中國保監(jiān)會建立財產(chǎn)保險承保理賠信息客戶自主查詢制度的工作方案.docx

關于印發(fā)中國保監(jiān)會關于建立財產(chǎn)保險承保理賠信息客戶自主查詢制度的工作方案的通知2010-02-10 13:57:46閱讀 次保監(jiān)發(fā)2009111號各保監(jiān)局，各財產(chǎn)保險公司：為確保被保險人及時查詢本人保單的承保理賠信息，切實保護被保險人合法權(quán)益，推動財產(chǎn)保險公司提高精細化管理的能力和客戶服務品質(zhì)，促進財產(chǎn)保險行業(yè)規(guī)范經(jīng)營，保監(jiān)會決定在財產(chǎn)保險行業(yè)建立承保理賠信息客戶自主查詢制度?，F(xiàn)將中國保監(jiān)會關于建立財產(chǎn)保險承保理賠信息客戶自主查詢制度的工作方案印發(fā)給你們，請各單位認真貫徹落實。本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行。中國保險監(jiān)督管理委員會二九年十月十三日中國保監(jiān)會關于建立財產(chǎn)保險承保理賠信息客戶自主查詢制度的工作方案為全面貫徹落實全國保險工作會議、全國保險監(jiān)管工作會議精神，切實保護被保險人合法權(quán)益，推動財產(chǎn)保險公司（以下簡稱公司）信息實現(xiàn)公開透明，現(xiàn)制定中國保監(jiān)會關于建立財產(chǎn)保險承保理賠信息客戶自主查詢制度的工作方案（以下簡稱方案）。一、目的和宗旨在財產(chǎn)保險行業(yè)推行承保理賠信息客戶自主查詢制度對促進財產(chǎn)保險行業(yè)健康有序發(fā)展具有重要意義，有利于切實維護保險消費者知情權(quán)，把保護被保險人合法權(quán)益的工作落到實處；有利于督促公司加強理賠管理，提高理賠服務質(zhì)量，解決理賠難問題；有利于推動公司完善保險客戶服務管理，提升以客戶為中心的精細化管理水平和客戶服務水平；有利于有效遏制公司業(yè)務財務數(shù)據(jù)不真實及理賠中的“跑、冒、滴、漏”等現(xiàn)象，減少保險欺詐行為。二、基本原則（一）統(tǒng)一規(guī)劃，分步實施原則。首先在與公眾利益息息相關的交強險、商業(yè)車險等險種試點實施，然后再逐步推廣到其他險種，最終實現(xiàn)所有險種承保理賠信息均可自主查詢。查詢內(nèi)容由初期的承保信息、繳費信息、批改信息、理賠信息等逐步擴展到手續(xù)費信息、投保渠道信息等。（二）系統(tǒng)聯(lián)動，實時糾偏原則。各公司應確保核心業(yè)務系統(tǒng)、財務系統(tǒng)與查詢系統(tǒng)數(shù)據(jù)高度一致，確保信息查詢制度與公司客戶服務體系、稽核審計機制良性互動。（三）監(jiān)管推動，法人實施原則。保監(jiān)會統(tǒng)一制定基本原則和監(jiān)管要求，明確各公司的組織、管理、監(jiān)督責任。各總公司要嚴格按照方案要求組織實施。保監(jiān)會和保監(jiān)局負責督促推動。三、查詢方式信息查詢方式應由總公司統(tǒng)一規(guī)劃和組織實施。要充分利用信息、通訊和電子等技術手段，為保險消費者提供真實、便捷、快速的信息查詢服務。至少應提供以下三種查詢方式：一是電話查詢。客戶通過撥打公司的客戶服務電話，由公司客服人員通過登陸公司信息系統(tǒng)，提供查詢服務。二是互聯(lián)網(wǎng)查詢?？蛻粼诠咎峁┑牟樵兙W(wǎng)頁上通過輸入保單號等相應信息進行自助查詢。三是柜臺查詢?？蛻粼诠竟衽_，通過工作人員進行當面查詢。四、查詢險種范圍與時限要求2009年12月31日之前在交強險、商業(yè)車險領域試點推進，查詢內(nèi)容至少應當實現(xiàn)附件1所列明的查詢項目，其他險種查詢待交強險、商業(yè)車險信息查詢運行平穩(wěn)后，保監(jiān)會另行下發(fā)方案實施。