神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估ppt學(xué)習(xí)課件.ppt

神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估 1 相關(guān)知識(shí) 1 神經(jīng)系統(tǒng)包括由腦和脊髓組成的中樞部 以及與之相連的周圍神經(jīng)即腦神經(jīng) 脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng) 2 神經(jīng)系統(tǒng)是人體結(jié)構(gòu)和功能最復(fù)雜的系統(tǒng) 在體內(nèi)起主導(dǎo)作用 其功能是 控制和調(diào)節(jié)其他系統(tǒng)的活動(dòng) 使人體成為一個(gè)有機(jī)的整體 維持機(jī)體與外環(huán)境之間的統(tǒng)一 3 神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估是護(hù)理系統(tǒng)評(píng)估的重要組成部分 及時(shí) 準(zhǔn)確的神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估 可以判斷神經(jīng)系統(tǒng)的功能及變化 為進(jìn)一步的診斷 治療提供資料 也可以為患者的搶救贏得寶貴的時(shí)間 2 評(píng)估前準(zhǔn)備 1 手電筒2 洗手3 向患者或家屬作自我介紹4 評(píng)估病房環(huán)境 床單位及患者 解開約束具 5 詢問睡眠情況 關(guān)注患者及家屬情緒 解釋檢查目的及配合要點(diǎn) 6 放下同側(cè)床欄 如病情允許 置患者平臥位 3 評(píng)估記錄內(nèi)容 1 意識(shí) GCS總分 各分項(xiàng)分?jǐn)?shù) 瞳孔大小 對(duì)光反射 肢體肌力 肌張力 感覺 反射等 2 生命體征及其它發(fā)現(xiàn)的陽性癥狀和體征 4 意識(shí)評(píng)估 意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài) 意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙 患者可出現(xiàn)興奮不安 思維紊亂 語言表達(dá)能力減退或失常 情感活動(dòng)異常 無意識(shí)動(dòng)作增加等 根據(jù)意識(shí)障礙的程度可將其分為 嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 昏迷 5 意識(shí)評(píng)估 正常 清醒 意識(shí)清晰 定向力正常 反應(yīng)敏銳精確 思維和情感活動(dòng)正常 語言流暢 準(zhǔn)確 表達(dá)能力良好 6 意識(shí)評(píng)估 嗜睡 為最輕的意識(shí)狀態(tài) 是一種病理性的倦睡 病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài) 可被喚醒 并能正確回答問題和作出各種反應(yīng) 一旦刺激去除則又迅速再入睡 7 意識(shí)評(píng)估 意識(shí)模糊 是意識(shí)水平輕度下降 較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙 患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng) 但對(duì)時(shí)間 地點(diǎn) 人物的定向能力發(fā)生障礙 8 意識(shí)評(píng)估 昏睡 是接近人事不省的意識(shí)障礙 病人處于熟睡狀態(tài) 不易喚醒 雖在強(qiáng)烈刺激下 如大聲喚其名字 搖動(dòng)身體或壓迫眶上神經(jīng)等 勉強(qiáng)可喚醒 但毫無表情 答非所問 很快又再入睡 9 意識(shí)評(píng)估 昏迷 是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙 表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失 按程度可分為淺昏迷和深昏迷 