如何合理使用抗生素.ppt

如何合理使用抗生素,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科 江 山 平,宿主 病原體 抗生素,人,年齡：兒童、老年人,特殊生理狀態(tài)：孕婦、哺乳、月經(jīng)期,特殊病理狀態(tài)：過敏體質(zhì)、G-6PD缺乏、心臟傳導(dǎo)異常、癲癇、腸道激惹綜合征,重要臟器功能狀態(tài)：心、肺、腦、肝、腎,被感染系統(tǒng)和部位：呼吸、循環(huán)、消化、 泌尿、血液、神經(jīng)、運動、生殖,病原體,普通致病菌：G-、G+,特殊致病菌：抗酸菌、真菌,非典型病原體：支原體、衣原體、軍團菌、立克次體 病毒,院內(nèi)： G-桿菌、MRSA、真菌、MDR 院外,藥物,類別、抗菌譜,殺菌機制,時間依賴性、濃度依賴性,藥物體內(nèi)代謝情況、病變組織中濃度,可能的不良反應(yīng)（中毒、過敏） 患者耐受性,氨基青霉素 氨芐青霉素 羥氨芐青霉素 羧基青霉素 羧芐青霉素 羧噻吩青霉素 （特美?。?酰脲基青霉素 美洛西林 PG 阿洛西林 哌拉西林 （特治星） 抗酶青霉素 甲氧苯青霉素 鄰氯苯甲異噁唑青霉素 苯甲異噁唑青霉素 雙氯苯甲異噁唑青霉素 氟氯唑青霉素 乙氧萘青酶素,頭孢菌素 一代 二代 三代 四代 頭孢噻吩 頭孢呋辛 頭孢噻肟 頭孢匹羅 頭孢噻啶 頭孢孟多 頭孢唑肟 頭孢吡肟 頭孢來星 頭孢替安 頭孢曲松 頭孢氨芐 頭孢尼西 頭孢他啶 頭孢唑啉 頭孢雷特 頭孢哌酮 頭孢拉定 頭孢克羅 頭孢匹胺 頭孢乙腈 頭孢丙烯 頭孢甲肟 頭孢匹林 頭孢磺啶 頭孢硫脒 頭孢嘧唑 頭孢羥氨芐 頭孢克肟 頭孢地妥侖酯 頭孢特侖酯 頭孢他美酯 頭孢布烯 頭孢地尼 頭孢泊肟酯,第一代特點： 對革蘭陽性菌活性較第二、三代為強 對各種內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性遠較 二、三、四代差 對腎臟具有一定毒性， 與氨基甙類抗生素或強效利尿劑合用 時會加劇其毒性作用,第二代特點： 對革蘭陰性菌和多數(shù)腸桿菌屬細菌 同具相當(dāng)活性 對各種-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定 對三代耐藥的雷極氏變形桿菌和 普魯威登菌均相當(dāng)敏感 對腎臟毒性小 對綠膿桿菌無效,第三代特點： 抗菌活性、抗菌譜較廣。對-內(nèi)酰胺酶 穩(wěn)定 對綠膿桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷氏菌 和肺炎克雷白氏菌具有良好的抗菌作用， 對革蘭陽性菌的活性不如第一代 有一定量滲入炎癥腦脊液中 對腎臟基本無毒性,頭霉素 為自鏈霉菌獲得的內(nèi)酰胺類抗生素 有A、B、C三型，以頭霉素C的抗菌作用 最強 頭孢西丁(美福仙) 頭孢美唑 頭孢替坦 頭孢拉宗,碳青霉烯類抗生素 1.硫霉素 2.亞胺培南（Imipenem） 可為近端腎小管細胞刷狀緣中的 去氫肽酶代謝滅活，故需與酶抑制 劑西司他丁（Cilastatin）以1：1的 比例合成。 有神經(jīng)精神癥狀 是一種很強的頭孢菌素酶的誘導(dǎo)劑,3.帕尼培南（Panipenem） 帕尼培南與信他米隆（Betamipron） 按1：1的比例合成 對金葡菌優(yōu)于亞胺培南 對綠膿桿菌遜于亞胺培南 （信他米隆無抗菌活性，亦不抑制 去氫肽酶的活性，但可減少帕尼培南 在腎組織中的積聚，減少帕尼培南 的腎毒性）,4.美洛培南（Meropenem） 對型腎去氫肽酶穩(wěn)定，因而不需與酶抑制劑 合用 對葡萄球菌和腸球菌的抗菌作用不及亞胺 培南 對腸科桿菌及假單胞菌的抗菌作用優(yōu)于 亞胺培南 中樞及腎毒性小于亞胺培南 誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶的作用較弱， 且不影響其抗菌活性 可被假單孢菌（嗜麥牙）所產(chǎn)的金屬酶水解,單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素（Monobactams） 1.氨曲南（Aztreonam） 全合成，與PG及頭孢菌素極少發(fā)生交叉過敏反應(yīng) 只對革蘭陰性需氧菌如腸桿菌科細菌、綠膿、 萘瑟菌屬、流感桿菌有強大抗菌活性，而對 革蘭氏陽性菌及厭氧菌 無效，二重感染少見 對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不易產(chǎn)生耐藥性 易透入各種組織和體液 副作用少而輕，可用來替代毒性較強的氨基甙類抗生 素 2.卡蘆莫南 Carumonam 抗菌特征與氨曲南相似,內(nèi)酰胺酶抑制劑 1.克拉維酸：阿莫西林（奧格門?。?替卡西林（特美汀） 2.舒巴坦：氨芐青霉素（優(yōu)力新） 頭孢哌酮（舒普深、海舒必） 氨芐青霉素舒巴坦雙酯甲苯 磺酸鹽（舒他西林） 3.