五、車險承保理賠信息自主查詢制度實施步驟（一）公布方案（10月份）保監(jiān)會下發(fā)工作方案，正式啟動實施工作。（二）公司準備階段（截至11月10日）各公司按照工作方案要求實施系統(tǒng)改造等必要工作，做好上線準備。各公司準備工作最遲完成時限為11月10日。各總公司及分公司應當在完成改造工作后，及時向保監(jiān)會、當?shù)乇１O(jiān)局提交書面報告。（三）調(diào)研階段（11月11日至11月30日）保監(jiān)會及保監(jiān)局將視情況抽取部分公司進行實地調(diào)研，對調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的問題督促公司改正。（四）試行階段（12月1日至12月31日）于2009年12月1日啟動試運行，在2009年12月31日前各公司在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)試運行。對本方案下發(fā)前保監(jiān)局尚未在轄區(qū)推行承保理賠信息客戶自主查詢的，原則上應當按照本方案實施。（五）總結(jié)推廣階段（試運行后3個月）承保理賠信息客戶自主查詢制度試運行3個月后，各總公司及分公司應當于15日內(nèi)將運行的相關情況書面報告中國保監(jiān)會及當?shù)乇１O(jiān)局，保監(jiān)會及保監(jiān)局將向社會公布各公司承保理賠信息客戶自主查詢制度實施情況、能夠按照方案要求實現(xiàn)查詢的公司名單和不能夠按照方案要求實現(xiàn)查詢的公司名單、各公司熱線電話及互聯(lián)網(wǎng)地址清單等信息。六、幾點要求（一）各財產(chǎn)保險公司要高度重視，按照工作方案要求，參考財產(chǎn)保險承保理賠信息客戶自主查詢制度實施指南（附件2），及時完成相關工作。1、各公司應當加強領導，成立承保理賠信息客戶自主查詢制度工作領導小組，由一名班子成員擔任責任人。同時應當制定本公司承保理賠信息客戶自主查詢制度實施細則，并于2009年10月31日之前將本公司責任人名單及實施細則書面報告中國保監(jiān)會（不經(jīng)營交強險及商業(yè)車險的公司可暫不提交）。2、為確保信息系統(tǒng)安全，各公司應當建立客戶身份驗證制度?？梢詫Σ樵?nèi)诉M行必要的身份識別，信息查詢者應當是獲得相應身份識別后的對象?？蛻羯矸蒡炞C信息必須與保單信息一致。身份驗證應操作方便，識別快捷。現(xiàn)階段查詢可選取以下三種驗證方式中的任一種進行驗證：一是輸入保單號碼車架號（VIN碼）；二是保單號碼被保險人身份證件號碼（單位組織機構(gòu)代碼）；三是保單號碼手機號碼。2010年7月1日后，統(tǒng)一使用保單號碼被保險人身份證件號碼（單位組織機構(gòu)代碼）驗證方式進行保單信息查詢。3、各公司應當建立異議信息復核查處機制。對于客戶查詢結(jié)果與保單信息或與實際情況不一致的異議信息，公司應當啟動客戶投訴處理機制或稽核審計機制，對投訴問題及時核實回復，對公司內(nèi)控出現(xiàn)的問題及時糾正。總公司應當對異議信息的收集、處理等全流程實行系統(tǒng)化管控，并負責督促分支機構(gòu)及時做好有關問題的處理工作。各公司省級（單列市）分公司應當于每季度末將異議信息處理情況書面報告所在地保監(jiān)局。（1）異議信息的收集。各公司應根據(jù)信息查詢方式確定異議信息收集方法。針對互聯(lián)網(wǎng)查詢方式，各公司應在承保理賠信息查詢網(wǎng)頁設置留言箱，留言箱信息自動轉(zhuǎn)發(fā)至省級分公司或總公司稽核部門或法律合規(guī)等部門。針對電話查詢方式，各公司應對承保理賠信息電話查詢過程進行全程錄音，并由接話員將異議信息實時錄入電話記錄系統(tǒng)。熱線電話記錄系統(tǒng)應自動將異議信息轉(zhuǎn)發(fā)至省級分公司或總公司稽核或法律合規(guī)等部門。