尿路功能和功能障礙PPT課件.ppt

尿路功能和功能障礙性疾病 1 儲尿期排尿期高等生物能在一定范圍內(nèi)隨意控制排尿 啟動 延遲 中斷 下尿路排尿流體力學(xué)概要 交替 2 膀胱 膀胱受容性舒張無逼尿肌收縮Pves 15cmH2O容量感覺正常 儲尿期基本特征 低壓大容量 影響因素 膀胱壁粘彈特性 逼尿肌興奮性 張力 膀胱容量 感覺 3 尿道 內(nèi)括約肌 PS 緊張性收縮外括約肌 DS 緊張性收縮膀胱容量增加DS收縮增強腹壓增加DS同步收縮腹壓增加盆段尿道同步受壓 關(guān)閉尿道 4 正常儲尿期應(yīng)達(dá)到 1 可儲存適量尿液300 400ml2 無尿失禁 Pves Pure3 無異常感覺 5 逼尿肌收縮 高度差 其它尿道長 尿道半徑 括約肌活動 排尿壓 排尿阻力 下尿路尿液輸送力學(xué) 6 下尿路 低Pves高Pure正常高Pves或 和低Pure失禁尿頻 儲尿期 排尿期 排尿困難 高Pves低Pure正常高ves高Pure高Pves正常Q高Pves低Q低Pves 7 排尿期基本特征 逼尿肌持續(xù)有力的收縮可在一定范圍控制收縮尿道括約肌松弛結(jié)果 Pves Pure 排空膀胱 8 正常排尿期應(yīng)達(dá)到 無需高Pves即可排尿有較大的尿流率完全排空膀胱 9 尿流出現(xiàn)是膀胱壓克服尿流阻力的結(jié)果 膀胱壓力的來源 逼尿肌 體位 腹壓尿道阻力有關(guān)因素 尿道內(nèi)徑 長度 渦流等 影響尿流大小的關(guān)鍵逼尿肌尿道內(nèi)徑 10 逼尿肌神經(jīng)控制 副交感高級中樞 額葉逼尿肌中樞交感高級中樞 不明初級神經(jīng)中樞 T10 L2S2 4末梢受體 M受體 受體 受體 神經(jīng)與下尿路功能活動 11 額葉逼尿肌中樞 脊髓 T10 L2 S2 4 M受體 受體 受體 逼尿肌 高級中樞 初級中樞 器官 逼尿肌神經(jīng)支配 12 受體分布作用M受體膀胱體逼尿肌收縮 受體膀胱體逼尿肌舒張 受體膀胱底逼尿肌收縮 逼尿肌中 13 軀體神經(jīng)高級中樞 頂葉陰部神經(jīng)感覺運動區(qū)交感神經(jīng)高級中樞 不明初級中樞 T10 L2S2 3末梢受體 受體N受體 尿道括約肌神經(jīng)控制 14 脊髓 T10 L2 S2 3 N受體 受體 高級中樞 初級中樞 器官 陰部神經(jīng)中樞 尿道外括約肌 尿道內(nèi)括約肌 尿道括約肌神經(jīng)支配 15 受體分布作用 受體尿道內(nèi)括約肌收縮尿道外括約肌收縮N受體尿道外括約肌收縮 橫紋肌收縮方式 緊張性隨意性 尿道中 16 主要中樞 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)副交感和陰部神經(jīng)側(cè)支聯(lián)系該平面及其下?lián)p害可產(chǎn)生DSD次要調(diào)節(jié) 逼尿肌與外括約肌通過骶髓相互影響 逼尿肌尿道外括約肌的協(xié)調(diào) 17 S2 4 陰部神經(jīng)中樞 尿道外括約肌 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 額葉逼尿肌中樞 逼尿肌 S2 3 逼尿肌 外括約肌協(xié)調(diào) 18 肌肉聯(lián)帶調(diào)節(jié)理論 