他唑巴坦：哌拉西林（特治星）,氨基糖甙類抗生素 鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、 西索米星、阿米卡星、奈替米星、異帕米星、 巴龍霉素、福提米星、地貝卡星、達地米星、 小諾米星、大觀霉素 耳、腎毒性，周圍神經(jīng)炎，神經(jīng)肌肉接頭 阻滯作用，面及全身麻木 過敏反應(yīng)：藥物熱、皮疹，EOS， 過敏性休克,氨基甙類抗生素（續(xù)） 優(yōu)點： 濃度依賴性抗生素，殺菌效應(yīng)與血藥濃度相關(guān)，對中性粒細胞缺乏的綠膿桿菌感染患者及ICU內(nèi)有生命危險的重癥感染病人有重要治療價值，是影響病人預(yù)后的一個決定性因素 治療期間很少發(fā)生耐藥性 與抗單胞菌半合成青霉素或頭孢菌素聯(lián)用有協(xié)同作用 與內(nèi)酰胺類抗生素同時應(yīng)用，可減少內(nèi)酰胺類耐藥性的發(fā)生 抗菌后效應(yīng)時間長，且與濃度相關(guān) 每日一次給藥即可 Prolonged PAE The first exposure effect,氨基甙類抗生素（續(xù)） 缺點：耳、腎毒性； 神經(jīng)肌肉阻滯 腦脊液、眼、前列腺濃度低 殺菌效應(yīng)受環(huán)境因素影響 2+離子、PH、PaO2， 微厭氧（肺膿腫）狀態(tài)時殺菌效應(yīng) 過高濃度的青霉素和頭孢菌素 可滅活氨基甙類抗生素,四環(huán)素類抗生素 四環(huán)素、金霉素、土霉素、去甲金霉素、 多四環(huán)素（Doxycycline、強力霉素） 甲烯土霉素（Methacycline） 米諾環(huán)素（Minocycline,二甲胺四環(huán)素） 優(yōu)點 抗菌普廣，除常見的革蘭陽性與陰性、需氧菌和厭氧菌外，許多立克次體屬（斑疹傷寒、Q熱）、支原體屬（支原體肺炎）、衣原體 屬（鸚鵡熱）、非典型分支桿菌屬、螺旋體、軍團菌（與紅霉 素合用）、阿米巴原蟲和某些瘧原蟲對四環(huán)素也呈敏感 本類藥物的抗菌作用以米諾環(huán)素最強，多西環(huán)素次之，四環(huán)素和土 霉素最差 對革蘭陽性菌的作用優(yōu)于革蘭陰性菌，其中米諾環(huán)素 對葡萄球菌的作用強，可用于MRSA的治療,四環(huán)素類抗生素（續(xù)） 副作用 胃腸道反應(yīng) 肝毒性：急性肝細胞脂肪變性壞死 （孕婦多見） 腎毒性：腎小管酸中毒 （過期四環(huán)素） 對牙齒和骨發(fā)育有影響 （8歲以下兒童及孕婦禁用） 前庭功能紊亂：眩暈、耳鳴、共濟失調(diào) （米諾環(huán)素） 血栓性靜脈炎（四環(huán)素） 二重感染（腸道、偽膜腸炎） 變態(tài)反應(yīng)：主要為皮膚變態(tài)反應(yīng)， 嚴重者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫和過敏性休克 致畸作用,氯霉素 傷寒、副傷寒，其它沙門菌屬 流感桿菌 厭氧菌感染 立克次體?。οx?。?優(yōu)點 痰/支氣管分泌物，腦脊液濃度高 缺點 血液系統(tǒng)：再障 全球范圍內(nèi)未見靜脈途徑使用氯霉素導(dǎo)致再障的報道。,大環(huán)內(nèi)酯: 十四元環(huán)：紅霉素、羅紅霉素、地紅霉素、克拉霉素 十五元環(huán)：阿齊霉素 十六元環(huán)：麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、 柱晶白霉素、乙酰麥迪霉素 抗菌普窄：主要為革蘭陽性菌 對支原體、衣原體、軍團菌有良好作用，是首選藥物 新用途 對細菌生物膜生成有抑制作用 降低氣道反應(yīng)性 抑制肺纖維化 促進術(shù)后腸蠕動 不能單獨用于有心肺基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者,多肽類抗生素 1.萬古霉素和去甲萬古霉素 適應(yīng)證為： MRSA、MRSE及腸球菌感染 副作用有：耳毒性、腎毒性、變態(tài)反應(yīng)（紅人綜合癥）、血栓性靜脈炎 2.替考拉寧（Teicoplanin 壁霉素） 對金葡療效優(yōu)于萬古 對表葡療效與萬古相似 對溶血性葡萄球菌多數(shù)耐藥,新鏈陽霉素 由鏈陽霉素（Streptogramin）經(jīng)過化學(xué)修飾而來，有二個成份 Quinupristin/Dalfopristin 商品名 Synercid 1999.8 英國上市 利奈唑酮 Linezolid 商品名 Zyvox 2000.4 美國上市,林可霉素和克林霉素 克林霉素抗菌作用較林可霉素強48倍 對G球菌包括金葡、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌及草綠色鏈球菌均具強大抗菌活性 對各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、真桿菌、丙酸桿菌、雙歧桿菌、 脆弱類桿菌、梭桿菌屬，以及大多數(shù)放線菌具良好抗菌性是其最主要特點 抗菌機制與紅霉素相似 克林霉素傳統(tǒng)治療范圍： 腹部感染、肺厭氧菌感染 盆腔感染、細菌性陰道炎 克林霉素新用途： 糖尿病腳感染 金葡菌感染 骶部褥瘡 PCP 腦弓形體病 巴貝蟲病,甲硝唑 傳統(tǒng)治療范圍： 厭氧菌感染、細菌性陰道炎 梨形鞭毛蟲病、滴蟲性陰道炎 阿米巴病 新用途： 與喹諾酮類合用治療復(fù)雜細菌感染、 幽門螺旋菌感染、 克隆病、 紅斑痤瘡、 HIV者牙周炎,喹諾酮類 適應(yīng)證 復(fù)雜尿路感染 G-桿菌所致院內(nèi)肺感染 上呼吸道MRSA寄生而需清除者；不能耐受萬古霉素治療的MRSA感染者 傷寒及其它沙門氏菌感染 菌痢及其它腸道感染 前列腺炎 淋病 對其它抗菌藥耐藥的G-桿菌骨髓炎和蜂窩組織炎 衣原體、支原體感染（非首選） 結(jié)核（非首選） 其它抗菌藥失敗的G-桿菌腦膜炎,喹諾酮類（續(xù)） 