腸系膜血管缺血性疾病.ppt

第四節(jié) 腸系膜血管缺血性疾病 因腸系膜血管急性血循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸管缺血壞死，臨床上表現(xiàn)為血運(yùn)性腸梗阻。 原因: 腸系膜上動(dòng)脈栓塞(mesentric arterial emMism)，栓子多來自心臟，主動(dòng)脈壁上粥樣斑塊；栓塞常見部位在中結(jié)腸動(dòng)脈出口以下。 腸系膜上動(dòng)脈血栓形成(mesenteric arterial thrombosis)，大多在動(dòng)脈硬化性阻塞或狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生，常涉及整個(gè)腸系膜上動(dòng)脈。 腸系膜上靜脈血栓形成(mesenteric venous thrombosis)，可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門靜脈高壓致血流淤滯、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)和血管損傷等。,臨床表現(xiàn): 診斷根據(jù)腸系膜血管阻塞的性質(zhì)、部位、范圍和發(fā)生的緩急，臨床表現(xiàn)各有差別 。 腸系膜上動(dòng)脈栓塞和血栓形成的臨床表現(xiàn)大致相仿。 發(fā)病急驟，早期表現(xiàn)為突然發(fā)生劇烈的腹部絞痛，惡心嘔吐頻繁，腹瀉。 腹部平坦、可有輕度壓痛，腸鳴 音活躍或正常。全身改變也不明顯。 其特點(diǎn)是嚴(yán)重的癥狀與輕微的體征不相稱。 如血管閉塞范圍廣泛，可出現(xiàn)休克，腸壞死和腹膜炎。 腹脹漸趨明顯，腸鳴音消失，腹膜刺激征。 嘔出暗紅色血性液體，或出現(xiàn)血便； 腹腔穿刺抽出液也為血性。 白細(xì)胞在病程早期明顯升高，常達(dá)20109/L以上。,腸系膜上動(dòng)脈血栓形成： 常先有慢性腸系膜上動(dòng)脈缺血的征象。表現(xiàn)為飽餐后腹痛，不敢進(jìn)食而消瘦，伴有慢性腹瀉等腸道吸收不良的癥狀。 當(dāng)完全性血管阻塞時(shí)，則表現(xiàn)與腸系膜上動(dòng)脈栓塞相似。 腸系膜上靜脈血栓形成：癥狀發(fā)展較慢，多有腹部不適、便秘或腹瀉等前驅(qū)癥狀。 數(shù)日至數(shù)周后可突然劇烈腹痛、持續(xù)性嘔吐，嘔血和便血更為多見，腹腔穿刺可抽出血性液體，常有發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。,診 斷 主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。 腹部X線平片：受累小腸、結(jié)腸輕度或中度擴(kuò)張脹氣，晚期平片顯示腹部普遍密度增高。 選擇性動(dòng)脈造影對(duì)診斷有重要意義，早期可有助于鑒別血管栓塞、血栓形成或痙攣，并可同時(shí) 給予血管擴(kuò)張劑等治療。 治 療 早診斷，早治療，包括支持療法和手術(shù)治療。 腸系膜上動(dòng)脈栓塞可行取栓術(shù)。 血栓形成則可行血栓內(nèi)膜切除或腸系膜上動(dòng)脈腹主動(dòng)脈“搭橋”手術(shù)。 腸壞死，應(yīng)作腸切除術(shù)。術(shù)后并應(yīng)繼續(xù)行抗凝治療。 急性腸系膜血管缺血性疾病，臨床常因認(rèn)識(shí)不足而誤診，一旦發(fā)生廣泛的腸梗塞壞死，預(yù)后兇險(xiǎn)，死亡率很高。,非腸系膜血管阻塞性缺血(nonocclusive mesen-teric ischemia)，其腸系膜動(dòng)、靜脈并無阻塞。 臨床表現(xiàn)與急性腸系膜上動(dòng)脈阻塞極相似，但發(fā)病較緩慢，劇烈腹痛逐漸加重。待發(fā)展到腸梗死階段，則出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、嘔血或血便，并出現(xiàn)腹膜炎體征。 選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影最具診斷價(jià)值，顯示其動(dòng)脈近端正常，而遠(yuǎn)側(cè)分支變細(xì)而光滑。 治療首先應(yīng)糾正誘發(fā)因素。 發(fā)生腸壞死應(yīng)手術(shù)治療。術(shù)后可繼續(xù)保留腸系膜上動(dòng)脈插管給藥。,結(jié) 腸 癌 結(jié)腸癌(colon cancer)是胃腸道中常見的惡性腫瘤。在我國(guó)近20年來發(fā)病率明顯上升。 病因看半數(shù)以上來自腺瘤癌變，從形態(tài)學(xué)上可見到增生、腺瘤及癌變各階段(圖386) 癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多步驟、多階段及多基因參與的遺傳性疾病。 結(jié)腸癌的病因雖未明確，但有相關(guān)的高危因素 過多的動(dòng)物脂肪及動(dòng)物蛋白飲食；缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品；缺乏適度的體力活動(dòng)。 遺傳易感性在結(jié)腸癌的發(fā)病中具有重要地位，家族性腸息肉病，已公認(rèn)為癌前期疾?。唤Y(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎以及結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫，與結(jié)腸癌的發(fā)生有較密切的關(guān)系。,病理與分型根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可區(qū)分為： 1腫塊型(圖387)腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。 2浸潤(rùn)型(圖388)沿腸壁浸潤(rùn)，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。 3潰瘍型(圖389)其特點(diǎn)是向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn)，是結(jié)腸癌常見類型 顯微鏡下組織學(xué)分類較常見的為：腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù)。粘液癌：預(yù)后較腺癌差。未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差。,分期根據(jù)我國(guó)對(duì)Dukes法的補(bǔ)充，分為： A 期：癌僅限于腸壁內(nèi)。