2017婦科惡性腫瘤保留生育及內(nèi)分泌功能的治療課件

婦科惡性腫瘤保留生育及內(nèi)分泌功能的治療 前言 婦科惡性腫瘤占所有女性腫瘤的12 15 盡管多數(shù)發(fā)生于老年女性 但仍有21 發(fā)生于年輕未育女性 而抗腫瘤治療經(jīng)常會對其生育功能有影響 目前 隨著手術(shù) 放化療水平及分子生物學(xué)的不斷進(jìn)展 腫瘤患者的存活率逐漸上升 臨床治療目的已不限于延長生存期 提高患者的生活質(zhì)量已成為婦科醫(yī)師的主要任務(wù)因此對于年輕未育患者首先面臨的問題是如何保留生育及內(nèi)分泌功能 婦科惡性腫瘤保留生育及內(nèi)分泌功能治療的理論依據(jù) 1 宮頸癌 1 宮頸癌生長速度相對較慢 2 宮頸癌的直接浸潤主要沿主韌帶以橫向水平為主 很少縱向浸潤至宮體 3 向輸卵管 卵巢方向轉(zhuǎn)移極少 早期宮頸癌的卵巢轉(zhuǎn)移率很低Bloemers等 1 研究表明 早期鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率 1 腺癌約8 2 卵巢分泌的性激素與子宮頸鱗癌的發(fā)生無明確關(guān)系 據(jù)統(tǒng)計(jì) 約有43 的宮頸癌患者初次診斷時處于生育年齡期間 因此 早期宮頸癌患者保留宮體 術(shù)中可常規(guī)保留雙側(cè)卵巢 維持生育及內(nèi)分泌功能的手術(shù)治療具備理論依據(jù) 1 BloemersMCWM PortelanceL LeglerC etal Preservationofovarianfunctionbyovariantranspositionpriortoconcurrentchemotherapyandpelvicradiationforcervicalcancer Acasereportandreviewoftheliterature J EuropeanJournalofGynaecologicalOncology 2010 31 2 194 197 2 子宮內(nèi)膜癌年輕子宮內(nèi)膜癌患者的腫瘤多處于 期且具有分化程度較高 G1 G2 極少發(fā)生肌層浸潤的特點(diǎn) 預(yù)后較好 此外 這些患者發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移和輸卵管轉(zhuǎn)移的可能性較低 發(fā)生率分別約為5 和1 49 這些特點(diǎn)都從一定程度上保證了保留生育功能的可行性和安全性 婦科惡性腫瘤保留生育及內(nèi)分泌功能治療的理論依據(jù) 3 卵巢癌早期卵巢上皮癌占上皮性惡性腫瘤的25 30 惡性生殖細(xì)胞腫瘤多發(fā)生在育齡期及青少年 多為單側(cè)性索間質(zhì)類惡性腫瘤雙側(cè)性僅占5 8 抗癌新藥物的不斷出現(xiàn)和化療方案的不斷完善使卵巢惡性腫瘤的療效不斷提高 早期上皮性卵巢癌患者5年生存率達(dá)76 89 卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤對化療十分敏感 總的5年生存率已由20 30 提高到目前的80 90 婦科惡性腫瘤保留生育及內(nèi)分泌功能治療的理論依據(jù) 宮頸癌保留生育及內(nèi)分泌功能治療 臨床資料 但是需要強(qiáng)調(diào)的是 在術(shù)前選擇適合的患者 在經(jīng)過腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃后由于淋巴結(jié)陽性有11 的患者需要放棄LVRT 因此術(shù)前要與患者和家屬進(jìn)行充分的溝通 得到理解 LRVT術(shù)后妊娠的流產(chǎn) 早產(chǎn)及胎膜早破發(fā)生率較高 估計(jì)與宮頸縫合環(huán)扎失敗有關(guān) Schlaerth報道了術(shù)后妊娠的晚期流產(chǎn)率為50 因此 建議孕18 28周時每2周檢查一次 決定是否再次環(huán)扎 子宮頸廣泛切除術(shù)20世紀(jì)宮頸癌治療的發(fā)展標(biāo)志 宮頸癌保留內(nèi)分泌功能 