住院病人的營養(yǎng)評價.ppt

機體營養(yǎng)狀況評價,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認為：機體營養(yǎng)狀況直接關(guān)系臨床治療效果及疾病轉(zhuǎn)歸。美國曾對住院死亡病人的死因進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約有1/3的病人不是死于疾病本身，而是死于營養(yǎng)不良。這一報道，曾經(jīng)震動了醫(yī)學(xué)界，隨著營養(yǎng)與疾病關(guān)系的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)，完全饑餓狀態(tài)下，只要病人體重在1個月內(nèi)減少20，無論原發(fā)病是什么，單純重度營養(yǎng)不良就可并發(fā)多器官功能衰竭而致死亡。,住院病人特別是外科病人，常見的營養(yǎng)問題是蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良。盡管住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率高，但由于不被臨床科室醫(yī)生重視或沒有選擇正確的營養(yǎng)狀況評價方法，導(dǎo)致早期發(fā)現(xiàn)PEM機率比較低；又沒有采取有效的營養(yǎng)支持治療方案，導(dǎo)致機體營養(yǎng)狀況改善效果比較差。 住院病人的營養(yǎng)治療應(yīng)首先從正確的營養(yǎng)狀況評價開始。機體營養(yǎng)狀況評價常用方法包括膳食調(diào)查、能量消耗測定、 體格測量、體能測量、生化檢測、臨床（營養(yǎng)缺乏病）檢查和綜合評價。,常用體表參數(shù)測量方法,體格測量指標（體表參數(shù)）分為兩類 1、直接測定所得指標：身高、體重、上臂圍、頭圍、皮褶厚度、腰圍、臀圍等； 2、測定所得數(shù)據(jù)經(jīng)計算后所派生的指標如體表面積、臂肌圍、理想體重等； 不同人群選擇的指標各有側(cè)重。如成人選擇身高、嬰幼兒選坐高、病人測身長等。,身長：為仰臥式測量人體的長度；適用于3歲以下兒童、不能直立的患者和部分老年人。 使用器材：臥式量板或量床（精確至0.1cm） 測量步驟： 臥式量板/量床放在平坦地面或桌面； 脫去鞋帽和厚衣褲，使其仰臥于量板中線上； 固定被測者頭部使其接觸頭板，面朝上，兩耳在同一水平，兩耳廓上緣與眼眶下緣的連線與量板垂直； 測量者立于被測者右測，左手固定被測者膝部，右手滑動滑板，使之緊貼足跟，然后讀數(shù)至小數(shù)點后一位。,身長/身高,身高：為站立式測量人體的長度；多用于健康人群。 使用器材：身高坐高計/卷尺/身高體重秤 測定時間：早上10點或同一固定時間 測量步驟： 上肢自然下垂，足跟并攏，足尖分開呈600；足跟、骶骨部、兩肩間區(qū)與立柱接觸；軀干自然挺直、頭部正直，耳廓上緣與眼眶下緣水平。 測量者立于被測者右側(cè)，將水平壓板輕輕沿立柱下滑，輕壓于被測者頭頂。 測量者讀數(shù)時雙眼應(yīng)與壓板平面等高讀數(shù)，精確至小數(shù)點后一位，即0.1cm。,身長/身高,測量注意事項： 身高坐高計應(yīng)選擇平坦靠墻的地方放置，立柱上的刻度尺應(yīng)面向光源。 測試前應(yīng)常規(guī)檢查身高坐高計：檢查立柱是否垂直、連接處是否緊密、零件有無松脫等并及時加以糾正。 對身高坐高計進行零點校準，誤差 0.1cm 。 