血脂異?；颊邆€體化管理

血脂異常患者個體化管理 2013ACC AHACholesterolGuidelines 2014NLADYSRecommendations 2013IASPositioningPaper 2014NICEGuidance 2012CCSDyslipidemiaGuidelines 2012AACEDyslipidemiaGuidelines 2011ESC EASDyslipidemiaGuidelines 強調(diào)LDL C是主要干預的致動脈粥樣硬化脂蛋白 殊途同歸 五點共性 強調(diào)降低ASCVD風險為干預目的 強調(diào)生活方式改善是基石 強調(diào)他汀治療是主要手段 強調(diào)臨床決策應以患者為中心 性別年齡吸煙收縮壓總膽固醇 SCORE評分五大要素 EurheartJ 2011 32 14 1769 1818 2011年ESC EAS血脂異常管理指南SCORE 歐洲嚴重心血管疾病十年風險評估 EurheartJ 2011 32 14 1769 1818 EurheartJ 2011 32 14 1769 1818 對于心?；颊?不管基線LDL C水平 均應考慮他汀治療 EurheartJ 2011 32 14 1769 1818 ASCVD首次出現(xiàn)在國際臨床指南的標題中 2013治療血膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病 ASVCD 風險指南 臨床確診的ASCVD 動脈粥樣硬化性心血管疾病 定義為 急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA 新增 外周動脈疾病或血管重建術(shù) 新增 Circulation 2014 129 25Suppl2 S1 45 ASCVD 2014NLA指南2 2013ACC AHA指南1 與ACC AHA指南相比 NLA指南中確診ASCVD的定義更為寬泛1 2 ASCVD包括以下疾病 心肌梗死 MI 或其他急性冠脈綜合征冠狀動脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 缺血性卒中外周動脈粥樣硬化性疾病 含踝肱比 0 90 其他有臨床證據(jù)的動脈粥樣硬化性疾病 如 冠狀動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤頸動脈斑塊 管腔狹窄 50 臨床確診的ASCVD 動脈粥樣硬化性心血管疾病 定義為 急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA動脈粥樣硬化源性的外周動脈疾病 1 StoneNJ etal JAmCollCardiol 2014 63 25PtB 2889 2934 2 JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 LDL C每降低1 0mmol L 則心血管風險降低 主要血管事件風險降低20 主要冠脈事件風險降低23 ClinTher 2009 31 2 236 44 薈萃分析 涵括25個RCTs 總計155 613名患者 第1年 第2年 第3 5年 第6年 BMJ 2003 326 7404 1423 薈萃分析 涵括58個RCTs 總計76 359名患者 缺血性心臟病及非致死性心梗 患者使用他汀時間越長 越是受益 Lancet 2012 380 9841 581 90 薈萃分析 涵括27個RCTs 總計174 149名患者 安慰劑對照及活性藥物對照 患者風險越高 LDL C降低幅度越大 血管事件及死亡率降低幅度更多 每千人可避免主要血管事件 他汀降脂幅度 每千人可避免血管性死亡 他汀降脂幅度 以HDL C為干預靶目標 潛在不良反應 2013ACC AHA未推薦LDL C或非HDL C目標值作為治療目標的理由 RCTs清楚地表明 降低ASCVD是來自于最大耐受劑量他汀強化治療 而不是滴定到特定LDL C或非HDL C目標值以LDL C或非HDL C目標值作為治療目標有3個問題 1 當前的臨床試驗數(shù)據(jù)未顯示治療應達到何種目標2 我們不知道更低的治療目標與另一較高目標相比 