1988年McCall首先報道了宮頸癌患者卵巢的原位保留 引起了婦科腫瘤醫(yī)師對宮頸癌卵巢轉(zhuǎn)移率及卵巢保留問題的關(guān)注 一般認(rèn)為 b期以前的宮頸浸潤性鱗癌發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移機(jī)會幾乎為0 b b期也僅為0 6 1 3 而腺癌有較高的卵巢轉(zhuǎn)移率 b期為1 7 3 2 a期可高達(dá)33 3 建議慎重考慮宮頸腺癌卵巢的保留及保留的方法 宮頸癌保留內(nèi)分泌功能 保留卵巢功能的治療對于年齡 45歲的 b期以前的浸潤性癌患者 根治性子宮切除加上盆腔淋巴結(jié)清掃是常規(guī)術(shù)式 手術(shù)治療給這些患者提供了保留卵巢功能的機(jī)會 保留方式 卵巢原位保留 卵巢移位保留 卵巢移植 卵巢埋藏 宮頸癌保留內(nèi)分泌功能臨床資料分析 易學(xué)蘭 1 等對98例接受保留卵巢的根治性子宮切除術(shù)的早期宮頸癌患者進(jìn)行半年以上的術(shù)后隨訪 測定性激素 FSH E2 水平 結(jié)果 40歲患者發(fā)生術(shù)后卵巢功能衰竭和 40歲者發(fā)生的OR值為3 589 術(shù)后放療患者和術(shù)后未放療患者發(fā)生的OR值為4 354 結(jié)論 早期宮頸癌保留卵巢手術(shù)的年輕患者術(shù)后有一定的卵巢功能衰竭發(fā)生的機(jī)會 這跟患者年齡和是否術(shù)后放療有關(guān) 子宮內(nèi)膜癌保留生育及內(nèi)分泌功能治療 子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療的發(fā)展現(xiàn)狀 子宮內(nèi)膜癌約有20 25 發(fā)生于生育年齡 40歲以下的患者所占比例已由1 8 增至13 3 至少25 患有PCOS 目前的治療以全子宮 雙附件 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)為主 術(shù)后根據(jù)情況予以放療 結(jié)果會導(dǎo)致生育功能喪失 對于早期高分化內(nèi)膜腺癌應(yīng)用激素治療已經(jīng)有報道 盡管成功率有限 但多數(shù)作者認(rèn)為大劑量孕激素治療適于高分化IA期 G1的患者 治療期間應(yīng)間斷進(jìn)行診刮 磁共振及超聲檢測 病情緩解后盡快施行助孕技術(shù) 1 1 GUNDERSONCC FADERAN CARSONKA etal Oncologicandreproductiveoutcomeswithprogestintherapyinwomenwithendometrialhyperplasiaandgrade1adenocarcinoma asystemreview J GynecolOncol 2012 Epubaheadofprint 當(dāng)患者無生育要求時再次考慮行子宮全切術(shù)目前 對孕激素治療藥物的種類 劑量及治療時間尚不統(tǒng)一 病情緩解后是否繼續(xù)治療 分娩后是否預(yù)防性切除子宮等尚有爭議 孕激素保守治療患者的妊娠率較低 這可能與孕激素治療有關(guān) 以助孕技術(shù)提高妊娠率的安全性還有待進(jìn)一步研究 子宮內(nèi)膜癌保留內(nèi)分泌功能 一般認(rèn)為子宮內(nèi)膜樣癌為激素依賴性腫瘤 卵巢轉(zhuǎn)移率為12 因此原則上在手術(shù)時應(yīng)切除雙側(cè)卵巢 隨著內(nèi)膜樣癌年輕化的趨勢 目前已有人開始嘗試為這些年輕患者保留卵巢的手術(shù)治療選擇標(biāo)準(zhǔn) 1 年齡 40歲 2 子宮內(nèi)膜樣癌 3 Ia期G1或G2 4 腹腔細(xì)胞學(xué)陰性 5 病變局限在子宮內(nèi)膜 無肌層浸潤 陰道超聲和MRI評估 5 術(shù)中卵巢活檢病理陰性 無子宮外擴(kuò)散 6 無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 7 患者迫切要求 8 有隨診條件 在選擇保留卵巢時 