嚴格掌握“三點靠立柱”、“兩點呈水平”的測量姿勢要求；讀數(shù)時兩眼一定要與壓板等高。 水平壓板與頭部接觸時，松緊要適度。發(fā)辮發(fā)結(jié)要放開、飾物要取下。,坐 高,定義：從頭部最高點到椅/凳平面的垂直距離，表示頭、頸、軀干的總高度，主要反映軀干發(fā)育情況。 使用器材：量床或臥式量板/身高坐高計 測定步驟： 嬰幼兒(1)脫去鞋襪，穿單褲，仰臥于量床，脊柱恰在底板的中線上；(2)固定頭部使其接觸頭板，兩耳在同一水平上，兩側(cè)耳廓上緣和眼眶下緣的連線均與底板垂直；(3)測量者左手提起小兒小腿，使骶骨緊貼底板，壓緊臀部；(4)測量頭頂?shù)酵尾康拈L度即為坐高，精確到0.1cm。,坐 高,測量步驟： 3歲以上（1）被測者坐在身高坐高計的凳子上，兩大腿緊密靠攏，并與之凳面完全接觸；（2）被測者端正上身坐姿，測量者右手把頭板往下移使之與頭頂接觸并讀數(shù)，數(shù)據(jù)精確至0.1cm。,量 床,身高體重秤,體重,是營養(yǎng)評價最重要、最簡單可行的檢查指標。臨床上，常采用實際體重與理想體重之比，或體重在一定時期內(nèi)的變化幅度和速度來評價營養(yǎng)狀況。 體重測量每次應(yīng)保持在測量條件基本一致的情況下進行，才有價值，住院病人應(yīng)在清晨排空大小便、著裝一致時測量。,使用器材：杠桿秤/磅秤/天平秤/電子秤/身高體重計 測定時間：晨起空腹排便后或同一固定時間 測量步驟： (1)測量前將體重秤放在平坦地面，校準零點；(2)被測者身著短褲短袖衫及赤腳，站在秤臺中央；(3)讀數(shù)。以kg為單位，精確至小數(shù)點后一位，即0.1kg。 注意事項 (1)使用儀器前進行常規(guī)檢查；(2)進行零點校準；(3) 被測者站在秤臺中央，上下秤動作要輕；(4)測量前不得進行體育活動和體力勞動、不得攝食。,體 重,磅 秤,電子秤,標準體重,西方國家標準體重常用Broca公式： 標準體重(kg)=身長/身高-100 改良Broca公式： 標準體重(kg)=身長/身高-105 日本平田公式： 標準體重(kg)=(身長/身高-100)0.9 中國王喜生公式： 北方青年標準體重(kg)=(身長/身高-150)0.6+50 南方青年標準體重(kg)=(身長/身高-150)0.6+48,根據(jù)體重對營養(yǎng)狀態(tài)的評價,標準體重百分率%=實測體重/標準體重； 實際體重改變率%=(實測體重-標準體重)/標準體重,該指標適用于3歲以下兒童及嬰幼兒 使用器材：無收縮性材料制成的卷尺（0.1cm） 測量步驟： (1)測量者立于被測者前方或右方； (2)用拇指將卷尺零點固定于頭部右側(cè)齊眉弓上緣； (3)卷尺從頭部右側(cè)經(jīng)枕骨粗隆最高處(后腦勺最突出點)繞左側(cè)眉弓上緣回到卷尺零點，讀數(shù)。 注意事項： (1)測量時卷尺緊貼皮膚、左右對稱，松緊適中； (2)長發(fā)者應(yīng)將頭發(fā)在軟尺經(jīng)過處向上下分開。,頭 圍,小兒頭圍測定方法示意圖,胸 圍,小于3歲取臥位、3歲以上取立位； 使用器材：無收縮性材料制成的卷尺 (0.1cm) ； 測量步驟： (1)被測者自然站立，兩腳分開與肩同寬，兩臂自然下垂，自然呼吸； (2)將卷尺上緣經(jīng)背部左右肩胛下角下緣、沿胸兩側(cè)至胸中點（即第四肋骨）或乳頭下緣繞一周。 (3)在被測者呼氣末、吸氣未之際讀數(shù)，卷尺上與零點相交的數(shù)值即為胸圍值。(精確至小數(shù)點后一位),胸 圍,常態(tài)胸圍：被測者平靜呼吸時呼氣末讀數(shù)所得數(shù)值； 最大胸圍：當被測者吸氣達到最大程度(深吸氣)時所測得的同一部位的胸圍； 最小胸圍：當被測者呼氣達到最大程度(深呼氣)時所測得的同一部位的圍度； 呼吸差：最大胸圍與最小胸圍之差，反映呼吸器官的功能。（成人呼吸差為6-8厘米，經(jīng)常鍛煉者可達10厘米以上。） 注意：測量時，被測者吸氣時不聳肩，呼氣時不彎腰。,胸 圍,測量時注意事項： （1）及時糾正被測者的錯誤姿勢如低頭、聳肩、挺胸、駝背等。 （2）測量者應(yīng)嚴格掌握卷尺的松緊度，以對皮膚不產(chǎn)生明顯壓迫為度，并做到測量過程的一致性。每次測量誤差應(yīng)小于1cm。 （3）肩胛下角如摸不清，可令受試者挺胸，摸清后受試者應(yīng)恢復(fù)正確測量姿勢。,使用器材：無收縮性材料制成的卷尺(精確至0.1cm) 測量步驟： (1) 被測者自然站立，平視前方； (2) 測量者選肋下緣最底部和髂前上嵴最高點，連線中點，以此中點將卷尺水平圍繞腰一周；在被測者呼氣末、吸氣未開始時讀數(shù)。 注意事項： (1) 被測者勿用力挺胸收腹，要保持自然呼吸狀態(tài)。 (2) 卷尺圍繞腰的水平面應(yīng)該與身體長軸垂直。 (3) 連續(xù)測量三次，每次測量誤差1cm。,腰 圍,使用器材：無收縮性材料制成的卷尺 (0.1cm) 測量步驟： (1) 被測者兩腿并攏直立，兩臂自然下垂，臀部放松，平視前方； (2) 測量者將卷尺置于臀部向后最突出部位（即左右股骨大轉(zhuǎn)子尖端），水平圍繞臀部一周測量讀數(shù)。 注意事項： (1) 被測者要放松臀部，保持自然呼吸狀態(tài)。 (2) 卷尺圍繞臀部的水平面應(yīng)該與身體長軸垂直。 (3) 連續(xù)測量三次，每次測量誤差1cm。,臀 圍,使用器材：無伸縮性刻度卷尺 上臂緊張圍： 指上臂肱二頭肌最大限度收縮時的圍度。 測量步驟： (1) 被測者上臂斜平舉450，手掌心向上握拳用力屈肘。 (2) 測量者站于被測者側(cè)面或?qū)γ?，將卷尺在上臂肱二頭肌最粗處繞一周并讀數(shù)(精確至小數(shù)點后一位即0.1cm) 。 注意事項： (1) 測量時被測者肌肉充分收縮，卷尺松緊度要適宜。 (2) 連續(xù)測量三次，每次測量誤差0.5cm，取均值。,上 臂 圍,上臂松弛圍： 指上臂肱二頭肌最大限度松弛時圍度。 測量步驟： 上臂緊張圍測量后，將卷尺保持原位置不動，令被測者上臂緩緩伸直，用卷尺在肱二頭肌最粗處繞一周讀數(shù)（精確至0.1cm）。 注意事項： (1) 上臂由緊張變換為松弛時，勿使卷尺移位。 (2) 測量誤差0.5cm。 臂圍差（即上臂緊張圍與松弛圍之差）意義：差值越大反映肌肉發(fā)育越好、差值越小反映脂肪發(fā)育越好。,上 臂 圍,我國北方地區(qū)成人上臂松馳圍參考值,上臂圍測量示意圖,上臂肌圍,上臂肌圍=上臂圍-3.14肱三頭肌皮褶厚度 正常標準值：男性24.8cm、女性21.0cm 上臂肌圍的評價標準,上臂肌圍,舉例：某男性，35歲，鋼鐵廠工人，上臂圍30cm，肱三頭肌皮褶厚度為0.9cm，則： 上臂肌圍(cm)=30-3.140.9=27.17cm 其百分率=實測上臂肌圍/標準上臂肌圍=27.17/ 24.8=109.6%，介于90%110%之間，評價為正常。,皮褶厚度,用來反映皮下脂肪的貯存情況，對判斷個體肥胖及營養(yǎng)不良有重要價值。 常見測定部位：上臂肱三頭肌部 代表肢體皮下脂肪堆積情況；肩胛下角部 代表軀干背面；腹部(臍部) 代表軀干腹面；髂嵴上部(髂部) 代表軀干側(cè)面。 使用器材：皮褶計（皮褶厚度計） 注意事項：(1) 被測者自然站立，體重平均落在兩腿上；(2) 夾提起皮膚與皮下組織時，勿把肌肉夾提??