NP方案為主的綜合治療晚期非小細(xì)胞肺癌臨床研究.doc

NP方案為主的綜合治療晚期非小細(xì)胞肺癌臨床研究作者：張瑞剛，程朝輝，孫梅，陳云飛，周冬梅，曹桂俠【關(guān)鍵詞】放射治療摘要:目的觀察去甲長春花堿（NVB）+順鉑（DDP）方案（簡稱NP方案）為主的綜合治療晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的近期療效和不良反應(yīng)。方法NVB25mg.m2+生理鹽水40ml靜脈注射，第1、8天；同時地塞米松5mg+生理鹽水10ml沖管；DDP20mg.m2+3%氯化鈉溶液250ml靜脈輸注，第15天，同時注意水化利尿。合并胸腔積液者，行胸腔灌注化療藥物。同期住院患者設(shè)治療組和對照組:灌注卡鉑為治療組，灌注DDP為對照組。治療21天為1個周期，2個周期評價療效?；虻?5周期間予原發(fā)灶及部分轉(zhuǎn)移灶放射治療。結(jié)果化療組42例，完全緩解（CR）2例，部分緩解（PR）18例，穩(wěn)定（SD）18例，進(jìn)展（PD）4例；完全緩解率4.76%，總有效率（CR+PR）47.62%；腺癌有效率62.50%，鱗癌有效率27.78%；初治有效率61.54%，復(fù)治有效率25.0%。NSCLC合并胸腔積液者，胸腔灌注卡鉑或DDP，治療組25例中，CR13例，PR10例，NC2例，總有效率（CR+PR）92%（23.25）。對照組30例中，CR14例，PR13例，NC3例，總有效率（CR+PR）90%（27.30）。2組總有效率及毒副反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異（P>；0.05）。結(jié)論NP方案為主綜合治療晚期NSCLC，近期有效率較為顯著，復(fù)治患者也有一定的療效，可作為二線方案使用；毒性反應(yīng)可以耐受，高齡患者應(yīng)該避免多次化療；合并胸腔積液者，卡鉑胸腔注入與DDP比較療效及毒副反應(yīng)無顯著差異。關(guān)鍵詞:非小細(xì)胞肺癌；去甲長春花堿；順鉑；化學(xué)治療；放射治療；綜合治療肺癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一。我國肺癌發(fā)病率和死亡率已占多數(shù)大城市惡性腫瘤的首位。非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）是指除小細(xì)胞肺癌以外的所有類型的肺癌，占所有肺癌的75%80%1。由于幾乎一半的NSCLC有縱隔淋巴結(jié)侵犯，外科切除受到相當(dāng)限制2。NSCLC確診時40%50%為期，30%為期3或更多，失去手術(shù)機(jī)會，化療為其主要治療手段之一。我院自1999年1月2004年5月采用去甲長春花堿（NVB）+順鉑（DDP）方案（簡稱NP方案）聯(lián)合化療、結(jié)合放療等綜合治療晚期NSCLC取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。1對象和方法1.1臨床資料全部病例均為臨床分期b期的NSCLC患者，共97例。所有患者每周期化療前檢查肝、腎功能及血常規(guī)等均在正常范圍，亦無其他化療禁忌證。KPS評分>；70分。其中43例患者于第25周期期間予原發(fā)灶及部分轉(zhuǎn)移灶放射治療60Co照射劑量:靶區(qū)總劑量（DT）4070Gy，多在第23周期期間，部分患者獲得進(jìn)一步緩解；有骨及腦轉(zhuǎn)移癌患者予姑息放射治療，以上后續(xù)治療療效及毒性反應(yīng)均不納入評價。1.2分組1.2.1化療組晚期NSCLC42例，男性28例，女性14例，年齡3275歲，中位年齡53歲。其中鱗癌18例、腺癌24例；初治26例，復(fù)治16例。初步預(yù)計(jì)生存期>；3個月，并有可供觀察的客觀病灶指標(biāo)。1.2.2NSCLC合并胸腔積液者共55例，為同期住院NSCLC患者，設(shè)治療組和對照組。治療組:25例，男15例，女10例，年齡3570歲，中位年齡57歲。對照組:30例，男18例女12例，年齡5070歲，中位年齡60歲。2組治療前經(jīng)B超檢查胸腔積液量均>；800ml。1.3治療方法1.3.1化療組采用NP方案:NVB25mg.m2+生理鹽水40ml靜脈注射，隨后給予地塞米松5mg+生理鹽水10ml靜脈沖入，第1、8天；DDP20mg.m2+3%氯化鈉溶液250ml靜脈輸注，第15天，同時注意水化、利尿劑（甘露醇、速尿）應(yīng)用，恩丹西酮、甲氧氯普胺注射止吐。