血脂異常患者個(gè)體化管理

血脂異?；颊邆€(gè)體化管理 2013ACC AHACholesterolGuidelines 2014NLADYSRecommendations 2013IASPositioningPaper 2014NICEGuidance 2012CCSDyslipidemiaGuidelines 2012AACEDyslipidemiaGuidelines 2011ESC EASDyslipidemiaGuidelines 強(qiáng)調(diào)LDL C是主要干預(yù)的致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白 殊途同歸 五點(diǎn)共性 強(qiáng)調(diào)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為干預(yù)目的 強(qiáng)調(diào)生活方式改善是基石 強(qiáng)調(diào)他汀治療是主要手段 強(qiáng)調(diào)臨床決策應(yīng)以患者為中心 性別年齡吸煙收縮壓總膽固醇 SCORE評(píng)分五大要素 EurheartJ 2011 32 14 1769 1818 2011年ESC EAS血脂異常管理指南SCORE 歐洲嚴(yán)重心血管疾病十年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 EurheartJ 2011 32 14 1769 1818 EurheartJ 2011 32 14 1769 1818 對(duì)于心梗患者 不管基線LDL C水平 均應(yīng)考慮他汀治療 EurheartJ 2011 32 14 1769 1818 ASCVD首次出現(xiàn)在國(guó)際臨床指南的標(biāo)題中 2013治療血膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病 ASVCD 風(fēng)險(xiǎn)指南 臨床確診的ASCVD 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病 定義為 急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA 新增 外周動(dòng)脈疾病或血管重建術(shù) 新增 Circulation 2014 129 25Suppl2 S1 45 ASCVD 2014NLA指南2 2013ACC AHA指南1 與ACC AHA指南相比 NLA指南中確診ASCVD的定義更為寬泛1 2 ASCVD包括以下疾病 心肌梗死 MI 或其他急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 缺血性卒中外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病 含踝肱比 0 90 其他有臨床證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病 如 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤頸動(dòng)脈斑塊 管腔狹窄 50 臨床確診的ASCVD 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病 定義為 急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA動(dòng)脈粥樣硬化源性的外周動(dòng)脈疾病 1 StoneNJ etal JAmCollCardiol 2014 63 25PtB 2889 2934 2 JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 LDL C每降低1 0mmol L 則心血管風(fēng)險(xiǎn)降低 主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低20 主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低23 ClinTher 2009 31 2 236 44 薈萃分析 涵括25個(gè)RCTs 總計(jì)155 613名患者 第1年 第2年 第3 5年 第6年 BMJ 2003 326 7404 1423 薈萃分析 涵括58個(gè)RCTs 總計(jì)76 359名患者 缺血性心臟病及非致死性心梗 患者使用他汀時(shí)間越長(zhǎng) 越是受益 Lancet 2012 380 9841 581 90 薈萃分析 涵括27個(gè)RCTs 總計(jì)174 149名患者 安慰劑對(duì)照及活性藥物對(duì)照 患者風(fēng)險(xiǎn)越高 LDL C降低幅度越大 血管事件及死亡率降低幅度更多 每千人可避免主要血管事件 他汀降脂幅度 每千人可避免血管性死亡 他汀降脂幅度 以HDL C為干預(yù)靶目標(biāo) 潛在不良反應(yīng) 2013ACC AHA未推薦LDL C或非HDL C目標(biāo)值作為治療目標(biāo)的理由 RCTs清楚地表明 降低ASCVD是來(lái)自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療 而不是滴定到特定LDL C或非HDL C目標(biāo)值以LDL C或非HDL C目標(biāo)值作為治療目標(biāo)有3個(gè)問(wèn)題 1 當(dāng)前的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)未顯示治療應(yīng)達(dá)到何種目標(biāo)2 我們不知道更低的治療目標(biāo)與另一較高目標(biāo)相比 能獲得的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的額外降低幅度3 