；(3) 同一部位反復(fù)測量3次，取平均值；(4)為觀察營養(yǎng)治療效果需前后對照時最好是同一測量者、同一測量儀及同側(cè)上臂；(5)測量前應(yīng)調(diào)整零點，校正壓力，使測試臂兩接觸點間的壓力調(diào)整至國際規(guī)定的10g/mm2。,測量步驟： (1) 被測者自然站立，被測部位充分裸露； (2) 測量者找到肩峰和尺骨鷹嘴部位，兩點連線的中點位即為測定位，用油筆標記； (3) 順自然皮褶方向（即手臂長軸），用左手拇指和食、中指夾提起被測位皮膚與皮下組織； (4) 在該提起點的下方用皮褶計測試臂夾住，右拇指松開皮褶計把柄，使測試臂充分夾住皮褶，在皮褶計指針快速回落后立即讀數(shù)。 (5) 連續(xù)測量3次，記錄以mm為單位，精確至小數(shù)點后一位即 0.1mm，每次所測數(shù)值誤差5%。,肱三頭肌部皮褶厚度,肩胛下角部皮褶厚度,測量步驟： (1) 被測者自然站立，被測部位充分裸露； (2) 測量者找到被測者的肩胛下角位置并標注； (3) 在肩胛下角下方1cm處，順自然皮褶方向(即皮褶走向與脊柱呈450)，用左手拇指和食、中指夾提起被測部位皮膚與皮下組織； (4) 在該提起點的下方用皮褶計測試臂夾住，右拇指松開皮褶計把柄，使測試臂充分夾住皮褶，在皮褶計指針快速回落后立即讀數(shù)。 (5) 連續(xù)測量3次，記錄以mm為單位，精確至小數(shù)點后一位即 0.1mm，每次所測數(shù)值誤差5%。,髂(嵴上)部皮褶厚度,測量步驟： 被測者自然站立，被測部位充分裸露； 在腋中線與髂嵴相交點上方（或臍水平線與腋中線相交點）垂直夾提起皮褶； 在該提起點下方用皮褶計測量其厚度，并讀數(shù)。 連續(xù)測量3次，記錄以mm為單位，精確至小數(shù)點后一位即 0.1mm，每次所測數(shù)值誤差5%。,測量步驟： (1) 被測者自然站立，被測部位充分裸露； (2) 在受試者臍旁1cm處，順自然皮褶方向（即水平位，與前正中線平行），用左手拇指和食、中指夾提起被測部位皮膚與皮下組織； (3) 在該提起點的下方用皮褶計測試臂夾住，右拇指松開皮褶計把柄，使測試臂充分夾住皮褶，在皮褶計指針快速回落后立即讀數(shù)。 (4) 連續(xù)測量3次，記錄以mm為單位，精確至小數(shù)點后一位即 0.1mm，每次所測數(shù)值誤差5%。,腹/臍部皮褶厚度,肱二頭肌皮褶厚度,測量步驟： 被測者自然站立，上臂放松自然下垂，被測部位充分裸露； 測量者取肱二頭肌肌腹中點（即肱骨頭至肘橫紋連線中點，基本與乳頭水平），順自然皮褶方向，用左手拇指和食中指夾提起被測部位的皮膚及皮下組織； 在提起點下方用皮褶計測試臂夾住，右拇指松開皮褶計把柄，使測試臂充分夾住皮褶，在皮褶計指針快速回落后立即讀數(shù)。連續(xù)測三次，精確至0.1cm。,肱三頭肌部皮褶厚度參考標準,備注： 正常范圍：實測值 90標準值； 輕度體脂減少：實測值占標準值的8090； 中度體脂減少：實測值占標準值的6080； 重度體脂減少：實測值占標準值的60以下。,Oeder指數(shù)評價參考標準(mm),Oeder指數(shù)=肱三頭肌皮褶(mm)+肩胛下角部皮褶(mm),體表面積,Sentivenson史蒂文森公式： A=0.0061H0.0128W-0.1529 趙松山公式： A=0.00659H0.0126W-0.1603 何志謙公式： A=42.3356H175.6882W-272.2716,常用體表參數(shù)營養(yǎng)評價方法,平均值法； 中位數(shù)百分比法； 標準差法； 百分位數(shù)法； 體格指數(shù)法； 體成分法； 年齡別生長發(fā)育評價法；,平均值法,定義：對群體的調(diào)查結(jié)果按性別、年齡分組后，所得平均值與參考標準值進行比較，從而獲得該群體總的營養(yǎng)狀況。 優(yōu)點：該法是最直接的評價方法。 缺點：需要較大樣本量，才能使各年齡組有足夠的數(shù)量，因此不常應(yīng)用。,中位數(shù)百分比法,定義：被測者的身高、體重等指標數(shù)值達到同年齡性別參考標準中位數(shù)的百分比。即：實測值/標準值 此法經(jīng)常適用于嬰幼兒及兒童的營養(yǎng)狀況評價，常按Gomez法進行分類（如以年齡別體重指標為例）： 0營養(yǎng)不良實測占標準體重中位數(shù)的90%74% 0營養(yǎng)不良實測占標準體重中位數(shù)的75%60% 0營養(yǎng)不良實測占標準體重中位數(shù)的60%以下 優(yōu)點：意義明確，易為兒童家長理解。 缺點：不同指標的中位數(shù)百分比的數(shù)值意義不一樣。,按身高別體重中位數(shù)百分比來評價營養(yǎng)狀況,中位數(shù)百分比法,將所用的評價指標參考標準的數(shù)據(jù)按平均值1個標準差，2個標準差，分成6個等級范圍，然后看被測對象屬于哪個等級范圍。 運用標準差法評價人體營養(yǎng)狀況,標準差法,國際上對群體兒童生長發(fā)育的評價,標準差法,評分法即標準差評分，按調(diào)查數(shù)據(jù)與其相應(yīng)性別年齡組兒童參考標準的中位數(shù)的差值，相當于該組兒童參考標準的標準差的倍數(shù)。公式如下：,標準差法,Z評分法有三項指標：年齡別體重(W/A或WAZ) 、年齡別身高（H/A或HAZ）和身高別體重（W/H或WHZ),標準差法Z評分臨床應(yīng)用,將不同性別各年齡的指標的參考標準數(shù)據(jù)從小到大分成100份，第1份的數(shù)據(jù)即第百分位點，第25份的數(shù)據(jù)即第25百分位點，然后根據(jù)需要分成若干組段。評價時將所測數(shù)值與相應(yīng)性別年齡段的參考標準百分位數(shù)相比較。,百分位數(shù)法,運用百分位法評價人體營養(yǎng)狀況,百分位數(shù)法,優(yōu)點：(1)適用于正態(tài)分布或偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)。(2) 表達方式直觀，有利于人們理解營養(yǎng)狀況的實際水平。 缺點：當所測得的某些數(shù)據(jù)第100百分位或第1百分位時，就不能評價離散程度。 注意事項：(1)要求制定參考標準的樣本數(shù)量要多（一般500人以上），否則根據(jù)數(shù)據(jù)所制成的標準曲線兩端擺動幅度較大，影響評價效果。(2)標準差法和百分位法都是針對篩查營養(yǎng)不良的需要而設(shè)計的。屬于“上等”的亞人群很可能是肥胖者而不是營養(yǎng)狀況優(yōu)良的部分。,體質(zhì)指數(shù)（ BMI ）法,計算公式： 意義：BMI是評價18歲以上成人營養(yǎng)狀況的常用指標，不僅敏感反映體型胖瘦程度，而且與皮褶厚度、上臂圍等指標密切相關(guān)。,WHO對成人BMI的劃分標準,亞太地區(qū)對成人BMI的劃分標準（亞洲）,中國對成人BMI的劃分標準,其他體格營養(yǎng)指數(shù),Kaup指數(shù)=W(kg)/H (cm)2 104 多用于學(xué)齡前兒童的營養(yǎng)評價。表示每平方單位體積的體重數(shù)。 