每34周為1個周期，2周期評價療效。1.3.2NSCLC合并胸腔積液者首先經(jīng)B超定位后，用鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入胸腔，接負(fù)壓塑料引流瓶，第1天放液8001000ml，第2天盡量引流出胸腔積液至積液消失。在拔管前用5%葡萄糖注射液40100ml加卡鉑400mg注入胸腔后患者變換體位，使藥物能與胸膜腔充分接觸。亦用NVB40mg靜脈注射，方法同上。治療后每周B超復(fù)查1次，觀察胸腔積液的變化，每34周治療為1個周期，2周期觀察療效。對照組:把卡鉑換成DDP，用量為100mg加生理鹽水40100ml注入胸腔，用藥后處理方法及靜脈用藥與治療組相同，但需要3天水化，使用較強(qiáng)效的止吐藥物治療。1.4療效和毒性反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)1.4.1化療組按照國際抗癌聯(lián)盟（UICC）的惡性腫瘤近期療效判定標(biāo)準(zhǔn):完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD），有效率=（CR+PR）%。按照WHO抗癌藥物毒性反應(yīng)分度（0度）進(jìn)行毒性評價4。1.4.2NSCLC合并胸腔積液者按照WHO不可測量病變療效評價標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解（CR）:2周后胸腔積液減少50%以上或消失，癥狀緩解持續(xù)4周以上。部分緩解（PR）:2周后胸腔積液減少25%50%，癥狀緩解持續(xù)4周以上。無效（NC）:2周后胸腔積液減少<；25%或增多。有效率=（CR+PR）%。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1療效2.1.1化療組42例患者均有可評價療效。NSCLC不同病理類型的療效對比見表1。NSCLC初治復(fù)治療效對比見表2。結(jié)果顯示，腺癌的療效明顯高于鱗癌，初治患者療效明顯高于復(fù)治患者。CR率4.76%，總有效率47.62%（20.42）。表1NP方案治療NSCLC不同病理類型的療效對比（略）與腺癌組比較:*P<；0.05表2NP方案治療NSCLC初治、復(fù)治療效對比（略）與初治比較:*P<；0.052.1.2NSCLC合并胸腔積液者治療組25例中，CR13例，PR10例，NC2例，有效率為92%（23.25）。對照組30例中，CR14例，PR13例，NC3例，有效率為90%（27.30）。2組有效率比較無顯著性差異（P>；0.05）。2.2毒副反應(yīng)2.2.1化療組見表3。度中，白細(xì)胞減少25例（59.52%），惡心嘔吐15例（35.71%），靜脈炎3例（7.14%）。42例患者中，周圍神經(jīng)損害出現(xiàn)腱反射減弱或消失9例。感覺異常，但未出現(xiàn)肢體活動障礙及肌肉酸痛10例。便秘8例，麻痹性腸梗阻1例。停藥后應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物可樂平等，神經(jīng)癥狀逐漸改善，23周后完全消失。2.2.2合并胸腔積液者毒副反應(yīng)參見抗癌藥物常見毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)（WHO）4，2組毒副反應(yīng)比較見表4。重要毒副反應(yīng)為胸痛、惡心、嘔吐和白細(xì)胞減少，腎功能受到影響。2組毒副反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異（P>；0.05）。上述各毒副反應(yīng)均為一過性，經(jīng)對癥處理后很快恢復(fù)正常。表3化療組的毒副反應(yīng)（略）表4NSCLC合并胸腔積液者2組毒副反應(yīng)比較（略）組間比較:P均>；0.053討論由于早期診斷NSCLC較困難，70%80%的患者在確診時已失去手術(shù)治療機(jī)會，需采用以化療為主的多學(xué)科治療來控制病情，改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存期。