針對柜臺查詢方式，各公司應在各營業(yè)網(wǎng)點安排人員負責查詢工作，應將客戶提供的異議信息及時向省級分公司或總公司稽核或法律合規(guī)等部門報告。（2）異議信息的處理。各公司應制定異議信息復核處理制度，明確由稽核部門或法律合規(guī)等部門負責定期查閱異議信息，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)線索由稽核或法律合規(guī)等部門進行調(diào)查處理。對于有關異議信息的客戶投訴，保險公司必須立即受理，并應當于收到投訴后五日內(nèi)將處理情況向客戶反饋。4、各公司應保證查詢信息的完整性和及時性。應保證客戶至少能夠查詢附件1所列的所有相關信息內(nèi)容。有條件的公司可以擴大查詢范圍，提供更多的查詢服務。有條件的公司應提供實時的查詢信息，暫時未能實現(xiàn)實時查詢的公司，數(shù)據(jù)更新時間不能超過24小時，確保實現(xiàn)T+1查詢。各公司應在保單上明確提示保險消費者可通過互聯(lián)網(wǎng)、電話和公司柜臺等方式對承保理賠信息進行查詢，并將熱線電話號碼、查詢網(wǎng)址、營業(yè)地址等信息打印在保單上。同時在保單上提示客戶有異議向公司投訴反映的渠道和方法。5、各公司應采取切實有效的措施，確保查詢系統(tǒng)數(shù)據(jù)的真實有效，并保證相關系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。一是查詢系統(tǒng)必須與其他業(yè)務系統(tǒng)實現(xiàn)無縫鏈接，確保各系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)共享，不同系統(tǒng)間的相同數(shù)據(jù)項只能在一個系統(tǒng)里采集錄入。查詢系統(tǒng)數(shù)據(jù)只能從其他業(yè)務系統(tǒng)提取，不能直接在查詢系統(tǒng)里錄入任何業(yè)務數(shù)據(jù)。二是要建立安全統(tǒng)一的數(shù)據(jù)抽取、同步平臺，自動抽取業(yè)務、財務系統(tǒng)數(shù)據(jù)，確保查詢系統(tǒng)數(shù)據(jù)與業(yè)務、財務系統(tǒng)的數(shù)據(jù)變更保持一致。三是建立健全業(yè)務數(shù)據(jù)修改制度，嚴格數(shù)據(jù)修改審批程序，落實數(shù)據(jù)修改責任，做到數(shù)據(jù)修改有據(jù)可查。四是查詢系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應物理獨立于公司業(yè)務、財務等核心系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，總公司對查詢系統(tǒng)數(shù)據(jù)后臺實行統(tǒng)一管理，統(tǒng)一維護。五是要采取查詢系統(tǒng)與公司業(yè)務、財務等相關系統(tǒng)之間的有效網(wǎng)絡隔離措施，制定安全策略，防止外界通過查詢系統(tǒng)訪問內(nèi)部業(yè)務系統(tǒng)，數(shù)據(jù)只能從業(yè)務系統(tǒng)向查詢系統(tǒng)單向傳遞，嚴禁查詢系統(tǒng)向業(yè)務系統(tǒng)寫入數(shù)據(jù)，確保各信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。（二）保險監(jiān)管部門要認真組織，積極督促推動，確保各項工作落到實處1、保監(jiān)會將適時抽取部分公司進行調(diào)研，對未能按本通知要求實施承保理賠信息客戶自主查詢制度的公司，保監(jiān)會將采取公開披露、通報公司股東會和董事會、降低分類監(jiān)管評分、實施重點現(xiàn)場檢查等監(jiān)管手段和措施。