能獲得的ASCVD風險的額外降低幅度3 為了實現(xiàn)特定的目標 可能有潛在的不利影響 如多藥聯(lián)合治療 目前證據(jù)表明 盡管該聯(lián)合治療可以進一步降低LDL C 但沒有被證明減少ASCVD使用LDL C目標值可能會導致有循證證據(jù)的他汀治療不足 或者在RCT未證明降低ASCVD事件的非他汀藥物的過度治療 因為達標了 會導致有循證證據(jù)的他汀治療未達最佳劑量為了達到某一特定靶標 加用無RCTs獲益證據(jù)的非他汀類藥物 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 2013AHA ACC指南的膽固醇管理策略 4類獲益人群 啟動治療 無論基線LDL C水平 直接啟動合適強度的他汀 大部分人群使用高強度他汀 包括確診ASCVD者 家族性高膽固醇血癥患者 40 75歲的糖尿病患者伴有10年ASCVD危險評分 7 5 治療目標 無需了解LDL C目標水平 持續(xù)高強度他汀治療 檢測血脂 僅了解LDL C是否降低 50 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 核心原則 取消LDL C靶標 積極強化他汀治療 Circulation 2014 129 25Suppl2 S1 45 Circulation 2014 129 25Suppl2 S1 45 一級預防 既往指南強調(diào)膽固醇管理的重要意義 但同時討論多種脂質(zhì)異常的管理 NCEPATPIII強調(diào)膽固醇同時關(guān)注TG 2011ESC指南關(guān)注多種血脂參數(shù) EuropeanHeartJournal 2011 32 1769 1818 Circulation 2002 106 3143 3421 2013ACC AHA新指南首次直接鎖定膽固醇管理進行推薦 新指南只是在回顧降膽固醇治療的高質(zhì)量循證證據(jù)的基礎(chǔ)上 對 誰將接受何種降膽固醇藥物的何種強度治療 進行推薦 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 專家組承認新指南不是像之前的ATPIII報告一樣為血脂紊亂的檢查 評估和治療提供綜合管理方法 而僅僅是為了ASCVD風險的降低 提供膽固醇治療管理的推薦 2013AHA ACC新指南與NCEPATPIII的重要區(qū)別 單純用RCT研究指導臨床實踐存在問題 RCT入選患者的高選擇性vs臨床患者的復雜性 RCT主要用來評價治療干預的有效性和安全性 而不是用來解決臨床問題 因此RCT均有嚴格的入選和排除標準RCT證據(jù)中經(jīng)常缺乏的患者群 女性 老年 亞裔人群 多種合并癥 手術(shù)相關(guān)人群 如瓣膜性心臟病等 RCT入選患者具有高選擇性 臨床實際中 患者情況復雜多樣 vs 老年肝功能異常腎功能異常心功能異常各種心臟手術(shù) RCT主要關(guān)注藥物干預vs臨床干預的多樣性 RCT一般僅關(guān)注某種藥物治療干預的療效 而未考慮生活方式 行為習慣等因素影響 RCT關(guān)注藥物研究 臨床實際中 除藥物外可能存在多種干預 vs 生活方式行為習慣 患者情況千差萬別 因此使用固定劑量的他汀可能并不適用于所有患者 2014最新PREDIMED研究 健康生活方式顯著降低外周動脈疾病發(fā)生風險 地中海飲食代表了健康 簡單 清淡以及富含營養(yǎng)的飲食 PREDIMED 在西班牙進行的多中心 隨機 一級預防飲食研究 7 477例受試者隨機分為三組 地中海飲食補充橄欖油 地中海飲食補充堅果 或指導低脂飲食 對照組 中位隨訪4 8年研究終點為癥狀性外周動脈疾病事件 年 外周動脈疾病事件率 對照組 地中海飲食 堅果 地中海飲食 橄欖油 地中海飲食 橄欖油組 HR 0 34 95 CI 0 20 0 58 地中海飲食 堅果組 HR 0 50 95 CI 0 30 0 81 兩個地中海飲食干預組間未觀察到統(tǒng)計學差異 JAMA 2014 311 4 415 417 2014年NLA血脂異常管理建議 草案 由美國血脂異常領(lǐng)域的專門學術(shù)機構(gòu) 