醫(yī)院病案管理與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系

醫(yī)院病案管理與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系從醫(yī)療保險(xiǎn)工作來分析，醫(yī)院病案記錄著病人診療過程中的全部醫(yī)療信息，真實(shí)、完整地反映了投保者的病情的發(fā)生、發(fā)展與預(yù)后情況，是投保者身心健康狀態(tài)的最佳證據(jù)，也是保險(xiǎn)公司處理理賠事件的重要依據(jù)1。然而，近幾年，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的改革以及醫(yī)療費(fèi)用償付方式的變化，醫(yī)院病案管理工作也越來越繁瑣2。因此，為了滿足醫(yī)療保險(xiǎn)工作需求，有必要加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，以促進(jìn)二者的同步發(fā)展。1醫(yī)院病案管理與醫(yī)療保險(xiǎn)工作的關(guān)系病案是病人診療過程中所有資料的“綜合體”，其內(nèi)容包括病人的發(fā)病原因、各項(xiàng)檢查、治療方法、用藥與手術(shù)情況以及各項(xiàng)護(hù)理記錄，等等3。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)公司來講，醫(yī)院病案能為疾病類型及其并發(fā)癥評(píng)估的制定以及醫(yī)療保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的修改提供參考依據(jù)，有助于保險(xiǎn)賠付費(fèi)用的評(píng)估，以及對(duì)病人身份識(shí)別、騙保行為、醫(yī)保報(bào)銷范圍外病種等的審核，能夠起到有效的防騙保作用。由此可見，醫(yī)院病案的真實(shí)性、完整性，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展具有重要作用。而從醫(yī)院方來講，為了滿足醫(yī)療保險(xiǎn)工作對(duì)醫(yī)院病案管理的要求，院方需不斷創(chuàng)新管理理念，尋找新的管理模式，以提高病案管理質(zhì)量。因此認(rèn)為，醫(yī)院病案管理與醫(yī)療保險(xiǎn)工作之間的相輔相成、互補(bǔ)的關(guān)系4。2醫(yī)院病案管理在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的問題2.1病案書寫質(zhì)量有待提升。部分病案的首頁所登記的病人的姓名、年齡等個(gè)人信息并未進(jìn)行核查，導(dǎo)致其內(nèi)容與投保者的真實(shí)情況不相符。保險(xiǎn)公司在對(duì)投保者進(jìn)行理賠時(shí)，會(huì)對(duì)病人病案內(nèi)容的真實(shí)性產(chǎn)生質(zhì)疑，所以會(huì)影響理賠的順利進(jìn)行。2.2病案內(nèi)容不真實(shí)。部分投保者為了騙取保費(fèi)，以張冠李戴的方式將自己的身份提供給親朋好友讓其就診，或有意向醫(yī)生隱瞞了自己的真實(shí)病情，或謊稱入院的原因，導(dǎo)致病案的內(nèi)容缺乏真實(shí)性。而保險(xiǎn)公司通常無法從病案記錄中發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)而導(dǎo)致其利益受損。2.3政策未及時(shí)調(diào)整。早在2002年，我國(guó)就已頒布了醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定，其中明確規(guī)定了對(duì)病案的查閱、復(fù)印以及復(fù)制的條件5。而部分醫(yī)院卻遲遲未響應(yīng)這些規(guī)定進(jìn)行內(nèi)部調(diào)整，仍然遵循傳統(tǒng)的操作模式，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無法及時(shí)獲得病案信息。3提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量的對(duì)策3.1實(shí)行病人就診實(shí)名制。在病人就診尤其是辦理住院手續(xù)時(shí)，要求其出示身份證，以明確其真實(shí)身份，避免出現(xiàn)“張冠李戴”、冒名頂替等情況。病案信息中詳細(xì)記錄病人的姓名、年齡、性別、地址、身份證號(hào)碼等個(gè)人信息，并與身份證進(jìn)行核對(duì)，錄入醫(yī)院電子病案管理系統(tǒng)中，以實(shí)現(xiàn)資源共享，方便保險(xiǎn)公司核查投保者的個(gè)人信息。3.2實(shí)行病案號(hào)終身制。同一個(gè)住院病人，一旦住院，就必須使用其初次住院的住院號(hào)，并將該病人的全部住院病案整合在一次進(jìn)行統(tǒng)一保管，以確保病案信息的連貫性與完整性。如此操作，有助于保險(xiǎn)公司對(duì)投保者的健康狀況及治療情況進(jìn)行全面的了解，進(jìn)而予以合理、快速的理賠。3.3完善病案質(zhì)檢制度。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格要求臨床醫(yī)生對(duì)病案進(jìn)行規(guī)范化書寫，以確保其質(zhì)量。病案室回收病案時(shí)，應(yīng)核查病案首頁的完整性，并將首頁與病案內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，確保二者內(nèi)容相符，一旦發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤則及時(shí)退回相應(yīng)科室進(jìn)行修改。病案室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病案檢查制度，定期對(duì)病案進(jìn)行檢查，同時(shí)加強(qiáng)病案儲(chǔ)存與保管，避免丟失。3.4完善病案借閱制度。醫(yī)院病案室應(yīng)嚴(yán)格參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定中有關(guān)病案借閱、復(fù)印或復(fù)制的相關(guān)規(guī)定完善病案管理制度。尤其是對(duì)保險(xiǎn)公司查閱投保者病案應(yīng)作出明確規(guī)定：申請(qǐng)者若為保險(xiǎn)公司，應(yīng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦者身份證明、投保者同意的法定證明材料，且必須由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門審批后方能借閱。3.5加強(qiáng)對(duì)病案資料的保護(hù)。醫(yī)護(hù)人員與病案管理者應(yīng)全面認(rèn)識(shí)到提高病案質(zhì)量以及加強(qiáng)病案管理的重要性與必要性，并在各自的工作中嚴(yán)格遵守職業(yè)規(guī)范，實(shí)事求是，真實(shí)地在病案中反映病人的實(shí)際情況。尤其是病案管理者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案資料的保護(hù)，避免任何人對(duì)其進(jìn)行涂改、毀壞、偽造、竊取，以確保病案內(nèi)容的真實(shí)性、完整性。3.6提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)。醫(yī)院應(yīng)定期