊角(先煎)15g，桑枝30g，威靈仙12g，桃仁12g，牛膝15g。 主治：腰腿痛，疼痛劇烈，口苦咽干，小便短赤，大便秘結(jié)或里急后重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。方解：本方以茵陳蒿、黃柏、薏苡：、山梔子為主藥以清熱瀉火利濕；蒼術(shù)、防己芳香化濁止痛；羚羊角有加強(qiáng)清熱止痛之效；桑枝、威靈仙、桃仁祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀止痛；牛膝引藥下行，共奏清熱利濕活絡(luò)止痛之效。(鄧晉豐，許學(xué)猛主編中醫(yī)骨傷證治廣州：廣東人民出版社，2000，154-158) 2溫腎壯陽(yáng)方治腎陽(yáng)虛型腰腿痛(鄧晉豐) 組成：熟附子12g，骨碎補(bǔ)15g，巴戟天15g，仙茅18g，杜仲24g，黃芪30g，當(dāng)歸15g，白術(shù)15g，烏梢蛇20g，桂枝9g 主治：腰腿痛，形體肥胖，面色蒼白，喜暖怕冷，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲。 方解：本方以熟附子、骨碎補(bǔ)、仙茅、杜仲、巴戟天溫腎壯陽(yáng)為主藥，黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血；白術(shù)培中土，助主慍腎壯陽(yáng)之力；烏梢蛇通絡(luò)止痛，壯筋骨；桂枝走四肢溫通經(jīng)絡(luò)為佐藥全方有溫腎壯陽(yáng)、通絡(luò)止痛之效。(鄧晉豐，許學(xué)猛主編中醫(yī)骨傷證治廣州：廣東人民出版社，2000154158) 3養(yǎng)陰通絡(luò)方治腎陰虛型腰腿痛(鄧晉豐) 組成：熟地黃30g，女貞子24g，何首烏30g，白芍24g，牡丹皮15g，知母12g，木瓜18g，露蜂房log，全蝎9e，烏梢蛇20g。 主治：腰腿痛見(jiàn)形體消瘦，面色潮紅，唇紅咽干，無(wú)質(zhì)嫩紅，脈弦細(xì)數(shù)。 方解：本方以經(jīng)腎養(yǎng)陰；女貞子、何首烏、