大量臨床資料顯示，對不能手術(shù)切除的局部晚期肺癌和已經(jīng)播散的患者應(yīng)用放射治療或不加化療，一般可以達(dá)到一定預(yù)期姑息性療效。腫瘤的縮小率在35%50%5。臨床實(shí)驗(yàn)和Meta分析顯示，鉑類為主聯(lián)合新藥包括NVB、紫杉醇、多西紫杉醇（taxotere）、吉西他濱、依立替康（CPT-11）等仍被認(rèn)為是最有效、最具有抗癌活性的首選治療NSCLC的方案。經(jīng)典的MVP方案與NP方案治療晚期NSCLC相比較，有效率為34.5%50.0%。中位緩解期分別為4個月、5個月，中位生存期分別為8個月、11個月。NVB是一種半合成長春堿類化合物，其作用是通過阻滯微管蛋白聚合，誘導(dǎo)微管解聚，使腫瘤細(xì)胞停止于有絲分裂中期（G2期及M期），從而產(chǎn)生抗腫瘤作用，是細(xì)胞周期特異性藥物6，是近幾年治療NSCLC最有效的藥物之一。本組采用NVB+DDP方案聯(lián)合化療，治療晚期NSCLC總有效率為47.62%，對腺癌的有效率為62.50%，鱗癌的有效率為27.78%，初治有效率61.54%，復(fù)治有效率為25.00%，表明該方案對NSCLC的療效可以肯定。本組治療結(jié)果說明:對初治病例療效高于復(fù)治病例，對腺癌療效優(yōu)于鱗癌。該方案的主要毒性反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐發(fā)生率較高，度發(fā)生率為35.7%，與聯(lián)合應(yīng)用DDP有關(guān)。骨髓抑制表現(xiàn)為度白細(xì)胞減少，發(fā)生率達(dá)67.9%，經(jīng)應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子治療均能恢復(fù)正常。全組未出現(xiàn)明顯肝、腎功能損害。靜脈注射NVB后，立即配合應(yīng)用地塞米松沖管，度靜脈炎的發(fā)生率較低。僅在最初應(yīng)用時，因經(jīng)驗(yàn)不足發(fā)生2例，發(fā)生率為7.1%。又因長春堿類藥物抑制神經(jīng)軸突的微管功能，產(chǎn)生神經(jīng)毒性，DDP亦可引起周圍神經(jīng)感覺異常，腱反射消失，特別是引起麻痹性腸梗阻。故其神經(jīng)毒性也是本方案的限制毒性。但停藥后應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，23周后神經(jīng)毒性逐漸改善，最后完全消失。肺癌胸膜種植轉(zhuǎn)移是產(chǎn)生惡性胸腔積液的重要原因，胸腔積液量大且增長快。為緩解癥狀和提高患者生活質(zhì)量，本組采用鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管置入胸腔以減少患者的創(chuàng)傷和痛苦，使藥物達(dá)到局部高濃度?？ㄣK為第2代鉑類藥物，屬細(xì)胞周期非特異性藥物，無需經(jīng)肝臟活化直接殺傷肺漿膜表面及積液內(nèi)的癌細(xì)胞，具有化療指數(shù)高、毒性低的特點(diǎn)?？ㄣK又為濃度依賴性藥物，腔內(nèi)注射其藥物濃度較全身用藥要高28倍，而半衰期延長9倍。腔內(nèi)注射不僅可以直接殺傷癌細(xì)胞，而且還可以溶栓使小血管和淋巴管再通，促進(jìn)積液的吸收，提高療效。而NVB在肺組織中濃度較高，是長春新堿（VCR）的3.4倍，亦是近幾年治療NSCLC最有效的藥物之一。通過鎖骨下靜脈導(dǎo)管胸腔穿刺引流胸腔積液，能充分將積液完全排凈，使兩層胸膜充分接觸，注藥后達(dá)到較高的濃度，并且可以避免水腫及縱隔擺動的發(fā)生。該方法優(yōu)點(diǎn):創(chuàng)傷小，痛苦少，方便安全，患者易于接受。本組資料中2組總有效率接近，均>；90%；胸痛、白細(xì)胞減少的副作用均為一過性，經(jīng)處理后很快恢復(fù)正常。從結(jié)果及結(jié)合文獻(xiàn)分析，NP方案為主綜合治療晚期NSCLC，近期有效率較為顯著，復(fù)治患者也有一定的療效，可作為二線方案使用；毒性反應(yīng)可以耐受，高齡患者應(yīng)該避免多次化療。合并胸腔積液者行卡鉑胸腔注入與DDP療效及毒副作用無顯著差異。綜合應(yīng)用放射治療或其他姑息療法可達(dá)到改善患者的生活質(zhì)量以達(dá)到控制癥狀的目的。參考文獻(xiàn):1姜文奇，孫曉非，張力，等主編.實(shí)用腫瘤內(nèi)科處方用藥手冊M.廣州:廣東科技出版社，2003: