梗阻性黃疸的鑒別診斷PPT課件.ppt_第1頁(yè)
梗阻性黃疸的鑒別診斷PPT課件.ppt_第2頁(yè)
梗阻性黃疸的鑒別診斷PPT課件.ppt_第3頁(yè)
梗阻性黃疸的鑒別診斷PPT課件.ppt_第4頁(yè)
梗阻性黃疸的鑒別診斷PPT課件.ppt_第5頁(yè)
已閱讀5頁(yè),還剩49頁(yè)未讀 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

1,梗 阻 性 黃 疸 的 診 斷,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 梁杰雄,2,膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖,膽道系統(tǒng),Oddi括約肌,膽 囊,肝外膽管,肝內(nèi)膽管,3,肝內(nèi)膽管,膽管-左右肝管 膽管-左右葉膽管 膽管-段膽管,4,肝外膽管,左右肝管 肝總管 膽囊/膽囊管 膽總管 十二指腸上段 十二指腸后段 胰腺段 十二指腸壁內(nèi)段,5,Oddi括約肌,6,膽道的調(diào)節(jié)功能,肝分泌膽汁壓力39cmHO2 膽總管內(nèi)壓12cmHO2 膽囊管開放壓8cmHO2 膽囊內(nèi)壓10cmHO2 空腹括約肌壓力 12-15cmHO2,7,8,概 論,梗阻性黃疸的臨床診斷,原來是臨床醫(yī)學(xué)上常見而困難的問題,然而由于影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步,情況已有明顯的改變,擺在臨床外科醫(yī)生面前的,往往不是無法弄清楚診斷,而是在諸多檢查方法中: 如何選擇最有診斷價(jià)值 對(duì)病人的影響最小 檢查方法 耗費(fèi)最少的方法,9,概 論,因而要求外科醫(yī)生了解各種檢查手段的優(yōu)點(diǎn)和不足,并有親自閱讀照片,作出第一手診斷的能力,而不是單純依賴于各種特殊檢查報(bào)告作出結(jié)論。,10,臨床診斷,肝臟有很強(qiáng)的再生代償能力,膽流是一低壓的灌系統(tǒng),膽汁表面張力低,所以一旦表現(xiàn)為明顯、持續(xù)的梗阻性黃疸,多提示膽流的主流管道已有近乎完全梗阻。,11,臨床診斷,炎性水腫引起的黃疸 黃疸可以由于膽管黏膜充血水腫而非完全性機(jī)械性梗阻。見于多種膽道的良性疾病所致的梗阻性黃疸,因?yàn)榫植康哪懝莛つさ难装Y、水腫造成的阻力已超膽汁的分泌壓2.94kPa,但一旦炎癥減退,黃疸而隨之而消退。,12,臨床診斷,機(jī)械性梗阻引起的黃疸 由腫瘤所致的梗阻性黃疸多為機(jī)械性并進(jìn)行性加劇,雖然,在整個(gè)過程也可能有某些波動(dòng),特別是膽總管下段和壺腹部,但總的趨向是完全性的梗阻。,13,臨床診斷,肝臟的代償功能 梗阻性黃疸的出現(xiàn)和持續(xù)亦和肝臟的代償功能密切相關(guān),一側(cè)肝膽管阻塞并不出現(xiàn)持續(xù)性梗阻性黃疸,有時(shí)可能出現(xiàn)一過性輕度黃疸,因?yàn)闊o膽管梗阻的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞很快取代肝臟全部膽紅素處理和分泌功能。,14,臨床診斷,肝臟代償功能損害 當(dāng)肝臟代償功能受到損害,必然出現(xiàn)明顯的梗阻性黃疸,臨床上最常見的是膽管狹窄和膽管炎,后期發(fā)生彌漫性肝損害,導(dǎo)致的膽汁性肝硬化,雖然仍有一定量的膽汁引流,但黃疸持續(xù)不退,膽管阻塞后期門管區(qū)周圍纖維化、小膽管閉塞,妨礙膽汁的分泌、排泄,造成“上游”的膽管梗阻,而這種膽管梗阻并非外科手術(shù)所能解決。,15,臨床診斷,代償功能損害的復(fù)雜局面 因而,在膽管梗阻后期,可能出現(xiàn)肝內(nèi)和肝外膽管梗阻共存的復(fù)雜局面,使外科處理面臨嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。,16,臨床診斷,梗阻性黃疸一向被認(rèn)為是外科性黃疸,需要并且有可能用外科手段來解決,因而在診斷上單純?cè)\斷梗阻性黃疸不能滿足臨床外科的需求。,17,胰腺癌發(fā)生梗阻性黃疸的原因,梗阻性黃疸是黃疸的一種類型,其原因?yàn)槟懼瓱o法正常排泄而引起膽汁淤積所致。由于膽管阻塞,膽管擴(kuò)張,導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂,膽汁中的膽紅素反流人血,此外由于膽汁分泌功能障礙,毛細(xì)膽管的通透性增加,膽汁濃縮且流量減少,導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。按照膽汁阻塞的位置,膽汁淤積可分為肝內(nèi)性和肝外性。 胰腺癌護(hù)理 胰腺癌康復(fù) 胰腺癌飲食:,18,肝外性膽汁淤積可由腫瘤、結(jié)石、膽管狹窄、炎性水腫及蛔蟲等阻塞所引起。梗阻性黃疸由于膽管壓力升高可影響肝細(xì)胞對(duì)膽色素的攝取、代謝和釋放,造成肝細(xì)胞損害,可出現(xiàn)肝功能異常的表現(xiàn);可導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥,是梗阻性黃疸術(shù)后高并發(fā)癥和高死亡率的重要原因;可導(dǎo)致急性腎功能衰竭,臨床稱為肝腎綜合征,亦為重要死亡原因之一;可造成免疫系統(tǒng)損害、抵抗力下降,容易發(fā)生感染和腫瘤的播散;低蛋白血癥和電解質(zhì)代謝異??芍滦g(shù)后切口、吻合口愈合不良甚至切口裂開、吻合口瘺;出現(xiàn)凝血功能障礙及術(shù)后胃腸應(yīng)激性潰瘍等。 總之,胰腺癌所致的梗阻性黃疸可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥和損害,甚至死亡。其預(yù)后取決于膽管梗阻解除的及時(shí)與否,梗阻時(shí)間越長(zhǎng),死亡率越髙。,19,診斷梗阻性黃疸我們需要做么?,定 性 ? 定 位 ? 定外科處理的可行性? 定外科處理途徑?,20,診斷梗阻性黃疸我們需要做么?,為了達(dá)到以上要求,對(duì)梗阻性黃疸的疾病過程應(yīng)有深入的了解,特別是對(duì)肝,膽,胰的影像檢查結(jié)果的詳細(xì)分析。 梗阻性黃疸并非由單一的疾病索引起,所有入院病人,均應(yīng)做到詳細(xì)采取病史,全面體格檢查和初步的實(shí)驗(yàn)檢查,然后根據(jù),進(jìn)一步檢查。,21,診斷梗阻性黃疸我們需要做么?,梗阻性黃疸的檢查方法的選擇? 臨床意義? 其局限性?,22,梗阻性黃疸影象學(xué)檢查評(píng)價(jià),Couvroisier 是第一個(gè)切開膽總管取出結(jié)石的外科醫(yī)生,在分析87例膽總管結(jié)石及梗阻性黃疸時(shí),發(fā)現(xiàn)70例(80.4%)的膽囊萎縮、17例膽囊腫大,100例腫瘤所致梗阻性黃疸,8例膽囊萎縮,92例膽囊腫大, Couvroisier定律:結(jié)石梗阻性黃疸時(shí),膽囊萎縮;腫瘤所致梗阻性黃疸時(shí),膽囊腫大。,23,梗阻性黃疸影象學(xué)檢查評(píng)價(jià),膽管梗阻時(shí)的病理生理學(xué)特點(diǎn)是梗阻以上由于膽道內(nèi)壓升高,膽管呈進(jìn)行性擴(kuò)張;梗阻以下,膽道因缺乏膽汁充盈而萎陷。 臨床上一直是以在梗阻性黃疸患者能否在腹部檢查捫到腫大的膽囊,作為診斷膽總管下端梗阻的依據(jù)。,24,常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目,血常規(guī)、尿常規(guī)及大便常規(guī); 血清白蛋白,電解質(zhì),酸堿平衡狀況; 血清膽紅素水平、血清轉(zhuǎn)氨酶; 血清堿性磷酸酶,r-轉(zhuǎn)胺酰酞酶,肌酐尿素氨; 免疫球蛋白定量及亞組份比例; 凝血酶原時(shí)間(用維生素K前及以后); 乙,丙,戊型病毒性肝炎標(biāo)記物; 血清甲胎蛋白(APF)及癌胚抗原(CEA); 胸腹部X線、CT、MIR檢查等。,25,堿 性 磷 酸 酶 (Alkaline Phosphatase, ALP),分布: ALP廣泛存在于多種組織之中 如 : 肝臟、骨骼、腸、胎盤等 參考值范圍 參考值范圍 成年男性 20115 U/L 成年女性 20105 U/L,26,膽 道 梗 阻 ALP,1. ALP廣泛存在肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管的微 絨毛上。 2. 膽道梗阻可刺激其ALP合成量 3. 