燒傷患者的護(hù)理

燒傷患者的護(hù)理 內(nèi)容提要 燒傷深度 面積 程度的判斷 燒傷病人的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù) 急診處理 燒傷病人的補(bǔ)液原則 燒傷病人的護(hù)理措施 燒傷是指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱 包括由火焰 熱力 光源 化學(xué)腐蝕劑 放射線等因素所致的損傷 因電 化學(xué)物質(zhì)所致的損傷特性不同 所以通常意義的燒傷多指單純因熱力 如火焰 熱液 熱蒸汽 熱金屬物體等所致的組織損傷 一 燒傷分類1 按燒傷深度分類 目前普遍采用的是三度四分法 根據(jù)燒傷深度分為 度 淺 度 深 度 度 2 按燒傷程度分類 輕度燒傷 總面積在9 以下的 度燒傷 中度燒傷 總面積在10 29 之間的 度燒傷 或 度燒傷面積不足10 重度燒傷 燒傷總面積達(dá)30 49 或 度燒傷面積達(dá)10 19 或面積不足上述比例 但有下列情況之一者 發(fā)生休克等嚴(yán)重并發(fā)癥 吸入性損傷 復(fù)合傷 特重?zé)齻?燒傷總面積在50 以上 或 度燒傷面積在20 以上 燒傷面積的估計(jì) 燒傷面積的估計(jì)手掌法 燒傷面積的估計(jì)手掌法傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1 適用于小面積燒傷的評(píng)估或作為九分法的補(bǔ)充 一般將燒傷臨床過(guò)程分三期1 急性滲出期燒傷后的體液滲出可自傷后數(shù)分鐘開(kāi)始 2 3小時(shí)最快 8小時(shí)達(dá)高峰 12 36小時(shí)減緩 48小時(shí)后開(kāi)始趨于穩(wěn)定并開(kāi)始回吸收 因此 燒傷后48小時(shí)內(nèi) 最大的危險(xiǎn)是發(fā)生低血容量性休克 故又稱此期為休克期 2 急性感染期深度燒傷形成的凝固性壞死及焦痂 至傷后2 3周可進(jìn)入廣泛的組織溶解期 此階段為并發(fā)全身性感染的另一高峰期 如創(chuàng)面處理不當(dāng)或病人抗感染能力極低的情況下 大量致病菌可侵入鄰近的非燒傷組織引起侵入性感染 創(chuàng)面表面晦暗 污穢 腐爛 出現(xiàn)褐色 綠色壞死斑 并有臭味 即使細(xì)菌未侵入血液 也可致死 稱燒傷創(chuàng)面膿毒癥 3 修復(fù)期 臨床表現(xiàn) 1 癥狀 1 疼痛 燒傷后病人出現(xiàn)劇烈的疼痛 2 休克 嚴(yán)重?zé)齻蟛痪眯妮敵隽考疵黠@下降 表現(xiàn)為面色蒼白 呼吸急促 脈搏細(xì)數(shù) 皮膚濕冷 尿量減少等低血容量性休克的癥狀 3 發(fā)熱 大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應(yīng) 2 體征 不同深度燒傷體征 燒傷休克的早期診斷1神志方面的變化早期多為煩躁不安 原因a創(chuàng)面疼痛刺激 b主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧所致 病情加重則轉(zhuǎn)為反應(yīng)遲鈍 神志恍惚 甚至昏迷 2口渴為燒傷休克早期常見(jiàn)的表現(xiàn)之一 一般需在體液回吸收階段逐漸緩解 3血壓的變化低血壓是診斷燒傷休克的一個(gè)重要指標(biāo) 但不是早期指標(biāo) 早期血壓可維持在正常范圍或略有增高 以舒張壓增高較明顯 突出變化是脈壓變小 如不能得到充分的液體復(fù)蘇 血壓可明顯降低 4心率增快心率的變化可作為診斷燒傷休克的早期指標(biāo)之一 5尿量減少是燒傷休克的早期表現(xiàn) 單位時(shí)間尿量的變化能客觀的反映休克存在的嚴(yán)重程度 也是判斷復(fù)蘇效果較為敏感的指標(biāo)之一 6消化道癥狀惡心和嘔吐主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧所致 嘔吐量大時(shí)應(yīng)警惕急性胃擴(kuò)張或麻痹性腸梗阻的可能 7末梢循環(huán)變化正常皮膚色澤蒼白 皮溫降低 表淺靜脈萎陷 嚴(yán)重時(shí)皮膚 粘膜發(fā)紺 甚至出現(xiàn)花斑 甲床及皮膚毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng) 8電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂體液滲出導(dǎo)致脫水 低蛋白血癥和低鈉血癥 低灌流導(dǎo)致的乏氧代謝增加引起代謝性酸中毒和高鉀血癥 合并吸入性損傷或肺爆震傷者 可存在呼吸性堿中毒和低氧血癥 燒傷患者的護(hù)理 護(hù)理評(píng)估 一 健康史1 受傷史燒傷原因 熱源種類 受熱時(shí)間 溫度 現(xiàn)場(chǎng)情況 有無(wú)合并傷等 二 身體狀況2 傷情判斷呼吸功能評(píng)估血容量評(píng)估燒傷面積和深度傷情分類 護(hù)理評(píng)估 三 心理 社會(huì)狀況認(rèn)知程度心理承受程度家屬心理狀態(tài) 四 輔助檢查血RT 尿RT 血生化檢查 x線胸片 