參考標準：正常值為1522 身高體重指數(shù)(Quetelet指數(shù))=W(kg)/H(cm)100 表示每厘米身高的體重數(shù)，反映機體的充實程度。該指數(shù)值隨年齡增長而增大，女性19歲、男性21歲后趨于穩(wěn)定。 參考標準： 1224歲為32.233.8,其他體格營養(yǎng)指數(shù),身高胸圍指數(shù)(Livi指數(shù))=胸圍(cm)/身高(cm)100 反映胸廓發(fā)育狀況及人體體型。其均值曲線在生長突增高峰前隨年齡增長而下降，突增高峰時最低，突增高峰后隨年齡增長而上升，成年時趨于穩(wěn)定。 參考值：成年男性為5055 身高坐高指數(shù)=坐高(cm)/身高(cm) 100 反映人體軀干/下肢的比例及體型特點，可根據(jù)此指數(shù)將體型分為長軀型、中軀型、短軀型。其均值曲線呈“V”型，出生后至青春前期一般隨年齡增長而下降，以后則隨年齡增長而上升，至成人后趨于穩(wěn)定。,腰臀比值法（WHR）,定義：腰圍與臀圍的比值，即WHR=W/H 參考標準：成人 男性 0.9；女性 0.85 如果男性WHR0.9；女性WHR0.85，則表明該被測對象屬中央性（腹內(nèi)型、內(nèi)臟型）肥胖，比外周性（四肢型）肥胖更易患高脂血癥、高血壓、冠心病等慢性病。,體脂百分含量（BF）,定義：人體的脂肪總量與體重的百分比 體脂含量是判定肥胖及其程度的主要依據(jù)，也是臨床上評價肥胖病人治療效果的主要指標，但不作為群體常規(guī)營養(yǎng)評價指標。,人體基本化學(xué)物質(zhì)構(gòu)成比例(以65kg男子為例),體脂百分含量,BF可通過體密度法、雙能X射線法、生物電阻抗法、皮褶厚度法、體成分測定儀等進行測定。 通過皮褶厚度法計算體脂百分含量： BF%=0.91137S1+0.17871S2+0.15381S3-3.60146 通過體密度法計算體脂百分含量： Brozek公式：BF% =(4.570/D-4.142)100；其中D=M/Vt-RV；（D：體密度；M：體重；Vt：人體總?cè)莘e；RV：肺殘氣量） 公式2： BF%=(4.95/D-4.5) 100；D根據(jù)皮褶計算 體脂百分率平均成年男14%、成年女25%。,由4處皮褶厚度之和的對數(shù)估算D值,由3處皮褶估算D=1.11197-0.00228 S1-0.00046S2-0.00039S3,按體脂百分含量判定成人肥胖的標準,按體脂含量判定兒童及青少年肥胖的標準,預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）,單一的營養(yǎng)狀況評價指標不能全面地對病人營養(yǎng)狀況作出準確有效的評價，因此，在評價人體的營養(yǎng)狀況時應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查指標及實驗室指標等綜合進行評價。 預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNl)是一個綜合性營養(yǎng)評價指標，主要作為臨床病人營養(yǎng)支持的指征，可用來評價外科病人術(shù)前營養(yǎng)狀況及預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的高低。,預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）,PNI計算公式： PNI=15816.6ALB0.78TSF0.20TFN