家庭情況調(diào)查表.doc

學生基本情況姓 名性別出生年月民族身份證號政治面貌戶口類型城鎮(zhèn) 農(nóng)村畢業(yè)高中高三班主任姓名： 手機：家庭主要成員基本情況家庭所在地詳細地址：郵編：家庭電話：姓名與本人關(guān)系出生年月工作（學習）單位職務/職稱受教育程度年收入（元）是否享受城鎮(zhèn)/農(nóng)村醫(yī)療保險健康狀況家庭類型孤兒 準孤兒 單親 殘疾 烈士子女/優(yōu)撫家庭 低保戶 建檔立卡貧困戶 其他家庭經(jīng)濟情況相關(guān)信息家庭人口共 人，家庭收入主要來源 ，當年各種收入總計 元，負債情況（注明原因和金額）學費來源家庭收入；非家庭成員資助；非助學貸款類借款；助學貸款；其他 家庭提供的生活費 元/月是否有土地被有償征用否 是是否為拆遷戶否 是家畜種類及數(shù)量種類 數(shù)量 種類 數(shù)量 是否有退耕還林面積 畝住房類型自建樓房；自建平房；商品房；經(jīng)濟適用房；福利房；借住親戚朋友房屋；租房；其他 住房面積： 平方米家中是否擁有大型農(nóng)業(yè)機械/交通工具否 是 （類型： 價值： 萬）；家庭所在地是否貧困縣： 否 是（國家級）近2年家中遭遇的突發(fā)事故（如家庭遭遇地震、洪澇災害、突發(fā)大病等，寫明家庭突發(fā)的情況及損失）家庭困難主要原因 其他是否已申請國家助學貸款 是 否 是否愿意參加勤工助學 是 否 本人承諾以上所填內(nèi)容真實無誤，并予以認可，如不真實，本人愿意承擔相應后果。學生本人簽名： 學生家長或監(jiān)護人簽名： 年 月 日 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道民政部門意見以上情況是否屬實 是 否 該生是否屬于低保家庭 是 否經(jīng)辦人簽字： 聯(lián)系電話： （蓋章） 年 月 日蘭州大學學生及家庭情況調(diào)查表學院： 專業(yè)： 本科 研究生填表說明：1.出生年月填寫形式“2017.9”；2.政治面貌填寫內(nèi)容：“群眾、團員、黨員”；3.畢業(yè)高中填寫形式“中學”；4.家庭所在地的填寫要具體到門牌號；5.工作（學習）單位：有具體工作單位的填寫具體單位（公司）；在家務農(nóng)的填寫為“在省縣鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村務農(nóng)”；外出務工的填寫形式為“在省市縣鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）務工”；有兩種情形的，填寫從事時間較長的為準；做小生意或個體戶的填寫形式為“在省縣鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）做小生意/個體經(jīng)營”；6.職務/職稱：在政府、學校等有職務/職稱的如實填寫；其他的如務工、務農(nóng)、做小生意和個體戶等不用填；7.受教育程度：“小學以下；小學；初中；高中（中專）；大專；本科及以上”；8.年收入通過詢問父母估算；9.健康狀況是對于家庭成員患病情況的填寫：一是重大疾??；二是慢性??；三是否殘疾（以殘疾證為準）；重大疾?。海?）惡性腫瘤；（2）急性心肌梗塞；（3）腦中風后遺癥；（4）重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)；（5）冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）；（6）終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；（7）多個肢體缺失；（8）急性或亞急性重癥肝炎；（9）良性腦腫瘤；（10）慢性肝功能衰竭失代償期；（11）腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥；（12）深度昏迷；（13）雙耳失聰；（14）雙目失明；（15）癱瘓；（16）心臟瓣膜手術(shù)；（17）嚴重阿爾茨海默病；（18）嚴重腦損傷；（19）嚴重帕金森??；（20）嚴重度燒傷；（21）嚴重原發(fā)性肺動脈高壓；（22）嚴重運動神經(jīng)元?。唬?3）語言能力喪失；（24）重型再生障礙性貧血；（25）主動脈手術(shù)；（26）多發(fā)性硬化癥；（27）經(jīng)輸血導致的人類免疫缺陷病毒感染；（28）植物人；（29）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（30）胰島素依賴型糖尿?。ㄐ吞悄虿。?；（31）原發(fā)性心肌?。唬?2）重癥肌無力；（33）急性壞死性胰腺炎；（34）壞死性筋膜炎；（35）終末期肺?。唬?6）嚴重類風濕性關(guān)節(jié)炎。慢性?。海?）呼吸系統(tǒng)疾?。?種）：阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟??；（2）循環(huán)系統(tǒng)疾病（5種）：慢性心力衰竭、慢性房顫、高血壓病；冠心病、心肌?。ㄔl(fā)性）；（3）消化系統(tǒng)疾?。?種）：消化性潰瘍、慢性肝炎、肝硬化；（4）泌尿系統(tǒng)疾?。?種）：慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭；（5）血液和造血系統(tǒng)疾?。?種）：再生障礙性貧血、白細胞減少癥、骨髓增生異常綜合征、血小板減少性紫癜；（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（5種）：甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥； （7）代謝疾?。?種）：糖尿?。唬?）風濕性疾?。?種）：盤狀紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、類風濕性關(guān)節(jié)炎；（9）神經(jīng)疾病（5種）：腦血管病、多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運動神經(jīng)元病、重癥肌無力； （10）精神疾?。?種）：精神分裂癥；（11）其它（3種）：結(jié)核、股骨頭壞死、慢性骨髓炎。10.家庭類型：孤兒：指不滿14周歲,喪失父母的兒童、嬰幼兒。準孤兒：是由于各種原因無人照顧的兒童或嬰幼兒。單親：由于夫妻離異、一方死亡、夫妻分居等原因形成的由子女和其中一方共同組成的家庭。烈士子女：公民犧牲符合下列情形之一的，評定為烈士，其子女為烈士子女。（一）在依法查處違法犯罪行為、執(zhí)行國家安全工作任務、執(zhí)行反恐怖任務和處置突發(fā)事件中犧牲的；（二）搶險救災或者其他為了搶救、保護國家財產(chǎn)、集體財產(chǎn)、公民生命財產(chǎn)犧牲的；（三）在執(zhí)行外交任務或者國家派遣的對外援助、維持國際和平任務中犧牲的；（四）在執(zhí)行武器裝備科研試驗任務中犧牲的（五）其他犧牲情節(jié)特別突出，堪為楷模的； 優(yōu)撫家庭：家庭成員中有符合以下情形之一的，就是優(yōu)撫家庭：（一）退役士兵；（二）殘疾軍人、烈士、因公犧牲軍人；（三）一級至四級殘疾軍人；（四）現(xiàn)役軍人。11. 土地有償征用是指家中的耕地或宅基地被政府（或軍隊或其他企業(yè)）占用而一次性給予農(nóng)戶一定額度的補償款，或每年給予農(nóng)戶一定的分紅。拆遷戶包括：（1）主要是指在城鎮(zhèn)居住時間較久的居民因舊城區(qū)改造家里原有住房被拆的情況；（2）主要指成為城鎮(zhèn)居民的失地農(nóng)民，即由于城鎮(zhèn)化推進，家里房子被拆、地被征走并被集中或分散安置的情況。12.農(nóng)村住房面積的填寫實際居住面積為準。13.交通工