基底板收縮拉動膀胱縱行肌開放膀胱頸神經(jīng)調(diào)節(jié)理論 逼尿肌尿道內(nèi)括約肌的協(xié)調(diào) 19 排尿 儲尿 逼尿肌尿道內(nèi)括約肌聯(lián)帶調(diào)節(jié)理論 基底板 膀胱縱行肌 尿道 20 T10 L2 S2 4 盆神經(jīng)節(jié) 尿道內(nèi)括約肌 逼尿肌 逼尿肌 內(nèi)括約肌協(xié)調(diào) 額葉逼尿肌中樞 21 影響輸尿管收縮排尿能力的因素 輸尿管收縮頻率 起源 起搏細(xì)胞傳導(dǎo) 肌源性輸尿管收縮頻率影響因素壓力 尿量 神經(jīng) 輸尿管自上而下順序收縮是正常輸尿管尿液輸送的主要動力 22 上尿路尿液輸送力學(xué) 排尿壓P排尿阻力 腎泌尿壓 高度差 輸尿管收縮輸尿管長 輸尿管半徑 其他 23 影響因素 收縮力收縮阻力 輸尿管收縮能否使輸尿管腔閉合是影響輸尿管收縮排尿效率的關(guān)鍵 24 腎盂壓為腎泌尿壓 腎盂膀胱高度差和輸尿管收縮之和排尿動力 腎盂壓 膀胱壓體位排尿十分重要 極度多尿和上尿路擴(kuò)張時腎盂膀胱壓力差為主要排尿動力 25 無擴(kuò)張 順序收縮低壓 大流率高壓高壓 小流率高壓 無流率 腎積水腎損害 正常 26 儲尿期異常 尿頻 每次尿量少原因 Pves膀胱感覺過敏器質(zhì)性膀胱容量小其它 精神 行為 排尿習(xí)慣等 下尿路功能障礙的類型和治療原則 27 尿失禁 Pves Pure原因 膀胱壓力尿道括約肌關(guān)閉功能不全上述病變并存 28 排尿期異常 排尿困難 原因尿道梗阻功能性梗阻器質(zhì)性梗阻逼尿肌無力上述兩者并存 29 尿頻并排尿困難尿失禁并排尿困難其它異常 如疼痛等 儲 排尿期均有異常 30 按臨床癥狀劃分 儲尿期 尿頻 尿失禁 兩者并存排尿期 排尿困難全排尿周期 上兩期的不同組合 下尿路功能異常類型 31 按尿動力學(xué)劃分 正常儲尿期和排尿期均由一系列膀胱尿道功能活動構(gòu)成 功能異常則由其中一種或多種膀胱尿道功能發(fā)生異常后所形成 32 膀胱壓升高膀胱感覺過敏膀胱容量減少尿道內(nèi)括約肌關(guān)閉不全尿道外括約肌關(guān)閉不全上述異常的不同組合 儲尿期異常 33 膀胱收縮無力尿道梗阻尿道內(nèi)括約肌尿道外括約肌器質(zhì)性膀胱下尿道梗阻上述異常的不同組合 排尿期 34 對原發(fā)病因可治者 對原發(fā)病因難治或不明者根據(jù)尿動力學(xué)異常類型采取治療 下尿路功能異常的治療原則 35 1 增加膀胱壓力和逼尿肌收縮增加腹壓CredeValsalva促進(jìn)及啟動逼尿肌收縮藥物治療電刺激治療 促進(jìn)膀胱排空治療 36 2 降低尿道阻力降低內(nèi)括約肌阻力 藥物 經(jīng)尿道及開放手術(shù)膀胱頸切開降低外括約肌阻力 藥物 經(jīng)尿道外括約肌切開 陰部神經(jīng)阻斷 尿道支架 行為治療 37 復(fù)雜問題 間斷導(dǎo)尿保留導(dǎo)尿尿流改道其它 38 1 抑制膀胱收縮 降低感覺傳入 增加膀胱容量膀胱訓(xùn)練 藥物治療 抗膽堿 平滑肌松弛 鈣通道阻滯 PG合成抑制 三環(huán)抗抑郁 內(nèi)啡肽拮抗 受體興奮 多突觸抑制 鉀通道開放 二甲亞砜 改善膀胱儲尿的治療 39 生物反饋治療膀胱過度膨脹電刺激阻斷神經(jīng)治療 中樞性 