10 深 淺昏迷的臨床表現(xiàn) 11 意識(shí)評(píng)估 譫妄 是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài) 表現(xiàn)為意識(shí)模糊 定向力喪失 感覺錯(cuò)亂 幻覺 錯(cuò)覺 躁動(dòng)不安 言語雜亂 12 意識(shí)評(píng)估 有定向力 就是對(duì)時(shí)間 地點(diǎn) 人物很清楚 無定向力 就是對(duì)時(shí)間 地點(diǎn) 人物模糊不清 13 Glasgow昏迷評(píng)分法 病人的意識(shí)水平和對(duì)環(huán)境的反應(yīng)是神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的最敏感指標(biāo) 格拉斯哥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為判斷意識(shí)水平提供了一條有益的捷徑 最高分為15分 最低分為3分 總分 8分與昏迷有關(guān) 若時(shí)間一長(zhǎng)可能預(yù)示著日后的功能恢復(fù)較差 該評(píng)分系統(tǒng)用來對(duì)病情不穩(wěn)定的急性病人以及嚴(yán)重受傷的病人作快速評(píng)價(jià) 它不用于評(píng)價(jià)長(zhǎng)期昏迷或嚴(yán)重的大腦損傷恢復(fù)期的病人 E睜眼反應(yīng)V言語反應(yīng)M運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 14 GCS評(píng)分 E睜眼反應(yīng)正常睜眼4分呼喚睜眼3分刺痛睜眼2分無反應(yīng)1分V言語反應(yīng)回答正確5分回答錯(cuò)誤4分含混不清3分唯有聲嘆2分無反應(yīng)1分M運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按指令動(dòng)作6分對(duì)刺痛能定位5分對(duì)刺痛能躲避4分刺痛肢體屈曲反應(yīng)3分刺痛肢體過伸反應(yīng)2分無反應(yīng)1分 15 評(píng)估意識(shí)清醒程度的方法 1 呼喚患者的名字 2 如果呼喚無反應(yīng) 用力搖晃患者的肩膀 3 仍無反應(yīng) 評(píng)估患者氣道 呼吸 循環(huán) 按CPR流程 4 排除患者心肺驟停后 給予疼痛刺激 方法有 用手指沿眶骨緣壓迫 用掌指關(guān)節(jié)沿胸骨施壓滑動(dòng)等 5 觀察患者睜眼反應(yīng) 4 自主睜眼3 呼喚睜眼2 經(jīng)疼痛刺激睜眼1 沒有反應(yīng) 16 評(píng)估意識(shí)清醒程度 應(yīng)避免造成患者損傷 因眼肌麻痹 眼瞼腫脹不能睜眼用 C 表示 醒狀昏迷患者睜眼評(píng)分為 1分 去皮質(zhì)綜合癥 無動(dòng)性緘默癥 17 評(píng)估意識(shí)清醒程度 6 如果患者能被喚醒或刺激后喚醒 通過詢問患者評(píng)估其定向力 6 1問患者 你在什么地方 氣管插管或切開患者可問 這里是你家嗎 這是醫(yī)院?jiǎn)?等閉合性問題 地點(diǎn) 6 2問患者 現(xiàn)在是幾月份 今天是幾號(hào) 現(xiàn)在是上午還是下午 時(shí)間 6 3就床邊的家屬或醫(yī)務(wù)人員 問患者 他 是你什么人 人物 18 評(píng)估意識(shí)清醒程度 7 評(píng)估患者是否能講話 講話清楚 詞不達(dá)意 發(fā)音含糊 就語言反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分 5 回答正確4 回答錯(cuò)誤3 語無倫次2 只能發(fā)聲1 沒有反應(yīng)氣管插管或切開患者 語言用 T 表示 患者意識(shí)清醒 但有言語障礙 用 D 表示 19 評(píng)估意識(shí)清醒程度 8 評(píng)估患者是否遵守指令 囑患者 握住我的手 搖一下你的頭 等 觀察其運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 6 遵令動(dòng)作5 疼痛刺激有定位動(dòng)作4 疼痛刺激有退縮動(dòng)作3 疼痛刺激肢體屈曲2 疼痛刺激肢體伸展1 沒有反應(yīng) 20 瞳孔評(píng)估 瞳孔評(píng)估的意義 瞳孔?？