又分三個(gè)亞期。 Al期：即癌局限于粘膜內(nèi)及穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層。 A2期：累及腸壁淺肌層。 A3：累及深肌層。 B期：穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。 C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。 Cl期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限子癌腫附近如結(jié)腸壁及 結(jié)腸旁淋巴結(jié)者。 C2期：轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)者。 D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者。 ，。,淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑 經(jīng)結(jié)腸壁和結(jié)腸旁淋巴結(jié)，再到腸系膜血管周圍和腸系膜血管根部淋巴結(jié)。 血行轉(zhuǎn)移：多見于肝，其次為肺、骨等。 直接浸潤(rùn)：到鄰近器官。 如乙狀結(jié)腸癌常侵犯膀胱、子宮、輸尿管。 橫結(jié)腸癌可侵犯胃壁，甚至形成內(nèi)瘺。 脫落的癌細(xì)胞也可在腹膜種植轉(zhuǎn)移。,結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn) 早期常無特殊癥狀，發(fā)展后主要有下列癥狀： 1排便習(xí)慣與糞便性狀的改變常為最早出現(xiàn)的癥狀。 2腹痛也是早期癥狀之一，常為定位不確切的持續(xù)性隱痛，出現(xiàn)腸梗阻時(shí)則腹痛加重或?yàn)殛嚢l(fā)性絞痛。 3腹部腫塊。有時(shí)可能為梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)的積糞。腫塊大多堅(jiān)硬，呈結(jié)節(jié)狀。如為橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌可有一定活動(dòng)度。如癌腫穿透并發(fā)感染時(shí)，腫塊固定，且有明顯壓痛。 4腸梗阻癥狀一般屬結(jié)腸癌的晚期癥狀。左側(cè)結(jié)腸癌有時(shí)可以急性完全性結(jié)腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。,5全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱等。 晚期：出現(xiàn)肝腫大、黃疽、浮腫、腹水、直腸前凹腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)等。 由于癌腫病理類型和部位的不同，臨床表現(xiàn)也有區(qū)別。 右側(cè)結(jié)腸癌：全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)， 左側(cè)結(jié)腸癌：腸梗阻、便秘腹瀉交替、便血。 診斷結(jié)腸癌早期癥狀多不明顯，易被忽視。,凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群： I級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者； 有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史； 大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者； 以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。 X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影檢查，以及纖維結(jié)腸鏡檢查，不難明確診斷。 B型超聲和CT掃描檢查對(duì)了解腹部腫塊和腫大淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移等均有幫助。 血清癌胚抗原(CEA)值約60的結(jié)腸癌病人高于正常，但特異性不高。 術(shù)后判斷預(yù)后和復(fù)發(fā)，有一定幫助。,治療原則是以手術(shù)切除為主的綜合治療。 1結(jié)腸癌根治性手術(shù)它的切除范圍：包括癌腫所在腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)。 (1)右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。 (圖3810)。 (2)橫結(jié)腸切除術(shù)(圖3811)：適用于橫結(jié)腸癌。 (3)左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌。圖3812)。 (4)乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)： (圖3813)。,2結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備后，早期施行手術(shù)。 右側(cè)結(jié)腸癌，可作右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。如病人情況不許可，則先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除。 左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道充分準(zhǔn)備的條件下，再二期手術(shù)行根治性切除。,結(jié)腸癌手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備十分重要。 術(shù)前腸道準(zhǔn)備措施可使結(jié)腸排空，并盡量減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，減少手術(shù)后感染。 常用是口服腸道抗菌藥物、瀉劑及多次灌腸辦法。 口服甘露醇法，因甘露醇在腸道內(nèi)被細(xì)菌酵解，可產(chǎn)生因術(shù)中使用電刀而易引發(fā)爆炸的氣體。應(yīng)予注意， 對(duì)年邁體弱、心功能差者，也應(yīng)慎用。,3化學(xué)藥物治療