不良反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng) CNS反應(yīng) 過敏反應(yīng) 結(jié)晶尿 與茶堿合用時，使兩藥清除均減少，血藥 濃度，易中毒 軟骨損害，兒童、妊娠、孕婦不宜用,TMP-SMX 傳統(tǒng)治療范圍： 大腸桿菌、奇異變形桿菌感染、前列腺炎、旅行者腹瀉、 中耳炎、鼻竇炎、慢支急性發(fā)作、PCP 新用途： Wegeners 肉芽腫 預(yù)防PCP 預(yù)防弓形體病 諾卡放線菌 等孢子球蟲病 李斯特菌 嗜麥牙窄食黃單孢菌,抗生素的藥效動力學(xué)分類 時間依賴性 青霉素 半合成青霉素 一、二、三代頭孢菌素 氨曲南 濃度依賴性 氨基甙類 喹諾酮類 介于二者之間 萬古霉素、林克霉素 第四代頭孢、碳青酶 烯類、大環(huán)內(nèi)酯類,腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用,注: 活動性肝病時避免應(yīng)用,肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用,新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng),抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類,Drug Fever (Clinical Features),History Many individuals are atopic May have been on sensitizing medication for days or years Signs Low-grade to high-grade fevers (102F106 F,but usually102 F-104 F) Relative bradycardia with temperatures 102 F Appear inappropriately well for degree of fever Determination of relative bradycardia Inclusive criteria Adult with temperature 102 F Pulse must be taken simultaneously with the temperature Exclusive criteria Patient must not be on -blocker medications Patient has no arrhythmia,second-degree or third-degree heart block, or pacemaker rhythm,Exclude other disorders associated with relative bradycardia (e.g. Legionella, psittacosis, Q fever, typhoid fever, typhus, malaria, babesiosis, leptospirosis, yellow fever, dengue fever, Rodky Mountain spotted fever, central nervous system lesions, lymphomas, and factitious fever) Normal temperature-pulse relationships 102 F (38.9C) 110 Temperature and appropriate pulse response (beats/min) 103 F (39.5 C) 120 104 F (40.0 C) 130 105 F (40.6 C) 140 Laboratory tests 106 F (41.1 C) 150 Elevated white blood cell count (usually with left shift) Eosinophils almost always present in peripheral blood, but eosinophilia (low grade ) is uncommon (20%) Elevated erythrocyte sedimentation rate is present in most cases (may be100mm/h) but usually in the range of 40-60mm/h) Transient, mild elevations of serum transaminases (approximately 90%) usually 2 normal occur early,Drugs Implicated in Drug Fever,2000年社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)調(diào)查 （西班牙 肺穿刺活檢） 典型肺炎占85%，不典型肺炎占15% 無誤吸者均為單一病原菌 正常人和免疫受損者社區(qū)獲得性感染的病原體構(gòu)成分布相似 社區(qū)獲得性肺炎的病原體分類與疾病嚴重性無關(guān)。