加上排泄受阻使其反流入血,使血 ALP,27,ALP 的 生 理 性 升 高,新生兒、兒童、青少年骨骼生長(zhǎng)期比 成人血清ALP水平; 1-5歲是成人血清ALP水平的2-4倍; 10-18歲是成人血清ALP水平的4-5倍; 妊娠3個(gè)月胎盤可產(chǎn)生ALP,妊娠9個(gè)月 為同齡婦女血清ALP水平的3-4倍。 絕經(jīng)期婦女血清ALP水平可,28,-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 -glutamyl transpeptidase,L- - 谷氨酰 3 - 羧基 - 硝酸苯氨 + 雙苷肽 -谷 氨酰雙苷肽 + 5-氨基-2-硝酸苯甲酸鹽 405nm 測(cè)吸收峰 參考值范圍 男: 64 U/L 女: 45 U/L Szasz法 (37) (歐洲常規(guī)) 男: 50 U/L 女: 30 U/L,29,臨 床 意 義,膽道梗阻時(shí)血 -GT 原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí)血 -GT 急、慢性酒精性肝炎, 乙醇誘導(dǎo)微粒體生物 轉(zhuǎn)化系統(tǒng) ,使血 -GT 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、單核細(xì)胞增多癥等患者 血 -GT 某些藥物如抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥等 可使血-GT, 停藥后可恢復(fù)正常,30,總膽紅素( Total Bilirubin, TB)間接反應(yīng)膽紅素 = TB - 直接反應(yīng)膽紅素,31,臨床上常見黃疸類型的鑒別,32,臨床常見黃疸類型鑒別(尿),33,膽道疾病影象學(xué)檢查,用于膽道疾病影象學(xué)診斷技術(shù)方法很多,外科醫(yī)生應(yīng)熟悉其各自的優(yōu)點(diǎn)和局限性。 常用的檢查方法: B超 CT、CT成象 X線檢查 MIR、MRCP ERCP PTC 放射性核素膽道造影,34,超聲,B型超聲檢查以其無創(chuàng)傷、簡(jiǎn)便、迅速,梗阻性黃疸患者的首選檢查,發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)、外膽管有無擴(kuò)張、結(jié)石,其結(jié)果靈敏、可靠、準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上 還可以發(fā)現(xiàn)腫瘤的軟組織塊,肝臟,胰腺病變??梢苑磸?fù)進(jìn)行、重復(fù)對(duì)比。,35,超聲,檢查結(jié)果對(duì)儀器性能、檢查者的經(jīng)驗(yàn)及注意點(diǎn)高度依賴性,難于前后準(zhǔn)確對(duì)比,受肋骨、肥胖、胃腸氣體的影響,對(duì)肝外膽管病變的診斷不夠準(zhǔn)確,對(duì)曾經(jīng)有膽道手術(shù)的病人則結(jié)果更受到影響。 超聲用于梗阻性黃疸患者的第一線診斷檢查其結(jié)果需要更進(jìn)一步的影象檢查作印證,特別是當(dāng)決定采用外科處理之前。,36,B超,37,B超,38,放射學(xué)檢查,口服膽囊造影 靜脈膽道造影 經(jīng)皮肝穿膽道造影 內(nèi)鏡逆性胰膽管造影 手術(shù)中手術(shù)后膽道造影,39,靜脈膽道造影,40,CT,CT肝、膽、胰腺掃描對(duì)梗阻性黃疸患者診斷和手術(shù)的設(shè)計(jì)常常是不可缺少的。照片上肝內(nèi)、外膽管有無擴(kuò)張顯示清晰,三維立體圖象,非侵襲性檢查,可以重復(fù),前后準(zhǔn)確對(duì)比,不受肋骨、肥胖、胃腸氣體的影響。,41,CT,缺點(diǎn) 膽管局部病變的分辯力低,斷層掃描照片是斷續(xù),距離10mm,不能顯示膽管局部細(xì)微病變,決定采用外科處理之前,B型超聲+CT。,42,43,CT,44,MRI,冠狀位切面、矢狀位切面能夠顯示肝外膽管 長(zhǎng),能夠準(zhǔn)確判斷梗阻的部位和病變 。這是MR 優(yōu)于常規(guī)CT之處。,45,MRCP,46,MRCP,47,T膽管造影,48,T膽管造影,49,放

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論