燒傷休克特點(diǎn)1 燒傷病人休克為低血容量性休克 與急性失血性休克不同 燒傷病人的體液丟失和有效循環(huán)血量的減少是逐漸發(fā)生的 且有一定的規(guī)律性 體液滲出以傷后6 8小時(shí)為最高峰 48小時(shí)后開(kāi)始回吸收 2 體液丟失的主要成分是蛋白 電解質(zhì) 因此有明顯的電解質(zhì)紊亂和血漿滲透壓改變 主要表現(xiàn)為低鈉 低蛋白血癥 3 代酸與呼堿并存 4 燒傷病人發(fā)生休克的時(shí)間和程度與燒傷面積和深度有關(guān) 5 燒傷病人休克重 極易誘發(fā)內(nèi)臟并發(fā)癥 如不能平穩(wěn)度過(guò)休克期極易發(fā)生腎功能障礙和敗血癥 對(duì)預(yù)后有很大影響 一 現(xiàn)場(chǎng)急救 迅速脫離致熱源 搶救生命首先處理窒息 心跳驟停 大出血 開(kāi)放性氣胸等危急情況 火焰燒傷或現(xiàn)場(chǎng)有煙霧 爆炸粉塵應(yīng)警惕吸入性損傷 保持呼吸道通暢 必要時(shí)氣管插管 切開(kāi) 預(yù)防休克現(xiàn)場(chǎng)輸液口服淡鹽水 開(kāi)水200ml 食鹽1g 或燒傷飲料 開(kāi)水100ml 食鹽0 3g 碳酸氫鈉0 15g 苯巴比妥0 005g 不可飲白開(kāi)水 保護(hù)創(chuàng)面保護(hù)創(chuàng)面 避免再污染或損傷脫去污染的衣服 必要時(shí)剪開(kāi) 用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免用有色藥物涂抹5 轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運(yùn)嚴(yán)重病人 待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送 二 液體療法1 補(bǔ)液的護(hù)理補(bǔ)多少 液體用量 補(bǔ)什么 液體種類 如何補(bǔ) 液體的安排 補(bǔ)液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo) 早期補(bǔ)液方案?jìng)蟮谝粋€(gè)24小時(shí) 每1 燒傷面積 II III度 每千克體重應(yīng)補(bǔ)充晶體液和膠體液共1 5ml 兒童1 8ml 嬰兒2 0ml 另加每日基礎(chǔ)需水量2000ml 傷后第一個(gè)24小時(shí) 體重 kg 面積 1 5ml 小兒1 8ml 嬰兒為2ml 2000ml 兒童約80ml kg體重 嬰幼兒約100ml kg體重 傷后第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量 第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際輸入晶體液和膠體液的1 2加每日基礎(chǔ)需水量 液體種類晶體液 平衡鹽溶液 首選 能糾酸又避免高氯血癥其次 生理鹽水膠體液 血漿 白蛋白 首選 以糾正低蛋白血癥全血 用于深度燒傷伴有貧血時(shí)右旋糖酐 代血漿 用量不宜超過(guò)1000ml 液體的安排晶體和膠體的比例為2 1 中度 重度燒傷 傷情嚴(yán)重者為1 1 特重度燒傷 由于燒傷后前8h體液外滲最快 應(yīng)輸入膠體液和晶體液總量的1 2 其余的1 2在后16h內(nèi)均勻輸入 基礎(chǔ)需水量應(yīng)在24h內(nèi)均勻輸入 補(bǔ)液原則 先晶后膠 先鹽后糖 先快后慢 液種交替 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo) 尿量 成人 30ml 小時(shí) 小兒 1ml Kg 小時(shí) 老年人 心血管病人 呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者 20ml 小時(shí)即可 心率 成人 120次 分 兒童 140次 分 血壓 收縮壓 90mmhg 脈壓 20mmHg 病人安靜 外周靜脈充盈良好 毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好 四肢溫暖 CVP正常 以上情況說(shuō)明血容量已基本恢復(fù) 常見(jiàn)護(hù)理診斷 問(wèn)題1 有窒息的危險(xiǎn)與頭面部 呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān) 2 體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失 血容量減少有關(guān) 3 皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān) 4 自我形象紊亂與燒傷后毀容 肢體殘障及功能障礙有關(guān) 5 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與燒傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)和攝不足有關(guān) 6 有感染的危險(xiǎn)與皮膚屏障功能喪失 