消渴痹(1)PPT課件.ppt

糖尿病周圍神經(jīng)病變 （消渴痹） 診治淺談,.,病例分享,患者女性，54歲，家庭主婦 主訴：雙下肢痹痛半年，消瘦3月。 病史：患者2型糖尿病史10余年，未進行規(guī)范治療，先后服用消渴丸及保健藥降糖，血糖控制情況差。來診前半年患者逐漸出現(xiàn)雙下肢痹痛，服用“藥散”控制血糖及止痛，后因疼痛加重，影響睡眠及正常生化，經(jīng)人介紹服用“曲馬多”止痛，服用3月余曲馬多片后疼痛反復，體重減輕明顯。 癥見：雙下肢痹痛，刺痛，呈對稱性，持續(xù)性，雙大腿以下均疼痛，夜間痛難成眠，雙足底麻木。 血糖控制在15-18mmol/l。 問題：1、該病人的診斷，明確診斷該進行何種體格檢查及輔助檢查。2、治療方案。,一、釋義 二、發(fā)病 三、診斷 四、治療,糖尿病周圍神經(jīng)病變（消渴痹）,一、釋義,糖尿病神經(jīng)病變： 1.自主神經(jīng)病變 2.慢性遠端對稱性感覺運動性多發(fā)性神經(jīng)病變（周圍神經(jīng)病變） 糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一,5,糖尿病周圍神經(jīng)病變 (Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN) 是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關的癥狀和(或)體征。,一、釋義:定 義,國外報道：糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率16.3%-66% 患病率由于診斷標準不同差異較大。,一、釋義:中醫(yī)病名,臨床表現(xiàn)：肢體遠端感覺、運動障礙，肢體麻木、攣急疼痛，肌肉無力和萎縮 屬中醫(yī)學 “痹癥”、“血痹”、“脈痹”、“不仁”、“麻木”和“痿癥”等范疇。 現(xiàn)代中醫(yī)“消渴痹”。,一、釋義 二、發(fā)病 三、診斷 四、治療,糖尿病周圍神經(jīng)病變（消渴痹）,二、發(fā)病：流行病學,中華醫(yī)學會糖尿病學分會在1991年1月2000年12月對24,496例DM患者的分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。 DM診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生，其患病與病程相關。 神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn) 60%-90% 的患者有不同程度的神經(jīng)病變，其中 30%-40%的患者無癥狀。 在吸煙、年齡超過 40 歲以及血糖控制差的患者中神經(jīng)病變的患病率更高。,中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組; 1991-2000 年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關大血管病變回顧性分析; 中國醫(yī)學科學院學報 第24卷第5期,二、發(fā)?。翰∫蚝桶l(fā)病機制,DPN的發(fā)病原因和發(fā)病機制尚未完全闡明 主要與高血糖引起的代謝紊亂、血管損傷、神經(jīng)營養(yǎng)障礙、氧化應激及遺傳因素有關。 關鍵詞：血管 神經(jīng),發(fā)病機理,山梨醇 果糖,11,節(jié)段性脫髓鞘,軸突變性,常見的病理改變 是節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性,有髓鞘 神經(jīng)纖維,無髓鞘 神經(jīng)纖維,二、發(fā)?。荷窠?jīng)病理改變,二、發(fā)?。褐嗅t(yī)病因病機,病因 消渴日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡痹阻，屬本虛標實證。 病位在肌膚、筋肉、脈絡，內(nèi)及肝、腎、脾等臟腑，以氣血陰陽虧虛為本，痰瘀阻絡為標。 病機 有虛有實。虛之本：陰津不足，虛之變：氣虛、陽虛。實為標，實為痰濁與瘀血。痰濁瘀血，阻滯經(jīng)絡。 “氣不至則麻”、“血不榮則木”、“氣血失充則痿” 不通、不榮則痛,一、釋義 二、發(fā)病 三、診斷 四、治療,糖尿病周圍神經(jīng)病變（消渴痹）,三、診斷,1、病史 2、癥狀 3、體征 4、輔查,15,遠端對稱性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進展緩慢 主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，對稱發(fā)生，呈長度依賴性。癥狀夜間加劇。 體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺、振動覺減退或缺失，踝反射正常或僅輕度減弱，運動功能基本完好。 局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第、和顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。,三、診斷：癥狀及體征,16,非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運動障礙為主，出現(xiàn)肌肉無力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會在數(shù)月后自愈。 多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進行性進展，并在6個月后達到平臺期。,三、診斷：癥狀及體征,17,篩查方法 痛覺：測定足部對針刺所引起的疼痛的不同反應 溫度覺：根據(jù)不同溫度的變化來測定足部對溫度變化感覺的敏感性。 壓力覺：常用Semmes-Weinstein單絲(5.07/10 g單絲)進行檢測。 以雙足拇趾及第、第跖骨頭的掌面為檢查部位(避開胼胝及潰瘍的部位)，將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激。,溫度覺,三、診斷：神經(jīng)檢查,18,結(jié)果評判一 保護性感覺正常 每個部位能正確感知3次中的2次以上者 保護性感覺缺失 每個部位錯誤感知3次中的2次以上 附注：此為2007年國際糖尿病聯(lián)盟之評判標準，并且單足的3點中有1點缺失即可評判為缺失,10g單纖維絲檢查,19,結(jié)果評判二 保護性感覺正常 10次檢查中患者能感到8次以上 保護性感覺減弱 10次檢查中患者只能感到1-7次 保護性感覺缺失 10次檢查中患者感到0次 附注：此評判標準為密歇根篩查量表上的標準，建立在雙足采用10點檢查的基礎上,10g單纖維絲檢查,20,篩查方法 振動覺：常用128Hz音叉進行檢查。將振動的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動，3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動覺存在。 踝反射：根據(jù)踝反射情況分為亢進、減弱及正常，反映下肢深感覺的功能情況。