煞从持袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的一般功能狀態(tài) 為危重病人的主要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 自然光線下正常人兩側(cè)瞳孔等大 直徑約2 5mm 呈圓形 居中 隨光線強(qiáng)弱而縮小與擴(kuò)大 反應(yīng)靈敏 21 瞳孔評(píng)估的方法 左手拇指和食指將患者雙眼上瞼上提 先將電筒光照在患者鼻梁部位 清醒患者囑其注視遠(yuǎn)處 觀察兩側(cè)瞳孔的大小是否相等 是否圓形 居中 直接或間接對(duì)光反射的靈敏度 檢查對(duì)光反射 以手電筒從側(cè)面由外向內(nèi)分別照射瞳孔 感光側(cè)的瞳孔縮小 稱直接對(duì)光反射 如用手隔開雙眼 未直接感光側(cè)的瞳孔也縮小 則稱間接對(duì)光反射 正常人均存在 瞳孔調(diào)節(jié)反射 眼球運(yùn)動(dòng)等 22 瞳孔評(píng)估 瞳孔擴(kuò)大 指瞳孔的直徑大于5毫米 瞳孔縮小 指瞳孔的直徑小于2毫米 瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍 當(dāng)用手電筒照射瞳孔時(shí) 其變化很小 而移去光源后瞳孔增大不明顯 稱為對(duì)光反應(yīng)遲鈍 瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失 當(dāng)瞳孔對(duì)光反射毫無反應(yīng)時(shí) 稱為對(duì)光反應(yīng)消失 多見于病情危重或臨終時(shí)表現(xiàn) 23 瞳孔評(píng)估 瞳孔縮小 有機(jī)磷 巴比妥類 嗎啡等藥物中毒 瞳孔散大 視神經(jīng)萎縮 酒精 氫化物 阿托品中毒 癲癇 低血糖 深昏迷病人 兩側(cè)瞳孔大小不等 提示顱腦病變 如顱腦出血及腦疝等 24 肌力評(píng)估 肌力的概念 肌力指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力 檢查時(shí)令病人作肢體伸屈動(dòng)作 檢查者從相反方向測(cè)試被查者對(duì)阻力的克服力量 并注意兩側(cè)對(duì)比 肌力評(píng)估的意義 不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱瘓 輕癱 不同部位和不同組合的癱瘓可分別命名為 單癱 脊灰 偏癱 顱內(nèi)病變及腦卒中 交叉性偏癱 為一側(cè)偏癱及對(duì)側(cè)腦神經(jīng)損害 截癱 為雙下肢癱瘓 見于脊髓外傷 炎癥等脊髓橫貫性損傷 25 肌力評(píng)估 肌力的記錄 采用0 5級(jí)的六級(jí)分級(jí)法 0級(jí)肌肉無任何收縮 完全癱瘓1級(jí)肌肉可輕微收縮 但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)肢體在床面上能移動(dòng) 但不能抬離床面3級(jí)肢體能抵抗重力離開床面 但不能抵抗阻力4級(jí)肢體能作抗阻力動(dòng)作 但未達(dá)到正常5級(jí)正常肌力 26 評(píng)估四肢肌力的方法 1 患者雙手平放在身體兩側(cè) 前方無阻礙 暴露雙腿 2 如果患者清醒合作 檢查者伸出中指和食指 讓患者伸手緊握 感覺患者的握力 評(píng)定上肢肌力 檢查者不易將手抽回 肌力為5級(jí) 容易將手抽回 肌力為4級(jí) 3 讓患者盡量抬高下肢 檢查者施予下壓的阻力 評(píng)定下肢肌力 4 意識(shí)不清 不能配合肌力檢查的患者 觀察其有無自發(fā)運(yùn)動(dòng) 27 肌張力評(píng)估 肌張力 指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度 檢查時(shí)根據(jù)觸摸肌肉的硬度以及伸屈肢體時(shí)感知肌肉對(duì)被動(dòng)伸屈的阻力作判斷 肌張力增高 肌肉堅(jiān)實(shí) 伸屈肢體時(shí)阻力增加 1 痙攣性 在被動(dòng)伸屈其肢體時(shí) 起始阻力大 終末突然阻力減弱 稱折刀現(xiàn)象 