2、各保監(jiān)局要高度重視，積極督促推動在轄區(qū)內(nèi)建立完善財產(chǎn)保險承保理賠信息客戶自主查詢制度，及時跟蹤、評估承保理賠信息客戶自主查詢制度落實情況。要對轄區(qū)內(nèi)公司查詢系統(tǒng)與核心業(yè)務系統(tǒng)的數(shù)據(jù)一致性進行抽查,在每年開展現(xiàn)場檢查中要將此項列為重點檢查內(nèi)容，對發(fā)現(xiàn)存在的數(shù)據(jù)不真實等違法行為嚴厲處罰。要對運行中發(fā)現(xiàn)的問題及客戶投訴反映的違法違規(guī)線索及時進行查處，切實保護被保險人合法權(quán)益。各保監(jiān)局應當關注實施情況，總結(jié)經(jīng)驗教訓，對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促公司整改，并及時將有關情況報告保監(jiān)會。附件：1、客戶自主查詢財產(chǎn)保險承保理賠信息內(nèi)容2、財產(chǎn)保險承保理賠信息客戶自主查詢制度實施指南附件1：客戶自主查詢財產(chǎn)保險承保理賠信息內(nèi)容類型查詢信息起始時間分項可查詢內(nèi)容承保信息2009年1月1日保單基本信息保單號、投保人、被保險人姓名或名稱、保險期間和保險責任開始時間、投保險種（包括各險種名稱和相應保額）、保費金額（包括費率浮動系數(shù)及事由、總保費金額、分項保費金額）。保單狀態(tài)指保單目前處在期內(nèi)有效、期滿、退保等狀態(tài)。標的信息車牌號、使用性質(zhì)、發(fā)動機號、車架號、車輛類型、車輛核定載重質(zhì)量、核定載客數(shù)量等。繳費信息已繳保費金額、欠繳保費金額和繳費日期。批改信息應包括批改日期在2009年1月1日以后的歷次批改類型及內(nèi)容、批改后保費金額、批改后保險金額、批改日期、批改生效日期、批改后保單狀態(tài)、批增保費的繳費信息、批減保費的資金支付信息和批改申請人名稱。其中批減保費的資金支付信息應包括支付日期、支付方式、支付對象、支付金額等。理賠信息自2009年1月1日之后出險的賠案歷史出險情況所查詢車輛所有出險信息，包括賠案號、對應保單號、出險日期、賠案狀態(tài)。出險經(jīng)過情況報案人與聯(lián)系人姓名、報案時間、車牌號、出險時間、出險地點、出險原因、出險情況，駕駛員信息、報案號。核定損失情況若案件已核定損失，則應顯示以下內(nèi)容：車輛損失，合計金額及各分項損失核定金額。財產(chǎn)損失，合計金額及各分項損失核定金額。人傷損失，合計金額及各分項核定損失金額。賠償金額若該案已經(jīng)核賠通過，應顯示核賠金額。若公司不予理賠，應顯示拒賠原因。賠款支付情況若賠款已經(jīng)支付，應顯示支付對象、支付日期、支付方式等。若賠款未支付，應提示盡快與公司聯(lián)系辦理賠款領取手續(xù)。賠案處理流程顯示整個理賠案件的處理流程，并顯示目前各環(huán)節(jié)的完成情況及預計完成時間。各公司應根據(jù)本公司理賠處理流程確定具體環(huán)節(jié)，如報案、調(diào)度、立案、查勘、核損、單證（索賠材料）、核賠、支付等。手續(xù)費及渠道信息2011年以后逐步推進手續(xù)費信息業(yè)務來源方式、業(yè)務員名稱、個人代理人名稱或中介機構(gòu)名稱和手續(xù)費比例。附件2：財產(chǎn)保險承保理賠信息客戶自主查詢制度實施指南第一章總則第一條為切實保護被保險人合法權(quán)益，促進財產(chǎn)保險公司提高精細化管理的能力和客戶服務品質(zhì)，強化公司內(nèi)部監(jiān)督機制，根據(jù)中國保監(jiān)會關于建立財產(chǎn)保險承保理賠信息客戶自主查詢制度的工作方案（以下簡稱方案），特制定本實施指南（以下簡稱本指南）。