,三、診斷：神經(jīng)系統(tǒng)檢查,21,神經(jīng)電生理及形態(tài)學檢查 神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)傳導功能檢查(NCV) 適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者， 可評估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳導電信號的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變，則檢查結(jié)果異常。 通常檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。 形態(tài)學檢查（皮膚活檢、神經(jīng)活檢） 為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。,NCV,三、診斷：神經(jīng)系統(tǒng)檢查,22,其他診斷和評估方法 定量感覺檢查（QST） QST檢查儀器具有多種感覺測量模式，其中輕觸覺及振動覺可評估有髓的粗神經(jīng)纖維功能，痛溫覺可評估薄髓或無髓的小細神經(jīng)纖維功能 振動覺閾值（VPT）測定 簡便、無創(chuàng)、重復性好、患者順應性好，臨床上常以VPT 25伏特作為評判足潰瘍風險的重要指標,三、診斷：神經(jīng)系統(tǒng)檢查,23,明確的糖尿病病史； 在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變； 臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符； 以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN： 溫度覺異常； 尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失； 振動覺異常； 踝反射消失； 神經(jīng)傳導速度(NCV)有2項或2項以上減慢 排除其它病變?nèi)珙i腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性病變）、腦梗、格林巴利綜合征、嚴重動靜脈血管病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等），尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。,三、診斷：診斷標準,一、釋義 二、發(fā)病 三、診斷 四、治療,糖尿病周圍神經(jīng)病變（消渴痹）,四、治療：西醫(yī)治療,對因治療：積極控制血糖是防治DPN最根本和最重要的手段 血糖控制（血脂、血壓） 神經(jīng)修復 其他：抗氧化應激、改善微循環(huán)、改善代謝紊亂 對癥治療：主要是針對疼痛的治療 治療順序：甲鈷胺和-硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥新一代抗驚厥藥度洛西汀三環(huán)類抗抑郁藥物阿片類止痛藥等,四、治療：西醫(yī)治療,控制血糖 2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變以及可能的神經(jīng)病變通過降低血糖水平而有所改善，微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低25%，感覺神經(jīng)功能減退的相對危險度(RR) 降低40%。 將HbA1c降至7%左右或以下可減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生；遠期的大血管并發(fā)癥發(fā)生率也將降低。HbA1c的目標值為7%。 (B) 即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能 嚴格的血糖控制易引起嚴重低血糖，甚至出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作，還可能誘發(fā)急性疼痛性神經(jīng)病變,四、治療：西醫(yī)治療,神經(jīng)修復 神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復往往是一個漫長的過程，如軸突變性的修復最長需要18個月 通過增強神經(jīng)細胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進神經(jīng)修復 常用藥如甲鈷胺,四、治療：西醫(yī)治療,抗氧化應激 通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護血管內(nèi)皮功能。常用藥如-硫辛酸(ALA)等。 改善微循環(huán) 提高神經(jīng)細胞的血供及氧供。常用藥如前列地爾、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑等。 改善代謝紊亂 通過可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他等。,四、治療：西醫(yī)治療,對癥治療 甲鈷胺和-硫辛酸：可以作為對癥處理的第一階梯用藥。 傳統(tǒng)抗驚厥藥物：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平 新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁 三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）西肽普蘭 阿片類止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多等 局部止痛治療：主要用于疼痛部位相對比較局限的情況 硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑可減輕患者局部疼痛及燒灼感 辣椒素可減少疼痛物質(zhì)的釋放 局部應用5的利多卡因貼片也可緩解疼痛癥狀,四、治療：中醫(yī)辨證論治,辨證要點：涼、麻、痛、痿 主要病機是氣虛、陰虛、陽虛為本，瘀血、痰濁阻絡為標，血瘀貫穿始終。 虛當辨氣虛、陰虛、陽虛 實當辨瘀與痰。,四、治療：中醫(yī)辨證論治,一、氣虛血瘀 二、陰虛血瘀 三、寒凝血瘀 四、痰瘀阻絡 五、肝腎虧虛,四、治療：中醫(yī)辨證論治,一、氣虛血瘀 辨證要點：氣短乏力、自汗畏風、易于感冒 肢體麻木刺痛，入夜痛甚，舌淡暗，脈細澀 方藥：補陽還五湯,四、治療：中醫(yī)辨證論治,二、陰虛血瘀 辨證要點：五心煩熱、失眠多夢、皮膚干燥 肢體麻木刺痛，入夜痛甚，舌暗紅，苔花剝少津，脈細數(shù) 方藥：芍藥甘草湯和桃紅四物湯 生白芍 炙甘草 干地黃 當歸 川芎 木瓜 牛膝 枳殼,四、治療：中醫(yī)辨證論治,三、寒凝血瘀 辨證要點：畏寒怕冷、尿清便溏、四末冷痛 肢體麻木刺痛，得溫痛減，舌暗淡，苔白滑，脈沉細 方藥：當歸四逆湯 當歸 赤芍 桂枝 細辛 干姜 乳香 沒藥 川烏,四、治療：中醫(yī)辨證論治,四、痰瘀阻絡 辨證要點：體多肥胖，困倦、頭重如裹，胸悶納呆，大便粘滯，肢體麻木不止，舌紫暗，苔白厚膩，脈沉滑 方藥：指迷茯苓丸和活絡效靈丹 茯苓 半夏 枳殼 薏苡仁 當歸 丹參 乳香 沒藥 蒼術(shù) 川芎 陳皮,四、治療：中醫(yī)辨證論