急性上呼吸道感染門診基本診療路徑.doc

.急性上呼吸道感染門診基本診療路徑（試行）一、急性上呼吸道感染基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程（一）適用對象第一診斷為急性上呼吸道感染 (ICD-10：J06.9)。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)生出版社）。1.診斷根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)炎的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷。2.鑒別診斷（1）過敏性鼻炎起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)，有時由異常氣味誘發(fā)，經(jīng)數(shù)分鐘至12小時痊愈。檢查可見鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物涂片可見嗜酸粒細(xì)胞增多。（2）流行性感冒常有明顯的流行。起病急，全身癥狀較重，高熱、全身酸痛、眼結(jié)膜炎癥狀明顯，但鼻咽部癥狀較輕。（3）急性傳染病前驅(qū)癥狀如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等在患病初常有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合急性上呼吸道感染(ICD-10疾病編碼：J06.9)。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（四）治療原則1.對癥處理；2.注意休息、忌煙、多飲水；3.保持室內(nèi)空氣流通；4.防治繼發(fā)細(xì)菌感染。（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)生出版社）、國家基本藥物處方集（2009年版基層部分）、國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2009年版基層部分）、內(nèi)科學(xué)第六版（人民衛(wèi)生出版社）等。1.對癥支持治療（1）發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛明顯者可選用藥物復(fù)方對乙酰氨基酚（哮喘、消化道出血患者禁用）每天1次，每次1片；或復(fù)方阿司匹林（哮喘、消化道出血患者禁用）每天3次，每次12片；或吲哚美辛直腸給藥50mg100mg/日，50mg/次，孕婦、精神病患者、14歲以下兒童禁用。（2）咳嗽、咳痰者可選用藥物怯痰藥：溴己新片每天3次，816mg/次；或氨溴索（片劑）每天3次，30mg/次。鎮(zhèn)咳藥：復(fù)方甘草片每天3次，每次34片；或噴托維林片每天3次，25mg/次。痰量多者宜與怯痰藥聯(lián)合應(yīng)用。 （3）進(jìn)食不佳者可適當(dāng)補(bǔ)液，同時加維生素C和氯化鉀。2.抗菌藥物治療與藥物選擇根據(jù)國家基本藥物目錄（2009版基層部分）、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）、內(nèi)科學(xué)第六版（人民衛(wèi)生出版社），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。（1）有細(xì)菌感染依據(jù)者可選青霉素類阿莫西林常用口服劑量為1.54g/日。或阿莫西林克拉維酸鉀常用口服劑量為750mg/日（劑量按阿莫西林計(jì)算），一日3次?；蚯嗝顾剽c肌內(nèi)注射，一日80萬200萬單位，分34 次給藥；靜脈滴注適用于嚴(yán)重感染患者，一日200萬2000萬單位，分24次給藥?；虮竭蛭髁轴槃?，一次1g，一日34次肌內(nèi)注射；靜脈滴注，一次12g；必要時可用到3g，一日34次，嚴(yán)重腎功能不全者應(yīng)減少給藥劑量?；虬逼S西林針劑，一次0.51g，一日4次肌內(nèi)注射。靜脈滴注，一次12g，必要時可用到3g，一日24次，必要時每4小時1次?；蜻呃髁忠蝗?12g，分34次靜脈注射或靜脈滴注。嚴(yán)重感染一日可用1024g。（2）青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素，一日12 g，分34次口服。紅霉素針劑，一日12g，分34次靜脈滴注。或羅紅霉素膠囊每天2次，每次0.15g?；虬⑵婷顾兀谝蝗?.5g頓服，第25日頓服每日0.25g頓服；或一日0.5 g頓服，連服3日。宜在飯前1小時或飯后2小時口服。（3）其他可選藥物第一、二代頭孢菌素類頭孢氨芐，一次250500mg，一日34次，空腹服用。頭孢呋辛，一次250mg，口服2次/日。針劑一次0.751.5g，一日3次肌內(nèi)或靜脈注射，對嚴(yán)重感染一次1.5g，一日4次，腎功能不全者按患者的肌酐清除率制定給藥方案。頭孢拉定膠囊每6小時1次，每次0.250.5g?；蝾^孢克洛膠囊每天3次，每次0.25g。頭孢唑林針劑，根據(jù)感染輕重選擇一次0.51g，一日24次肌內(nèi)注射或靜脈注射。