輕、中、重組病原菌分布構(gòu)成比相似,社區(qū)獲得性肺炎常見病原體 典型細菌病原體約占85% 肺炎球菌（青霉素敏感/耐藥） 流感嗜血桿菌（氨芐青敏感/耐藥） 卡他莫拉菌（全部PG耐藥） 不典型呼吸道病原體約占15% 軍團菌 支原體 衣原體 少見病原體 克雷白桿菌：僅見于慢性酒精中毒患者 金葡菌：僅見于病毒性感染之后 綠膿：僅見于囊性纖維化和支擴患者 非肺部病原菌 非銅綠假單孢（嗜麥牙、熒光） 腸科桿菌 腸球菌 枸櫞酸桿菌 產(chǎn)黃菌屬,臨床肺炎 （胸片證實） 無肺外表現(xiàn) 有肺外表現(xiàn) 典型肺炎 不典型肺炎 肺炎球菌 有無動物接觸 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 有 無 A組鏈球菌 鸚鵡熱 支原體 吸入肺炎 Q熱 衣原體 恙蟲病 軍團菌 兔熱病,Winthrop 大學(xué)醫(yī)院傳染病科 診斷軍團病的評分系統(tǒng)（臨床） 征象 性質(zhì) 評分 頭痛 急性起病 1 意識模糊 急性起病 2 昏睡 急性起病 3 耳痛 急性起病 -3 干咳、咽痛 急性起病 -3 聲嘶 急性起病 -3 痰 膿性 -2 咯血 輕、中 -1 胸痛 胸膜性 -2 大便稀、水樣 排除藥物引起 3 腹痛 有或無腹瀉 5 相對緩脈 T38.9 P110次/分5 內(nèi)酰胺治療 72小時后 5 無效 急性腎衰 排除其它原因 5 引起,診斷軍團病的評分系統(tǒng)（實驗室） 征象 性質(zhì) 評分 Na 1 PO4 排除其它原因的低磷血癥 4 SGPT/SGOT 排除病前升高的情況 4 膽紅素 排除其它原因引起 2 冷凝集試驗 -3 肌酸酐 排除病前存在或其它 1 原因?qū)е履I衰 鏡下血尿 不能以其它原因解釋 2,Winthrop 大學(xué)醫(yī)院傳染病科 診斷評分 軍團病高度可能 軍團病可能 不可能 10 5-10 5,2000年院內(nèi)獲得性肺炎的病原學(xué)調(diào)查 常見菌 綠膿桿菌 肺炎克雷白桿菌 大腸桿菌 少見病原體 沙雷氏菌 不動桿菌（ICU 呼吸機相關(guān)） 軍團菌（一旦發(fā)生常呈暴發(fā)） 罕見（一般極少見） 腸科桿菌 嗜麥牙黃單胞菌 金葡菌（MSSA MRSA） 口咽厭氧菌（脆弱類桿菌）,嚴重社區(qū)獲得性肺炎（CAP）伴休克的鑒別診斷 免疫力正常者的CAP不會出現(xiàn)休克 若CAP伴休克 尋找有無基礎(chǔ)心、肺疾病 尋找有無脾功能低下的疾病 老年人脾功能低下 慢性酒精中毒 淀粉樣變性 慢性活動性肝炎 范可尼綜合癥 IgA缺乏 腸淋巴管擴張 骨髓增殖性疾病 瓦爾登斯特倫巨球蛋白血癥 非何杰金氏淋巴瘤 腹腔疾病 節(jié)段性腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎,尋找有無脾功能低下的疾病（續(xù)） 無脾（先天性） 鐮形R.B.C病 脾梗塞 脾惡性腫瘤 肥大細胞病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性壞死性血管炎 甲狀腺炎 激素治療 脾切除 球蛋白缺乏,嚴重CAP伴休克的鑒別診斷 （續(xù)） CAP伴休克無脾功能低下的各種情況則： 尋找有無心肌梗塞、肺梗塞 CAP伴休克無脾功能低下 無急性心梗、無肺梗塞則考慮基礎(chǔ)心肺疾病的加劇惡化如急性冠狀動脈供血不足，嚴重COPD伴低氧血癥、氣胸等 CAP的嚴重性與感染病原體的毒力無關(guān)， 與感染病原體的種類是否常見也無關(guān)， 而與機體的心、肺、脾功能相關(guān),2001年北美抗感染指南： 院外感染; 推薦 左氧氟沙星（Levofloxacin）、強力霉素（Doxycycline） 例：外： 靜脈藥癮者： 馬斯平或美平 肺囊性纖維化或支擴 馬斯平或磺胺 病毒感染后感染 NafcillinLevofloxacin 骨髓移植或 馬斯平左氧氟沙星 器官移植 中性粒細胞減少 馬斯平或美平,2001年北美院內(nèi)感染抗菌指南 院內(nèi)：單： 馬斯平 美平 哌拉西林 聯(lián)合：馬斯平 或 美平 左氧氟沙星 左氧氟沙星 或 或 氨曲南 氨曲南 或 或 阿米卡星 阿米卡星 或 或 哌拉西林 哌拉西林 不使用環(huán)丙沙星、頭孢他定、伊米配能、慶大霉素,Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention, Am J Respir Crit Care Med, 2001.163:1730-1754 2001年美國胸科協(xié)會重新修訂了成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診治指南，全面評價了CAP細菌學(xué)、病人分組、診斷方法、抗生素治療及預(yù)防，現(xiàn)簡要介紹如下。,一、CAP患者分組及可能的致病原 CAP患者分為4組： I組：為門診患者，無心肺疾病，無修正因子?；颊叩暮诵闹虏≡校悍窝祖溓蚓?、肺炎支原體、肺炎衣原體（單獨或混合感染）、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒以及其他類型致病菌（如軍團菌、結(jié)核分支桿菌和真菌）。 II組：為門診患者，有心肺疾病和（或）修正因子?；颊叩暮诵闹虏≡校悍窝祖溓蚓退幏窝祖溓蚓―RSP）、肺炎支原體、肺炎衣原體（單獨或混合感染）、細菌和不典型致病原或病毒混合感染、流感嗜血桿菌、革蘭陰性腸道細菌、呼吸道病毒及其他類型致病菌（粘膜炎莫拉菌、軍團菌、誤吸后的厭氧菌、結(jié)核分支桿菌和真菌）。,III組分為IIIA組和IIIB組： （1）IIIA組：為輕、中度住院患者，有心肺疾病和（或）修正因子。患者的核心感染原有：肺炎鏈球菌（包括DRSP）、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體（單獨或混合感染）、細菌和不典型致病原混合感染、革蘭陰性腸道細菌、誤吸后的厭氧菌、病毒、軍團菌及其他類型致病菌（結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲）。 （2）IIIB組：為輕、中度住院患者，無心肺疾病及修正因子?；颊叩暮诵母腥驹校悍窝祖溓蚓ò―RSP）、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體（單獨或混合感染）、細菌和不典型致病原混合感染、病毒、軍團菌及其他類型致病菌（結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲）。,IV組分為 IV A組和 IV B組： （1）IV A組：為重度住院（ ICU）患者，非銅綠假單胞菌感染的高危人群?；颊叩暮诵母腥驹校悍窝祖溓蚓ò―RSP）、軍團菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性腸道細菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、呼吸道病毒及其他類型致病菌（肺炎衣原體、結(jié)核分支桿菌、真菌）。 （2）IVB組：為重度住院（ICU）患者，銅綠假單胞菌感染的高危人群?；颊叩暮诵母腥驹ㄉ鲜鏊蠭VA組的致病原及銅綠假單胞菌。,“修正因子”是指針對有感染DRSP、革蘭陰性腸道細菌和銅綠假單胞菌的危險因素。 （1）青霉素耐藥和耐藥肺炎球菌感染的危險因素有：年齡65歲，3個月內(nèi)有使用內(nèi)酰胺類藥物治療史，有慢性酒精中毒史，有免疫缺陷疾?。òㄊ褂锰瞧べ|(zhì)激素治療），有多種內(nèi)科疾病史，有與托兒所的兒童接觸史。 （2）革蘭陰性腸道細菌感染的危險因素有：住養(yǎng)老院病人，有潛在的心肺疾病，有多種內(nèi)科疾病，有近期使用抗生素治療史。 （3）銅綠假單胞菌感染的危險因素包括：有結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ缰夤軘U張）者，長期使用糖皮質(zhì)激素治療（潑尼松 10 mgd）者，近 1個月使用廣譜抗生素治療超過 7 d及營養(yǎng)不良者。所有病人均需除外有人類免疫缺陷病毒（HIV）的感染。,一些特殊人群的病原學(xué)特征如下： 酗酒者的常見致病原有：肺炎鏈球菌（包括DRSP），厭氧菌，革 蘭陰性腸道細菌，結(jié)核分支桿菌。 COPD和（或）吸煙者的常見致病原有：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿 菌，粘膜炎莫拉菌，軍團菌。 在養(yǎng)老院居住者的常見致病原有：肺炎鏈球菌，革蘭陰性腸道細菌， 流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，厭氧菌，肺炎衣原體，結(jié)核 分支桿菌。 牙齒衛(wèi)生差者的常見致病原有：厭氧菌。 流行性退伍軍人病的致病原有：軍團菌。 有與編幅接觸史的常見致病原有：組織胞漿菌。 有與鳥類接觸史的常見致病原有：鸚鵡熱衣原體，新型隱球菌， 組織胞漿菌。 有與兔接觸史的常見致病原有：土拉熱弗郎西斯菌。 至美國西南部旅游者的常見致病原有：球孢子菌病。 有與農(nóng)場動物或臨產(chǎn)的貓接觸史的常見致病原有：伯氏柯克斯體 （Q熱）。,社區(qū)流感流行常見致病原有：流感病毒，肺炎鏈 球菌，金黃色葡萄球菌，流感嗜血桿菌。 懷疑大量誤吸的常見致病原有：厭氧菌。 結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖ夤軘U張，囊性纖維化等）的常 見致病原有：銅綠假單胞菌，洋蔥假單胞 菌，金黃色葡萄球菌。 有藥物注射史者的常見致病原有：金黃色葡萄球 菌，厭氧菌，結(jié)核分支桿菌，卡氏肺孢子 蟲。 發(fā)生支氣管內(nèi)阻塞的常見致病原有：厭氧菌。 新近用抗生素治療的常見致病原有：DRSP，銅綠 假單胞菌。,二、治療 根據(jù)4組患者各自可能的致病原，首先應(yīng)給予經(jīng)驗性治療。當(dāng)?shù)玫脚囵B(yǎng)結(jié)果后，應(yīng)給予針對致病原的特異性治療。所有患者均應(yīng)進行覆蓋不典型致病原的治療，門診患者可單獨給予一種大環(huán)內(nèi)酯類藥物或四環(huán)素類藥物，住院患者如無DRSP、革蘭陰性菌感染或無誤吸危險因素，可單獨給予一種靜脈大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。門診或非ICU住院患者如存在其他致病原感染的危險因素，應(yīng)給予一種-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物的聯(lián)合治療，或單獨一種抗肺炎球菌的喹諾酮類藥物治療。雖然上述兩種治療方案在治療效果上相似，但對于更為復(fù)雜的門診病人，尤其是住院患者，抗肺炎球菌的喹諾酮類藥物可能比一種-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合治療更為適宜。所有住院患者在到達醫(yī)院8h之內(nèi)應(yīng)接受首次劑量的抗生素治療。,I組患者建議使用新大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素或克拉霉素）或多西環(huán)素治療。 II組患者建議使用-內(nèi)酰胺類（口服頭孢泊圬、頭孢呋辛）、大劑量阿莫西林、阿莫西林一克拉維酸或靜脈頭孢三嗪和頭孢泊圬序貫治療，同時加大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素治療；或單獨使用抗肺炎球菌的氟喹諾酮類藥物治療。 IIIA組患者建議靜脈使用-內(nèi)酰胺類藥物（頭孢三嗪、頭孢噻圬、氨芐青霉素-舒巴坦或大劑量氨芐青霉素）加靜脈或口服大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素治療；或單獨靜脈使用抗肺炎球菌的氟喹諾酮類藥物。 IIIB組患者建議單獨靜脈使用阿奇霉素，如對大環(huán)內(nèi)酯類過敏或不能耐受的患者，可采用多西環(huán)素和一種-內(nèi)酰胺類藥物治療，或單獨使用抗肺炎球菌的氟喹諾酮類藥物治療。,IVA組患者建議靜脈使用-內(nèi)酰胺類藥物（頭孢三嗪、頭孢噻圬）加靜脈大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或靜脈用氟喹諾酮類藥物治療。頭孢吡圬、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林-他唑巴坦通常在此人群中對DRSP和相似致病原臨床有效，但因為這些藥物對假單胞菌也有效，故這些藥物應(yīng)在有感染該致病原危險時使用，不作為常規(guī)使用。 IVB組患者應(yīng)采用聯(lián)合抗感染治療，有選擇地靜脈使用抗銅綠假單胞菌的-內(nèi)酰胺類藥物（頭孢噻圬、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林-他唑巴坦）加靜脈抗銅綠假單胞菌的氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星）；或者有選擇的靜脈使用抗銅綠假單胞菌的-內(nèi)酰胺類藥物（頭孢吡圬、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林一他唑巴坦）加靜脈氨基糖甙類藥物，再加靜脈大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或靜脈用不抗銅綠假單胞菌的氟喹諾酮類藥物。,三、臨床反應(yīng) 大多數(shù)CAP患者在治療3 d內(nèi)應(yīng)有顯著的臨床狀況的改善，如患者達到相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，可轉(zhuǎn)換為口服抗生素治療。轉(zhuǎn)換為口服治療的標(biāo)準(zhǔn)有4條： （1）咳嗽和呼吸困難改善； （2）發(fā)熱減退（間隔8h的2次體溫均37.8）； （3）白細胞計數(shù)下降； （4）胃腸道功能正常，食欲正常。 如果其他臨床表現(xiàn)有好轉(zhuǎn)，即使患者仍發(fā)熱，也可轉(zhuǎn)換為口服抗生素治療。如患者達到轉(zhuǎn)換口服抗生素治療的標(biāo)準(zhǔn)，口服治療即可以開始。如其他醫(yī)療和社會因素允許，當(dāng)日可以出院。 對大多數(shù)患者而言，除非臨床上有明顯惡化的表現(xiàn)，一般最初的抗生素治療在前72 h內(nèi)不應(yīng)改變。有 10的 CAP患者對最初的治療無反應(yīng)，對這類患者應(yīng)進行診斷上的評價，以發(fā)現(xiàn)耐藥、不尋?；虿槐粦岩傻闹虏≡笆欠駷槠渌膊≌`診為肺炎（如非感染性炎癥疾病或肺血栓栓塞癥）或肺炎合并癥。為預(yù)測特異性致病原，詳細詢問患者的病史及有關(guān)接觸史是十分重要的。,四、預(yù)防 在有危險因素的人群中，可應(yīng)用肺炎球菌疫苗和流感疫苗來預(yù)防肺炎，對吸煙者來說戒煙是非常重要的。,HAP, VAP 或 HCAP的治療策略 - 2005 ATS 指南,62,定義,院內(nèi)獲得性肺炎 (HAP) 發(fā)生于入院48小時后的肺炎 入院時不處于潛伏期 呼吸機相關(guān)性肺炎( VAP) 插管4896小時后 醫(yī)源性肺炎(HCAP) 任何患者 發(fā)病前90天內(nèi)曾在急診室住院 2 天 就住于護理院或其它長期護理所 發(fā)病前30天內(nèi)接受過靜脈抗生素、化療或傷口處理 住院或門診血液透析,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388,引言（四個重要原則）,避免不治或不充足的治療HAP、VAP和HCAP。 不同的醫(yī)院、醫(yī)院內(nèi)特殊區(qū)域、不同的時期細菌學(xué)不同。 通過準(zhǔn)確的診斷、制定適應(yīng)下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果的治療方案，縮短抗生素療程至最小有效期。 針對修正危險因子使用預(yù)防策略。,流行病學(xué)要點,許多HAP、VAP和HCAP病人定植和感染MDR的危險性在增加。 判定HAP、和VAP的準(zhǔn)確發(fā)病率較困難，因為常與其它下呼吸道感染如氣管支氣管炎重疊，尤其在機械通氣的病人。 