第二條各財產(chǎn)保險公司總公司（以下簡稱各總公司）應當按照方案要求建立承保理賠信息客戶自主查詢制度，可參考本指南具體實施。第二章制度建設第一節(jié)建立承保理賠信息查詢服務管理制度第三條各總公司應建立承保理賠信息自主查詢服務管理制度，為客戶提供統(tǒng)一、規(guī)范的查詢服務。第四條承保理賠信息自主查詢服務管理制度應包括服務職責、服務內(nèi)容、服務流程、考核監(jiān)督等部分。第五條服務職責部分明確說明服務管理部門及服務人員的工作職責。第六條服務內(nèi)容部分明確說明電話、柜臺、互聯(lián)網(wǎng)等三種方式下的查詢服務受理、異議信息受理等具體工作內(nèi)容。第七條服務流程部分明確定義電話查詢服務受理及異議信息受理、柜臺查詢服務受理及異議信息受理、互聯(lián)網(wǎng)查詢服務受理及異議信息受理等流程。第八條考核監(jiān)督部分應當明確服務管理部門及相應崗位人員的績效考核、獎懲及監(jiān)督等內(nèi)容。第九條互聯(lián)網(wǎng)查詢方式，各公司應通過技術手段對查詢?nèi)说牟樵儽Ａ艉圹E；電話查詢方式，各公司應對保單信息電話查詢過程進行全程錄音；柜臺查詢方式，查詢崗位工作人員應建立查詢登記制度，詳細記錄查詢?nèi)思安樵兘Y(jié)果。第二節(jié)建立異議信息復核管理制度第十條查詢結(jié)果與保單信息或與實際發(fā)生情況不一致的，視為異議信息。各總公司應建立查詢異議信息復核管理制度，將異議信息復核處理納入合規(guī)管理體系。第十一條異議信息復核管理制度至少應包括異議信息收集職責、異議信息處理職責、異議信息處理流程等部分。第十二條異議信息收集職責部分應明確負責異議信息受理和收集的歸口管理部門，通過統(tǒng)一集中的信息系統(tǒng)記錄或收集客戶通過電話、柜面、互聯(lián)網(wǎng)等渠道反饋的保單查詢異議信息，并確保收集的異議信息應自動轉(zhuǎn)發(fā)省級分公司或總公司稽核或法律合規(guī)等部門。第十三條異議信息處理職責部門應明確稽核或法律合規(guī)等部門定期查閱收集的異議信息，對一般性投訴問題轉(zhuǎn)至客戶服務部門處理，對發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)線索的，按照監(jiān)管要求及時調(diào)查處理，將處理過程和處理結(jié)果在信息系統(tǒng)中記錄在案。第十四條異議信息處理流程部分應結(jié)合各總公司情況，明確異議信息受理、調(diào)查、違規(guī)事件認定、違規(guī)事件處理、整改等操作要求，確保在收到異議信息五日內(nèi)將處理情況向客戶反饋。第三節(jié)建立被保險人身份證件信息管理制度第十五條為保證承保理賠信息客戶自主查詢身份驗證制度的有效實施，業(yè)務系統(tǒng)應收集被保險人身份證件類型和證件號碼，各總公司相關業(yè)務部門應細化被保險人身份證件信息收集、修正制度，對收集的身份證件信息建立嚴格的保密制度。第十六條被保險人身份證件信息收集制度應明確說明各業(yè)務流程環(huán)節(jié)中負責被保險人身份證件信息收集的責任部門、收集方式、修正校正方式及崗位職責。第三章管理流程第十七條各總公司應建立全司統(tǒng)一規(guī)范的承保理賠信息自主查詢服務標準流程：（一）電話、柜臺查詢服務流程包括客戶身份驗證、查詢內(nèi)容告知、異議信息收集等作業(yè)細則；（二）互聯(lián)網(wǎng)查詢服務流程應包括客戶身份驗證、異議信息反饋等系統(tǒng)操作細則。第十八條各總公司應建立全司統(tǒng)一規(guī)范的異議信息管理流程，包括：（一）建立電話、柜臺、互聯(lián)網(wǎng)三種渠道的異議信息收集操作細則；（二）建立異議信息調(diào)查、違規(guī)事件認定、處理、整改等操作細則。第四章信息技術建設與管控第十九條建立由總公司數(shù)據(jù)統(tǒng)一采集、維護和管理的集中式保單查詢系統(tǒng)，建立健全工作機制，明確責任人，統(tǒng)籌規(guī)劃，分級負責，推進系統(tǒng)建設。