頭孢曲松鈉針劑，一般感染每日1g，一次肌內(nèi)注射或靜脈注射。嚴(yán)重感染每日2g，分2次靜脈注射或靜脈滴注。氟喹諾酮類（18歲以下未成年人禁用）諾氟沙星，一次0.10.2g，一日34次口服。環(huán)丙沙星，一次250mg，一日2次。靜脈滴注一次100200mg，一日2次。左氧氟沙星，口服一次100mg，一日2次；靜脈滴注一次100200mg，一日2次，癲癇病史者禁用。以上抗菌藥物初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評估，根據(jù)患者病情變化、病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥及療程。3.中醫(yī)治療根據(jù)臨床辯證分為風(fēng)寒感冒和風(fēng)熱感冒。風(fēng)寒感冒宜辛溫解表，可選用九味羌活丸(顆粒) 丸劑，每次，每日次。風(fēng)熱感冒宜辛涼解表，清熱解毒，可用銀翹解毒丸（顆粒、片）丸劑，一次1丸，一日23次，孕婦慎用，風(fēng)寒感冒不宜用?；蜻x用雙黃連合劑（顆粒、膠囊、片），一次20毫升，一日3次口服，脾胃虛寒者慎服，風(fēng)寒感冒不宜用。4.檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)；（2）疑有肺部感染時攝胸部正位片；（3）伴有心慌、心動過速時行心電圖檢查。5.選檢項(xiàng)目根據(jù)患者情況及醫(yī)院條件可選作痰培養(yǎng)等病原學(xué)檢查、血?dú)夥治?、胸部CT、血沉等。（六）變異及原因分析伴有影響本病治療效果的合并癥或并發(fā)癥，如氣管-支氣管炎、急性鼻竇炎、中耳炎、腎小球腎炎、心肌炎等，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療。二、急性上呼吸道感染門診基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征具備下列任一指征可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院：1.有氣促（R30次分）、三凹征、鼻扇、發(fā)紺；2.間歇性呼吸暫停，有脫水征；3.持續(xù)高熱2-3天不退者或并發(fā)肺炎、喉頭水腫、病毒性心肌炎、病毒性腦膜炎等，或存在糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病者；4.胸片等影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；5.脈搏血氧飽和度測定，血氧飽和度0.90，出現(xiàn)呼吸衰竭或動脈血?dú)馓崾狙鹾现笖?shù)300mmHg。（二）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治經(jīng)上級醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)出院的病人，可回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)靜脈或口服抗生素治療?？股匾话阌弥翢嵬饲移椒€(wěn)、全身癥狀及呼吸道癥狀明顯改善后3-5天，如已明確病原，則：肺炎鏈球菌肺炎療程7-10天；流感嗜血桿菌肺炎、甲氧西林敏感的金葡菌肺炎14天左右；甲氧西林耐藥的金葡菌肺炎療程宜延長至21-28天；革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14-21天；銅綠假單胞肺炎約需14-21天；支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎療程平均14-21天；嗜肺軍團(tuán)菌肺炎10-21天。抗菌藥物選用應(yīng)參照國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分，2009版）。注：標(biāo)記的藥物為國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）（2009版）或江西省實(shí)施國家基本藥物制度增補(bǔ)目錄（基層部分 2011年版）中收錄的藥物。三、急性上呼吸道感染門診基本診療路徑表單適用對象：第一診斷為急性上呼吸道感染患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 時間門診第1天門診第4-7天主要診療工作 病史采集與體格檢查，完善檢查 完成門診初診病歷 完成病情評估及治療方案 向患者及家屬交待注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 完成門診復(fù)診病歷 完善常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果 觀察體溫、咳嗽、痰量等 根據(jù)患者病情變化和治療反應(yīng)及時調(diào)整治療方案 防治藥物的不良反應(yīng)重點(diǎn)醫(yī)囑 進(jìn)行疾病的宣教 清淡少刺激性飲食 戒煙、戒酒，注意休息 血常規(guī)、胸片、心電圖 血?dú)夥治觥⒀撂挡≡瓕W(xué)檢查（結(jié)核抗體、