為了實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo) 可能有潛在的不利影響 如多藥聯(lián)合治療 目前證據(jù)表明 盡管該聯(lián)合治療可以進(jìn)一步降低LDL C 但沒(méi)有被證明減少ASCVD使用LDL C目標(biāo)值可能會(huì)導(dǎo)致有循證證據(jù)的他汀治療不足 或者在RCT未證明降低ASCVD事件的非他汀藥物的過(guò)度治療 因?yàn)檫_(dá)標(biāo)了 會(huì)導(dǎo)致有循證證據(jù)的他汀治療未達(dá)最佳劑量為了達(dá)到某一特定靶標(biāo) 加用無(wú)RCTs獲益證據(jù)的非他汀類藥物 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 2013AHA ACC指南的膽固醇管理策略 4類獲益人群 啟動(dòng)治療 無(wú)論基線LDL C水平 直接啟動(dòng)合適強(qiáng)度的他汀 大部分人群使用高強(qiáng)度他汀 包括確診ASCVD者 家族性高膽固醇血癥患者 40 75歲的糖尿病患者伴有10年ASCVD危險(xiǎn)評(píng)分 7 5 治療目標(biāo) 無(wú)需了解LDL C目標(biāo)水平 持續(xù)高強(qiáng)度他汀治療 檢測(cè)血脂 僅了解LDL C是否降低 50 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 核心原則 取消LDL C靶標(biāo) 積極強(qiáng)化他汀治療 Circulation 2014 129 25Suppl2 S1 45 Circulation 2014 129 25Suppl2 S1 45 一級(jí)預(yù)防 既往指南強(qiáng)調(diào)膽固醇管理的重要意義 但同時(shí)討論多種脂質(zhì)異常的管理 NCEPATPIII強(qiáng)調(diào)膽固醇同時(shí)關(guān)注TG 2011ESC指南關(guān)注多種血脂參數(shù) EuropeanHeartJournal 2011 32 1769 1818 Circulation 2002 106 3143 3421 2013ACC AHA新指南首次直接鎖定膽固醇管理進(jìn)行推薦 新指南只是在回顧降膽固醇治療的高質(zhì)量循證證據(jù)的基礎(chǔ)上 對(duì) 誰(shuí)將接受何種降膽固醇藥物的何種強(qiáng)度治療 進(jìn)行推薦 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 專家組承認(rèn)新指南不是像之前的ATPIII報(bào)告一樣為血脂紊亂的檢查 評(píng)估和治療提供綜合管理方法 而僅僅是為了ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的降低 提供膽固醇治療管理的推薦 2013AHA ACC新指南與NCEPATPIII的重要區(qū)別 單純用RCT研究指導(dǎo)臨床實(shí)踐存在問(wèn)題 RCT入選患者的高選擇性vs臨床患者的復(fù)雜性 RCT主要用來(lái)評(píng)價(jià)治療干預(yù)的有效性和安全性 而不是用來(lái)解決臨床問(wèn)題 因此RCT均有嚴(yán)格的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)RCT證據(jù)中經(jīng)常缺乏的患者群 女性 老年 亞裔人群 多種合并癥 手術(shù)相關(guān)人群 如瓣膜性心臟病等 RCT入選患者具有高選擇性 臨床實(shí)際中 患者情況復(fù)雜多樣 vs 老年肝功能異常腎功能異常心功能異常各種心臟手術(shù) RCT主要關(guān)注藥物干預(yù)vs臨床干預(yù)的多樣性 RCT一般僅關(guān)注某種藥物治療干預(yù)的療效 而未考慮生活方式 行為習(xí)慣等因素影響 RCT關(guān)注藥物研究 臨床實(shí)際中 除藥物外可能存在多種干預(yù) vs 生活方式行為習(xí)慣 患者情況千差萬(wàn)別 因此使用固定劑量的他汀可能并不適用于所有患者 2014最新PREDIMED研究 健康生活方式顯著降低外周動(dòng)脈疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 地中海飲食代表了健康 簡(jiǎn)單 清淡以及富含營(yíng)養(yǎng)的飲食 PREDIMED 在西班牙進(jìn)行的多中心 隨機(jī) 一級(jí)預(yù)防飲食研究 7 477例受試者隨機(jī)分為三組 地中海飲食補(bǔ)充橄欖油 地中海飲食補(bǔ)充堅(jiān)果 或指導(dǎo)低脂飲食 對(duì)照組 中位隨訪4 8年研究終點(diǎn)為癥狀性外周動(dòng)脈疾病事件 年 外周動(dòng)脈疾病事件率 對(duì)照組 地中海飲食 堅(jiān)果 地中海飲食 橄欖油 地中海飲食 橄欖油組 HR 0 34 95 CI 0 20 0 58 地中海飲食 堅(jiān)果組 HR 0 50 95 CI 0 30 0 81 兩個(gè)地中海飲食干預(yù)組間未觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 JAMA 2014 311 4 415 417 2014年NLA血脂異常管理建議 草案 由美國(guó)血脂異常領(lǐng)域的專門學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu) 美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì) NLA 制定最重要的目標(biāo)是協(xié)調(diào)過(guò)去所發(fā)布的血脂異常管理指南證據(jù)來(lái)源 RCT研究 包括主要終點(diǎn)研究 亞組分析和隊(duì)列分析 以及流行病學(xué) 機(jī)制和基因的研究等 https www