第二十條承保理賠信息查詢系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應獨立于核心業(yè)務系統(tǒng)和財務系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫。第二十一條承保理賠信息查詢系統(tǒng)應嚴格遵循方案提出的查詢內(nèi)容、查詢險種范圍、查詢業(yè)務范圍、數(shù)據(jù)更新時間等要求。第二十二條承保理賠信息查詢系統(tǒng)由總公司統(tǒng)一建設、運營與維護，并安排專崗運維，建立運維應急預案，及時處理突發(fā)故障，保障系統(tǒng)安全平穩(wěn)運行。 第二十三條為建立實施異議信息復核查處機制，確保高效及時的向客戶反饋處理情況，各總公司應整合現(xiàn)有電話、柜臺、互聯(lián)網(wǎng)等查詢渠道的系統(tǒng)，改造、完善相應的系統(tǒng)功能，實現(xiàn)對異議信息的統(tǒng)一收集，及時向異議信息查處部門反饋，并實現(xiàn)系統(tǒng)對異議信息的收集、存檔、流轉(zhuǎn)、處理、反饋等各處理環(huán)節(jié)的完整記錄。第二十四條承保理賠信息查詢系統(tǒng)嚴格遵循保單查詢客戶身份驗證機制，保障客戶與公司利益。第五章 信息安全與數(shù)據(jù)真實性保障第二十五條各總公司提供的柜臺、電話、互聯(lián)網(wǎng)等多渠道查詢的信息來源應當一致，查詢結(jié)果應當一致。第二十六條各總公司提供查詢的系統(tǒng)數(shù)據(jù)應與核心業(yè)務系統(tǒng)、財務系統(tǒng)數(shù)據(jù)高度一致，確保數(shù)據(jù)真實可靠?？偣緦Σ樵兿到y(tǒng)數(shù)據(jù)后臺實行集中式統(tǒng)一管理，統(tǒng)一維護，確保實現(xiàn)數(shù)據(jù)高效傳輸，做好備份措施。第二十七條各公司應建立安全統(tǒng)一的數(shù)據(jù)抽取、同步平臺，自動抽取業(yè)務、財務系統(tǒng)數(shù)據(jù)，確保查詢系統(tǒng)數(shù)據(jù)與業(yè)務、財務系統(tǒng)的數(shù)據(jù)變更保持一致。查詢系統(tǒng)數(shù)據(jù)只能從業(yè)務、財務系統(tǒng)提取，不能直接在查詢系統(tǒng)里錄入、修改任何數(shù)據(jù)。第二十八條各總公司應采取措施確保查詢系統(tǒng)與其他相關業(yè)務財務系統(tǒng)的安全鏈接，制定安全策略，防止外界通過查詢系統(tǒng)訪問內(nèi)部業(yè)務、財務系統(tǒng)，數(shù)據(jù)只能從業(yè)務、財務系統(tǒng)向查詢系統(tǒng)單向傳遞，嚴禁查詢系統(tǒng)向業(yè)務、財務系統(tǒng)寫入數(shù)據(jù)。以防止各類數(shù)據(jù)被非法變更、泄漏、丟失與破壞。第二十九條各總公司應對數(shù)據(jù)源頭加強管控，制定業(yè)務、財務數(shù)據(jù)修改管理辦法和業(yè)務、財務數(shù)據(jù)修改工作流程，建立健全業(yè)務、財務數(shù)據(jù)修改制度，落實數(shù)據(jù)修改責任，嚴格數(shù)據(jù)修改審批程序，做到信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)修改有據(jù)可查。第三十條根據(jù)方案確定的查詢內(nèi)容及查詢條件，各總公司應通過業(yè)務、財務等相關系統(tǒng)全面采集方案要求的各項信息，保證查詢系統(tǒng)數(shù)據(jù)的完整性。第三十一條各總公司應當健全客戶身份驗證機制，確保通過身份驗證的客戶才能獲取查詢信息。