外周性 器官水平膀胱擴(kuò)大術(shù)針灸治療 40 2 加強尿道關(guān)閉的治療盆底肌鍛煉 生物反饋 電刺激治療等藥物治療 受體興奮劑 三環(huán)抗抑郁藥 雌激素等膀胱頸懸吊術(shù)膀胱流出道重建術(shù) 41 3 復(fù)雜問題導(dǎo)尿尿流改道外集尿器等 外科機(jī)械壓迫 人工括約肌 懸吊術(shù)等非外科機(jī)械壓迫 42 上尿路功能障礙及治療原則輸尿障礙 積水 腎損害原因 1 極度多尿 超負(fù)荷運轉(zhuǎn) 2 梗阻 阻力過大 3 收縮力下降或收縮傳導(dǎo)異常腎絞痛 輸尿管痙攣 43 狗腎盂灌注測壓 電視 肌電圖研究隨灌注速度增加 10ml m 輸尿管收縮頻率逐漸下降 收縮壓幅度下降 最終無收縮波型 腎盂內(nèi)壓升高 44 輸尿管部分梗阻后較少的尿量即可產(chǎn)生與極度多尿相似的變化 梗阻程度越重產(chǎn)生上述變化所需的尿量越少 肌電圖觀察 在多尿和梗阻時輸尿管興奮的電活動頻率均增加 直至達(dá)到最大頻率后不在增加 無輸尿管收縮壓力波時電興奮頻率仍處于最大值 45 影響輸尿管收縮壓的因素收縮速度縮短長度壓力傳遞收縮力 阻力 關(guān)閉不全均可使收縮幅度下降和消失 46 電視下見 節(jié)段性輸尿管顯影 尿小球式尿液輸送全段輸尿管顯影尿柱式尿液輸送腎盂腎返流 40cmH2O 47 促進(jìn)輸尿管排空解除梗阻體位引流裁剪過寬的輸尿管控制尿量負(fù)荷改善輸尿管收縮傳遞促進(jìn)輸尿管收縮 48 輸尿管解痙治療 藥物 受體拮抗劑 Ca 通道拮抗劑 平滑肌松弛劑 抑制劑 M受體拮抗劑其它 49 ICS有關(guān)神經(jīng)源性排尿功能障礙 NVD 名詞定義標(biāo)準(zhǔn)和診斷建議 1997Yokohama 50 臨床檢查 1 病史 一般病史 特殊病史排尿史膀胱感覺排尿類型尿失禁排尿日記 頻率 尿量表 51 排便史 直腸感覺大便方式性功能史男性 勃起功能射精女性 性高潮 52 2 體檢 一般體檢 神經(jīng)泌尿體檢 實驗室檢查 53 尿動力學(xué)檢查 十分必要 常需行多項檢查 注意測血壓 54 尿流率 膀胱測壓 LPP P Fstudy EMGUPP 電視尿動力學(xué) 不臥床連續(xù)尿動力學(xué)檢查 運動單位肌電圖 常用尿動力學(xué)檢查 55 NVD的典型尿動力學(xué)表現(xiàn)儲尿期異常 感覺減退或感覺過敏 神經(jīng)反射低順應(yīng)性膀胱 高順應(yīng)性膀胱 56 逼尿肌反射亢進(jìn) 根據(jù)逼尿肌收縮壓又分為低收縮性 正常收縮性和高收縮性三種 括約肌無反射 括約肌無反射性收縮 57 排尿期異常 逼尿肌無反射 尿道外括約肌高反射 逼尿肌尿道外括約肌不協(xié)調(diào) 逼尿肌膀胱頸不協(xié)調(diào) 58 人工尿道括約肌AMS721型 材料 硅橡膠組件 袖套 貯水囊 泵 雙 近期治療成功率 70 失敗原因 尿道摩損 感染 機(jī)械故障 59 AMS800型 是目前最成功的一種型號材料 彈性硅膠 抗疲勞 組織相容性好 軟硬適中組件 袖套 貯水囊 泵 單 60 遺尿癥定義 ICS1997 發(fā)生于不適當(dāng)?shù)幕蛏鐣豢山邮艿臅r間和地點的正常排尿 NormalVoiding