創(chuàng)面污染 機(jī)體抵抗力低下有關(guān) 7 潛在并發(fā)癥感染 應(yīng)激性潰瘍 護(hù)理目標(biāo) 1 病人呼吸平穩(wěn) 無(wú)氣急 發(fā)紺 2 病人血容量恢復(fù) 平穩(wěn)度過(guò)休克期 生命體征平穩(wěn) 尿量正常 3 病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理 創(chuàng)面逐漸愈合 4 病人認(rèn)同自我 情緒穩(wěn)定 敢于面對(duì)傷后的自我形象 能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀 能配合治療和護(hù)理 5 病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善 體重保持相對(duì)穩(wěn)定 6 病人未發(fā)生并發(fā)癥或被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理 護(hù)理措施 1 維持有效呼吸 1 保持呼吸道通暢1 及時(shí)清除口鼻及呼吸道的分泌物 鼓勵(lì)病人深呼吸 用力咳嗽及咳痰 對(duì)氣道分泌物多者 定時(shí)翻身及拍背 改變體位 以利于分泌物排出 2 加強(qiáng)觀察 若發(fā)現(xiàn)病人有刺激性咳嗽或咳黑痰 呼吸困難 呼吸頻率增快 Spo2下降 血氧分壓下降等表現(xiàn) 應(yīng)積極做好氣管切開(kāi)及氣管插管的準(zhǔn)備 2 吸氧 中重度呼吸道燒傷病人多有不同程度缺氧 一般用鼻導(dǎo)管或面罩給氧 氧濃度為40 左右 氧流量4 5L min 合并CO中毒者可經(jīng)鼻導(dǎo)管給高濃度氧或純氧吸入 有條件者積極采用高壓氧療 3 加強(qiáng)氣管插管及氣管切開(kāi)后的護(hù)理 1 嚴(yán)格無(wú)菌操作 正確進(jìn)行氣管內(nèi)吸引 2 給予蒸汽吸入 霧化吸入含有抗菌藥物 糜蛋白酶的液體 保持呼吸道濕潤(rùn) 以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液 2 補(bǔ)充液體 維持有效循環(huán) 1 建立靜脈輸液通道 迅速建立2 3條能快速輸液的通道 保證各種液體及時(shí)輸入 盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量 2 合理安排輸液的種類及速度 遵循 先晶后膠 先糖后鹽 先快后慢 的輸液原則合理安排輸液的種類及速度 3 觀察補(bǔ)液效果根據(jù)尿量 心率 末梢循環(huán) 精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷補(bǔ)液的效果 1 尿量 成人應(yīng)維持在30 50ml h 小兒20ml h 吸入性燒傷或合并顱腦傷的病人 每小時(shí)尿量應(yīng)維持在20ml左右 若尿量過(guò)少 說(shuō)明有效循環(huán)血量不足 應(yīng)加快補(bǔ)液速度 反之應(yīng)減慢補(bǔ)液速度 如為血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿時(shí) 應(yīng)輸入5 的碳酸氫鈉溶液 以堿化尿液 防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭 2 若病人心率快 煩躁 口渴 皮膚彈性差等 提示液體量不足 應(yīng)加快補(bǔ)液速度 3 中心靜脈壓 有助了解循環(huán)血量及右心功能 3 加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理 促進(jìn)愈合 1 抬高肢體 肢體燒傷者 保持各關(guān)節(jié)處于功能位 適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行局部肌鍛煉 觀察肢體末梢血運(yùn)循環(huán)情況 如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng) 2 保持敷料清潔和干燥 采用吸水性強(qiáng)的敷料 若敷料被滲液浸濕 污染或有異味時(shí)應(yīng)及時(shí)更換 包扎時(shí)壓力均勻 達(dá)到要求的厚度和范圍 3 適當(dāng)約束肢體 極度煩躁和意識(shí)障礙者 適當(dāng)予以肢體的約束 以防止無(wú)意抓傷 4 定時(shí)翻身 用翻身床定時(shí)為病人翻身 以避免創(chuàng)面因長(zhǎng)時(shí)間受壓而影響愈合 5 用藥護(hù)理 定期做創(chuàng)面 血液及各種排泄物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) 合理應(yīng)用廣譜 高效抗菌藥及抗真菌藥物 注意藥物配伍 觀察用藥效果及不良反應(yīng) 6 病室溫度 接受暴露療法病人的病室溫度應(yīng)控制在28 32 相對(duì)濕度50 60 4 心理護(hù)理 1 耐心傾聽(tīng) 燒