lipid org patient centered 首要靶標(biāo) non HDL C和LDL C均為治療的首要靶標(biāo) 致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇 non HDL C和LDL C 均是治療的首要靶標(biāo)應(yīng)該共同關(guān)注non HDL C和LDL C的目標(biāo)值 因?yàn)閮烧呖赡芪赐瑫r(shí)達(dá)標(biāo) 而致動(dòng)粥膽固醇的有效管理有望實(shí)現(xiàn)兩大靶標(biāo)的同時(shí)達(dá)標(biāo) JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 27 27 NLA 新治療靶點(diǎn) 致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇 致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇水平 非HDL C和LDL C 為主要治療靶點(diǎn) 將非HDL C列于首位 是由于NLA專家組一致認(rèn)為非HDL C比LDL C更為適合作為主要靶點(diǎn) 原因在于 在觀察性研究以及臨床試驗(yàn)中膽固醇水平變化或治療期間膽固醇水平來(lái)看 非HDL C比LDL C更具有預(yù)測(cè)價(jià)值 當(dāng)非HDL C和LDL C的結(jié)果不一致時(shí) 非HDL C水平與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系更為密切 含載脂蛋白B顆粒及其攜帶的膽固醇水平的升高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的根本原因 因此也是干預(yù)的主要目標(biāo) 普遍可以檢測(cè)非HDL C 無(wú)需額外的費(fèi)用 無(wú)需空腹 NLA 繼續(xù)保留降膽固醇目標(biāo)值 ACC AHA血脂指南爭(zhēng)議最大之處就在于取消了血脂達(dá)標(biāo)值NLA血脂異常建議保留了降膽固醇治療目標(biāo)值 符合目前臨床醫(yī)生習(xí)慣 https www lipid org patient centered 依據(jù)現(xiàn)狀和大多指南 他汀治療的LDL C目標(biāo) 正常血管 LDL C浸潤(rùn) 斑塊破裂 破裂斑塊修復(fù) 斑塊形成及穩(wěn)定期 無(wú)ASCVD者LDL C 100mg dl 2 6mmol L ASCVD者LDL C 70mg dl 1 8mmol L 總結(jié) 新指南 各有亮點(diǎn) 具體推薦不同 核心理念一致 核心目標(biāo) 降低ASCVD事件降低ASCVD事件 他汀是首選LDL C主要干預(yù)或治療靶標(biāo)依據(jù)新指南 降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)ASCVD一級(jí)預(yù)防 LDL C小于100mg dl 或小于130mg dl 或按長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 或低 中 高危險(xiǎn)分層ASCVD二級(jí)預(yù)防 LDL C小于70mg dl 或小于80mg dl生活方式干預(yù)是基石征戰(zhàn)ASCVD 降低非HDL C的價(jià)值全面降低致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇 LDL C VLDL C 降低心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)新靶點(diǎn) 中華心血管病雜志 2007 35 5 390 419 中國(guó)指南的危險(xiǎn)分層及靶目標(biāo) 中國(guó)指南10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn) 中華心血管病雜志 2003 31 12 902 908 Circulation 2006 114 21 2217 2225 適于中國(guó)人群的一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 http www healthyheart 2010年 心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí) 推薦 根據(jù)我國(guó)SFDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說(shuō)明書 他汀類藥物常用劑量和最大劑量 77 50 38 91 49 極高危 高危 中危 低危 中華心血管病雜志 2007 35 5 420 427 中國(guó)使用降脂藥物達(dá)標(biāo)率僅50 警惕亞裔人群他汀劑量需減量 有過(guò)出血性卒中史的人群和亞裔人群需要調(diào)整劑量 2013年ACC AHA治療血膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病 ASVCD 風(fēng)險(xiǎn)指南 2013年IAS全球血脂異常診治建議 根據(jù)不同國(guó)家或地區(qū)人群的基線風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 他汀治療需充分考慮遺傳學(xué)背景 HPS 2THRIVE納入25 763名ASCVD患者 其中10 932名為中國(guó)人 剩余為歐洲人 同等劑量他汀下 中國(guó)人發(fā)生疾病肌病及轉(zhuǎn)氨酶升高均高于歐洲人 10倍 EurHeartJ 2013 34 17 1279 1291 原發(fā)性LDL C升高 190mg dL者 臨床存在ASCVD者 臨床無(wú)ASCVD病DM