takingplaceataninappropriateorsociallyunacceptabletimeorplace 61 單癥狀夜間遺尿 睡眠中遺尿 無尿急綜合征 又分為 原發(fā)性遺尿 遺尿持續(xù)存在 發(fā)作性遺尿 有 6月無遺尿史 多尿性夜間遺尿 遺尿夜尿量超過最大膀胱功能容量 非遺尿夜多需起床排尿 62 兒童緊迫性尿失禁也可表現(xiàn)為夜間尿床 但此類情況不屬于遺尿癥 鑒別點 USB 小容量膀胱 尿次多 日間尿失禁 常用外壓迫以延遲排尿和防漏 63 兒童功能性排尿異常 ICS1997 有多種類型 共同點為排尿時盆底肌活動過度 Staccato排尿 間斷性盆底肌松弛 產(chǎn)生間斷性尿流曲線 64 Fractionated排尿 逼尿肌收縮無力 間斷使用腹壓產(chǎn)生間斷性尿流曲線 Lazy膀胱綜合征 逼尿肌無收縮 大量殘余尿 65 不穩(wěn)定膀胱 unstablebladder USB 也稱逼尿肌不穩(wěn)定 Detrusorinstability DI 儲尿期在試圖抑制排尿時 逼尿肌出現(xiàn)自發(fā)或誘發(fā)性收縮 無神經(jīng)病變背景 ICS標(biāo)準(zhǔn) 膀胱測壓有壓力幅度為5 15cmH2O的期相性收縮 66 兒童USB與下述病變和癥狀有關(guān) 膀胱輸尿管返流 排尿困難 尿失禁及遺尿 反復(fù)尿路感染5歲后逐漸獲得完整的神經(jīng)控制 67 成人USB 自幼即有 以后發(fā)生特發(fā)性 繼發(fā)性自發(fā)性 誘發(fā)性特發(fā)性 idiopathicDI 病因不明 與尿頻 尿失禁 遺尿有關(guān) 也可無癥狀 隨齡增加發(fā)生率增加 類型 68 繼發(fā)性 secondaryDI 下尿路梗阻 TURP后絕大部分DI消失 可能原因 去除BOO恢復(fù)神經(jīng)支配 但仍有19 DI不能消失 DI發(fā)生與梗阻程度無關(guān) 便秘直腸疾病 子宮脫垂等 感染 炎癥 刺激膀胱前列腺術(shù)后膀胱痙攣 69 逼尿肌反射亢進(jìn) Hyperreflexia 定義 尿動力學(xué)有DI表現(xiàn)有神經(jīng)病變存在 過去曾有稱之為高張力 Hypertonic 收縮性 Systolic 痙攣性 Spastic 和無抑制性逼尿肌 UninhibitedDetrusor 等 ICS建議不再使用這些名詞 70 逼尿肌無反射典型表現(xiàn)膀胱感覺消失逼尿肌收縮消失膀胱低順應(yīng)性靠腹壓排尿 71 逼尿肌反射亢進(jìn)典型表現(xiàn)膀胱感覺消失出現(xiàn)DI表現(xiàn)膀胱順應(yīng)性低常有DSD反射性排尿 72 膀胱活動亢進(jìn) Bladderoveractivity 定義 尿動力學(xué)檢查有DI表現(xiàn)尿頻 尿急 緊迫性尿失禁有或無神經(jīng)病變 73 保守治療 Conservative 飲水建議 1 2升 日 飲水時機(jī)膀胱訓(xùn)練盆底肌鍛煉生物反饋 膀胱活動亢進(jìn)治療 74 藥物治療 尿多靈 普魯苯辛 丙咪嗪 Ca 拮抗劑 鉀通道開放劑 PGs抑制劑等 注意 從小劑量開始 直至出現(xiàn)療效或副作用 用藥時間可能較長 注意副作用防治 膀胱活動亢進(jìn)治療 75 電刺激治療 陰部內(nèi)神經(jīng)和骶神經(jīng)根電刺激有抑制逼尿肌收縮的作用 在