應(yīng)在術(shù)中切下子宮后切開標(biāo)本 選擇子宮病變輕的一側(cè)卵巢保留 9 血清Ca125水平正常 35u ml andCEA水平正常 5ng ml 卵巢癌保留生育及內(nèi)分泌功能治療 某些明顯為早期和 或低危腫瘤 生殖細(xì)胞腫瘤 低度惡性潛能病變 早期浸潤性上皮腫瘤或性索間質(zhì)腫瘤 患者 如希望保留生育功能 可以考慮患側(cè)附件切除 保留子宮和對側(cè)卵巢 全面手術(shù)分期仍需進(jìn)行 以排除可能存在的隱匿性高期別疾病 卵巢癌 上皮性 FIGO推薦 應(yīng)按規(guī)范進(jìn)行分期手術(shù)評估 術(shù)中證實(shí)為單側(cè)卵巢受累且包膜完整 對側(cè)卵巢檢查正常 不需行剖檢術(shù) 符合以上條件可考慮保守手術(shù) 卵巢癌保留生育及內(nèi)分泌功能治療 渴望 強(qiáng)烈要求 不僅僅是 要求 生育的年輕患者 IA期 全面手術(shù)分期 明確 局限于一側(cè) 包膜完整 腹沖液陰性 對側(cè)卵巢外觀正常或活檢陰性 高危區(qū)域 子宮直腸陷凹 結(jié)腸側(cè)溝 腸系膜 大網(wǎng)膜 腹膜后淋巴結(jié) 探查或活檢均陰性 細(xì)胞分化好 G1 有密切隨訪條件完成生育后根據(jù)情況再行子宮和對側(cè)附件切除術(shù) 基本一致的謹(jǐn)慎意見 Ia期 G1上皮性卵巢癌患者保留生育功能的治療是安全的 但是Ic期患者應(yīng)謹(jǐn)慎 建議 Ia期以上的卵巢上皮性癌患者不宜行保留生育功能手術(shù)對于Ia期卵巢上皮癌保留內(nèi)分泌功能是可行的 但是高于Ia期尚無定論 存在的疑問 I期G1 G2肯定安全嗎 I期G1 G2 患者強(qiáng)烈要求 除分期 分化程度外 組織學(xué)亞型 保留生育功能的手術(shù) 范圍 對側(cè)楔切 腔鏡手術(shù) 術(shù)后如何監(jiān)測 是否化療 完成生育后或多次嘗試未生育根據(jù)情況再行子宮和對側(cè)附件切除術(shù) 是否可以超促排卵 卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤 OGCT 5年存活率 40歲 96 8 95 4 74 5 I II期 97 6 III IV期 85 5 未成熟畸胎瘤 94 3 無性細(xì)胞瘤 99 5 內(nèi)胚竇瘤 85 4 當(dāng)對側(cè)卵巢和子宮不受累時 只切除患側(cè)附件 幾乎不受期別限制 保留生育手術(shù)都是可行并安全的 除內(nèi)胚竇瘤外 Ia期術(shù)后隨訪 Ia期及內(nèi)胚竇瘤 術(shù)后化療 BEP PVB 保留生育功能的手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療 晚期腫瘤患者同樣也可保留生殖功能 卵巢性索間質(zhì)腫瘤 顆粒細(xì)胞腫瘤占70 80 5年生存率 期 90 期55 74 期22 50 患側(cè)附件切除 強(qiáng)調(diào)須做分期手術(shù)I期術(shù)后可不化療可遠(yuǎn)期 20年后 復(fù)發(fā)完成生育后是否行根治術(shù)尚有爭議 疾病治療可以延后 疾病治療不能耽誤 IVF 凍胚 卵巢組織冷凍 凍卵 為增加雌激素敏感性 添加它莫昔芬或芳香化酶抑制劑 因卵巢受累 體外發(fā)生突變率增高 保留生育的策略 NCCN我國臨床指南 2006年 美國臨床腫瘤學(xué)會 ASCO 發(fā)表了第1個腫瘤患者 包括成人和兒童 保留生育功能診治的臨床指南 2012年 該指南由專家小組修訂 新版指南的總體推薦原則基本未變 根據(jù)我國的具體情況 借鑒ASCO制定保留生育功能診治臨床指南的經(jīng)驗(yàn) 匯總和分析相關(guān)數(shù)據(jù)庫的重要文獻(xiàn) 通過婦科腫瘤學(xué) 生殖醫(yī)學(xué) 婦科內(nèi)分泌學(xué)專家充分討論 達(dá)成共識 制定了中國第一部婦科惡性腫瘤保留生育功能臨床診治指南 總結(jié) 患者及其家屬必須 對疾病有充分的認(rèn)識 參與最終的決定 一旦患者完成生育 就