為椎體束損害現(xiàn)象 2 強(qiáng)直性 伸屈肢體時(shí)始終阻力增加 稱鉛管樣強(qiáng)直 為椎體外系損害現(xiàn)象 28 肌張力降低 肌肉松軟 伸屈其肢體時(shí)阻力低 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大 見于周圍神經(jīng)炎 前角灰質(zhì)炎和小腦病變等 29 感覺評(píng)估 首先要讓被檢者了解檢查的目的與方法 以取得充分合作 檢查時(shí)要注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端部位的差別 從感覺缺失區(qū)向正常部位逐步移行檢查 檢查時(shí)被檢者宜閉目 以避免主觀或暗示作用 淺感覺 痛覺 觸覺 溫度覺 過敏 減退 消失深感覺 運(yùn)動(dòng)覺 位置覺 震動(dòng)覺復(fù)合感覺 皮膚定位感覺 兩點(diǎn)辨別覺 形體覺 體表圖形覺 30 感覺系統(tǒng)檢查 淺感覺 痛覺 用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺 左右遠(yuǎn)近對(duì)比并記錄感覺障礙類型 過敏 減退或消失 與范圍 觸覺 用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或粘膜 溫度覺 用盛有熱水 40 50 或冷水 5 10 的試管接觸皮膚 辨別冷熱感覺 31 感覺系統(tǒng)檢查 深感覺 運(yùn)動(dòng)覺 被檢者閉目 檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側(cè) 上下移動(dòng)5 左右 令被檢者說出 向上 或 向下 如感覺不明顯可加大活動(dòng)幅度或測(cè)試較大的關(guān)節(jié) 位置覺 被檢者閉目 檢查者將其肢體擺成某一姿勢(shì) 請(qǐng)患者描述該姿勢(shì)或用對(duì)側(cè)肢體模仿 振動(dòng)覺 用振動(dòng)著的音叉柄置于骨隆起處 如內(nèi) 外踝 手指 橈尺骨莖突 脛骨 膝蓋等 詢問有無振動(dòng)感覺和持續(xù)時(shí)間 并兩側(cè)對(duì)比 32 感覺系統(tǒng)檢查 復(fù)合感覺檢查 定位覺 患者閉目 檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處 讓被檢者指出被觸部位 兩點(diǎn)辨別覺 患者閉目 用分開一定距離的鈍雙腳規(guī)接觸皮膚 如患者感覺位兩點(diǎn)時(shí)再縮小間距 直至感覺為一點(diǎn)為止 兩點(diǎn)須同時(shí)刺激 用力均等 正常值指尖為2 4mm 手背2 3mm 軀干6 7mm 圖形覺 患者閉目 用鈍針或竹簽在其皮膚上畫出簡(jiǎn)單圖形 方 圓 三角形 十字等 讓患者辨出 實(shí)體覺 患者閉目 令其用單手觸摸熟悉的常用物體 如鋼筆 鑰匙 硬幣等 說出物體的形狀和名稱 兩手比較 33 其它神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估 頭痛 是指額 頂 顳及枕部的疼痛 為臨床的常見癥狀 各種原因刺激顱內(nèi)外的疼痛敏感結(jié)構(gòu)都可引起頭痛 評(píng)估要點(diǎn) 發(fā)病情況頭痛部位頭痛的程度與性質(zhì)頭痛出現(xiàn)的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間加重減輕或激發(fā)頭痛的因素伴隨癥狀 34 其它神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估 眩暈 是患者感到自身或周圍環(huán)境物有旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種主觀感覺障礙 常伴有客觀的平衡障礙 一般無意識(shí)障礙 頭暈 頭暈 病人并不會(huì)有強(qiáng)烈的天旋地轉(zhuǎn)感覺 可能只是覺得頭重重的 走路不是很穩(wěn)的樣子 暈厥 是由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài) 發(fā)作時(shí)病人因肌張力消失不能保持正常姿勢(shì)而倒地 一般為突