依病例定義及研究群體的不同，HAP的精確發(fā)病率通常在5-15/1000住院病人；VAP的發(fā)病率是非機械通氣病人的6-20倍。 HAP和VAP是醫(yī)院內(nèi)感染的常見病因，與其它院內(nèi)感染相比其病死率更高。,流行病學(xué)要點,與早發(fā)性疾病相比，晚發(fā)性HAP和VAP更可能感染MDR，病死率更高；新近接受過抗生素治療或住過健康護理機構(gòu)的早發(fā)性HAP，MDR定植和感染的危險均大。 HAP和VAP的總病死率和直接死亡率與出現(xiàn)MDR有關(guān)。 HAP、VAP和HCAP多為混合感染，尤其是ARDS病人。,流行病學(xué)要點,HAP、VAP和HCAP的常見病原體為需氧G-桿菌，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌、不動桿菌屬，或G+球菌如金黃色葡萄球菌，多為MRSA，由厭氧菌所致VAP少見。 各醫(yī)院間軍團菌的發(fā)病率變化較大，當(dāng)供水系統(tǒng)有定植或有正在進行的建筑裝修時血清1型感染最常見。 免疫功能正常病人，醫(yī)院內(nèi)真菌和病毒感染并不常見。偶有流感病毒肺炎暴發(fā)，感染的危險可以通過有效的感染控制、疫苗、和使用抗流感藥物而減少。,流行病學(xué)要點,病人群體、醫(yī)院和ICU類型的不同，MDR的發(fā)生率不同。 MDR病原體多從病情嚴重、有基礎(chǔ)疾病、有發(fā)生HCAP危險因素、晚發(fā)性HAP和VAP的病人中分離出。,發(fā)病機理（要點）,HAP的病原體來源包括健康護理設(shè)施和環(huán)境（空氣、水、設(shè)備和傳染媒介），通常在病人和醫(yī)護人員間或病人間進行傳播。 許多宿主和治療相關(guān)的定植因素，如病人基礎(chǔ)疾病的嚴重性、以前手術(shù)史、抗生素暴露、其它藥物、侵入性呼吸設(shè)備器械的使用等是HAP和VAP的重要發(fā)病機理。 吸入口咽部的病原菌或氣管插管氣囊周圍含細菌的分泌物吸入，是細菌進入下呼吸道的原發(fā)途徑。,發(fā)病機理（要點）,空氣吸入或病原體直接接種到下呼吸道，感染的靜脈導(dǎo)管血行播散，胃腸道細菌易位等發(fā)病機制少見。 氣管插管內(nèi)的生物被膜，可能是VAP的重要發(fā)病機理。 胃和鼻竇是醫(yī)院內(nèi)感染的細菌貯藏源，導(dǎo)致細菌在口咽定植。,修正危險因素的要點和建議,一般性預(yù)防 有效的感染控制措施：醫(yī)護人員教育，遵循用含酒精消毒液洗手，隔離MDR感染者防交叉感染。 監(jiān)測ICU感染，鑒定和定量地區(qū)性的和新出現(xiàn)的MDR病原菌，準(zhǔn)備適時的感染控制資料，對可疑VAP或其它醫(yī)院感染病人指導(dǎo)適宜的抗微生物治療。,修正危險因素的要點和建議,氣管插管和機械通氣 插管和再插管應(yīng)盡可能避免，因可導(dǎo)致VAP的危險。 無創(chuàng)通氣對急性呼吸衰竭的病人應(yīng)可能選擇應(yīng)用。 盡管直接的因果關(guān)系尚未證實，在預(yù)防醫(yī)院獲得性鼻竇炎和減少VAP危險上，經(jīng)口插管和經(jīng)口胃管優(yōu)于經(jīng)鼻的途徑。 持續(xù)聲門下吸引可減少早發(fā)性VAP危險，應(yīng)盡可能使用。 氣管插管氣囊壓力應(yīng)保持在20cmH2O以上，以避免氣囊周圍細菌滲漏入下呼吸道。,修正危險因素的要點和建議,氣管插管和機械通氣 呼吸機管道內(nèi)污染的冷凝水應(yīng)避免進入氣管插管內(nèi)或連在管道上和霧化器內(nèi)。 被動濕化器或加熱濕化交換器減少呼吸管道內(nèi)細菌定植，但不減少VAP的發(fā)生率。 縮短插管和機械通氣時間能預(yù)防VAP。 保持ICU醫(yī)護人員合適的水平能減少住院時間，改善感染控制，減少機械通氣時間。,修正危險因素的要點和建議,吸入，體位和腸內(nèi)喂養(yǎng) 病人應(yīng)保持半坐臥位（30-45）而不是仰臥位以預(yù)防吸入，尤其是在喂食時。 應(yīng)優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)，以減少中心靜脈管的并發(fā)癥，預(yù)防腸粘膜絨毛萎縮和增加細菌易位危險。,修正危險因素的要點和建議,調(diào)節(jié)定植：口服殺菌劑和抗生素 常規(guī)口服抗生素（SDD），可減少ICU獲得性VAP的發(fā)生率，幫助控制MDR細菌暴發(fā)，但不推薦常規(guī)使用。 在某些病人群體先前的全身抗生素使用減少醫(yī)院獲得性肺炎的危險，但如果有在感染已經(jīng)發(fā)生時使用抗生素病史，有增加MDR病原體感染的可能性。,修正危險因素的要點和建議,在一項研究中顯示，對閉合性顱腦損傷的病人，在緊急插管時預(yù)防性的全身使用抗生素24小時，可以預(yù)防ICU獲得性HAP的發(fā)生。 在選擇病人群體如冠脈搭橋病人，經(jīng)口使用洗必泰可調(diào)節(jié)口咽部定植，預(yù)防ICU獲得性HAP的發(fā)生。 每日中斷或減少鎮(zhèn)靜劑的使用以避免深度鎮(zhèn)靜，盡量避免肌松劑的使用，因二者均可抑制咳嗽，增加HAP的風(fēng)險。,修正危險因素的要點和建議,應(yīng)急性出血預(yù)防，輸血和高血糖 與H2阻滯劑相比，隨機的資料比較提示用硫糖鋁有減少VAP的趨勢，但臨床有顯著胃出血的發(fā)生率要高。 