美國國家脂質(zhì)協(xié)會 NLA 制定最重要的目標是協(xié)調(diào)過去所發(fā)布的血脂異常管理指南證據(jù)來源 RCT研究 包括主要終點研究 亞組分析和隊列分析 以及流行病學 機制和基因的研究等 https www lipid org patient centered 首要靶標 non HDL C和LDL C均為治療的首要靶標 致動脈粥樣硬化膽固醇 non HDL C和LDL C 均是治療的首要靶標應該共同關(guān)注non HDL C和LDL C的目標值 因為兩者可能未同時達標 而致動粥膽固醇的有效管理有望實現(xiàn)兩大靶標的同時達標 JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 27 27 NLA 新治療靶點 致動脈粥樣硬化性膽固醇 致動脈粥樣硬化性膽固醇水平 非HDL C和LDL C 為主要治療靶點 將非HDL C列于首位 是由于NLA專家組一致認為非HDL C比LDL C更為適合作為主要靶點 原因在于 在觀察性研究以及臨床試驗中膽固醇水平變化或治療期間膽固醇水平來看 非HDL C比LDL C更具有預測價值 當非HDL C和LDL C的結(jié)果不一致時 非HDL C水平與ASCVD風險之間的關(guān)系更為密切 含載脂蛋白B顆粒及其攜帶的膽固醇水平的升高是導致動脈粥樣硬化的根本原因 因此也是干預的主要目標 普遍可以檢測非HDL C 無需額外的費用 無需空腹 NLA 繼續(xù)保留降膽固醇目標值 ACC AHA血脂指南爭議最大之處就在于取消了血脂達標值NLA血脂異常建議保留了降膽固醇治療目標值 符合目前臨床醫(yī)生習慣 https www lipid org patient centered 依據(jù)現(xiàn)狀和大多指南 他汀治療的LDL C目標 正常血管 LDL C浸潤 斑塊破裂 破裂斑塊修復 斑塊形成及穩(wěn)定期 無ASCVD者LDL C 100mg dl 2 6mmol L ASCVD者LDL C 70mg dl 1 8mmol L 總結(jié) 新指南 各有亮點 具體推薦不同 核心理念一致 核心目標 降低ASCVD事件降低ASCVD事件 他汀是首選LDL C主要干預或治療靶標依據(jù)新指南 降低ASCVD風險ASCVD一級預防 LDL C小于100mg dl 或小于130mg dl 或按長期風險評估 或低 中 高危險分層ASCVD二級預防 LDL C小于70mg dl 或小于80mg dl生活方式干預是基石征戰(zhàn)ASCVD 降低非HDL C的價值全面降低致動脈粥樣硬化膽固醇 LDL C VLDL C 降低心血管剩留風險的干預新靶點 中華心血管病雜志 2007 35 5 390 419 中國指南的危險分層及靶目標 中國指南10年缺血性心血管病風險 中華心血管病雜志 2003 31 12 902 908 Circulation 2006 114 21 2217 2225 適于中國人群的一級預防風險評估 http www healthyheart 2010年 心血管疾病一級預防中國專家共識 推薦 根據(jù)我國SFDA批準的各產(chǎn)品說明書 他汀類藥物常用劑量和最大劑量 77 50 38 91 49 極高危 高危 中危 低危 中華心血管病雜志 2007 35 5 420 427 中國使用降脂藥物達標率僅50 警惕亞裔人群他汀劑量需減量 有過出血性卒中史的人群和亞裔人群需要調(diào)整劑量 2013年ACC AHA治療血膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病 ASVCD 風險指南 2013年IAS全球血脂異常診治建議 根據(jù)不同國家或地區(qū)人群的基線風險調(diào)整風險評估 他汀治療需充分考慮遺傳學背景 HPS 2THRIVE納入25 763名ASCVD患者 其中10 932名為中國人 剩余為歐洲人 同等劑量他汀下 中國人發(fā)生疾病肌病及轉(zhuǎn)氨酶升高均高于歐洲人 10倍 EurHeartJ 2013 34 17 1279 1291 原發(fā)性LDL C升高 190mg dL者 臨床存在ASCVD者 臨床無ASCVD病DM