輸紅細胞或其他同種異體產(chǎn)品應(yīng)遵循嚴格的啟動策略，對某些病人，輸去白細胞的紅細胞成分輸血能減少HAP的發(fā)生。 對住ICU的病人，使用強化胰島素療法控制血糖在80-110mg/dl，可減少醫(yī)院內(nèi)血流感染的發(fā)生率，縮短機械通氣和ICU住院時間，降低發(fā)病率和病死率。,診斷要點和建議,所有病人應(yīng)仔細詢問病史，進行體格檢查以確定HAP的嚴重度，排除其他可能的感染源，揭示存在的影響致病病原體的特殊條件。 所有病人應(yīng)行胸片檢查，如非插管病人，應(yīng)照正側(cè)位片，床邊片準(zhǔn)確性有限。 化膿性氣管支氣管炎與HAP和VAP的臨床征象相似，可能需要抗生素治療。在氣管插管病人氣管有細菌定植常見，如無感染臨床表現(xiàn)，不需抗生素治療。,診斷要點和建議,所有病人應(yīng)測動脈血氧飽和度以決定是否需要供氧。如考慮有無呼吸性或代謝性酸中毒存在則需查動脈血氣，對機械通氣病人也需行此檢查。與其它結(jié)果一起（血常規(guī)、血電解質(zhì)、腎和肝功能）分析有無多器官功能障礙，以幫助確定疾病嚴重度。 所有VAP疑診病人應(yīng)行血培養(yǎng)，陽性結(jié)果表明有肺炎或肺外感染存在。,診斷要點和建議,有大量胸腔積液和出現(xiàn)胸腔積液毒性癥狀的病人，應(yīng)行診斷性胸腔穿刺。 所有疑診VAP的病人應(yīng)采集下呼吸道分泌物標(biāo)本，標(biāo)本收集應(yīng)在更換抗生素前。包括氣管內(nèi)吸引物，BAL和PSB等標(biāo)本。 無任何HAP和醫(yī)院獲得性氣管支氣管炎臨床征象時，無需采集呼吸道標(biāo)本。,80,HAP的臨床診斷策略,診斷原則: 新出現(xiàn)的肺部浸潤灶 加 出現(xiàn)的發(fā)熱、白細胞增加或膿痰,氣道吸引物非定量分析分離出病原菌 缺點特異性相對不足,ATS, Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388 Helling TS, et al. Am J Surg 1996;171:570,81,HAP的創(chuàng)傷性微生物診斷策略,定量培養(yǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn): 支氣管鏡防污染毛刷 (103 CFU/ml) 支氣管肺泡灌洗液 (104 CFU/ml) 氣管內(nèi)吸引物定量培養(yǎng) (103 to 106 CFU/ml) 抗生素使用更準(zhǔn)確恰當(dāng) 提高存活率,Baughman RP. Chest. 2000;117:203S Fagon JY,et al. Ann Intern Med 2000;132:621 Cook D, et al. Chest. 2000;117:195S,比較二種診斷策略的要點和建議,如果不能立即進行經(jīng)支氣管鏡采樣，非支氣管鏡采樣方法獲取下呼吸道分泌物行定量培養(yǎng)也是可行的。 與臨床策略相比，經(jīng)支氣管鏡細菌學(xué)診斷策略能降低14天的病死率。 延遲的初始合適抗生素治療能增加VAP的病死率。,疑診HAP、VAP或HCAP,采集下呼吸道標(biāo)本行細菌培養(yǎng) （定量或半定量培養(yǎng)）及顯微鏡檢查,除非臨床很少懷疑肺炎診斷或者下呼吸道標(biāo)本的顯微鏡檢查呈陰性，應(yīng)立即開始經(jīng)驗性抗生素治療，治療方案按圖2所示程序結(jié)合地當(dāng)微生物資料制訂,治療后第2或第3天：檢查細菌培養(yǎng)結(jié)果并評價臨床反應(yīng)（體溫、WBC、胸部-線、氧合狀況、膿痰、血液動力學(xué)變化及器官功能）,在48-72小時出現(xiàn)臨床改善與否,尋找其它病原體,并發(fā)癥，其它診斷或肺外感染,調(diào)整抗菌治療，尋找其它致病菌并發(fā)癥，其它診斷或肺外感染,考慮停用抗生素,如果可能降階梯使用抗生素，對一些病人進行7-8天的抗生素治療并再次 評估,無,是,培養(yǎng)-,培養(yǎng)+,培養(yǎng)-,培養(yǎng)+,圖1：對疑診HAP、VAP或HCAP病人臨床管理的總結(jié)，是否繼續(xù)使用抗生素取決于標(biāo)本采集的方法（PSB、BAL或氣道內(nèi)吸痰）及培養(yǎng)結(jié)果是否以半定量形式報告,HAP經(jīng)驗性抗生素治療,疑診為HAP、VAP或HCAP （所有疾病的嚴重程度）,晚發(fā)性（5天）或存在MDR致病菌感染風(fēng)險（表2）,窄譜抗生素治療 （表3）,包括對MDR治病菌敏感的廣譜抗生素治療 （表4和表5）,否,是,圖2 HAP、VAP及HCAP初始經(jīng)驗抗生素治療的規(guī)則,85,HAP / VAP / HCAP多重耐藥菌（MDR）感染的危險因素,發(fā)病前90天內(nèi)抗生素治療 住院大于或等于5天 社區(qū)或?qū)？漆t(yī)院耐藥菌的高發(fā)生率 存在HCAP危險因素 發(fā)病前90 天內(nèi)住院超過2天 就住于護理院或其它護理所 家庭輸液 30 天內(nèi)長期透析治療 家庭傷口處理 家庭成員攜帶多重耐藥病原體 免疫缺陷或進行免疫抑制治療,ATS. 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