一例墜床不良事件案例報(bào)告.ppt

一例墜床不良事件案例報(bào)告,病史介紹,患者：招潔冰 女 86歲 因反復(fù)腰背部疼痛10余年，再發(fā)5天。于2014-8-5 10:35平診平車入院,診斷 1腰椎退行性病變 2骨質(zhì)疏松 3高血壓?。?級，極高危） 42型糖尿病 5慢性胃炎 6膽囊結(jié)石 7腦梗死后遺癥 8褥瘡 9膝關(guān)節(jié)退行性病變,疾病簡介：,患者消瘦，神志清，聽力減退，對答尙切題，睡眠欠佳。查體合作，右側(cè)鼻唇溝較對稱變淺，伸舌左偏，口角稍向右歪。雙膝關(guān)節(jié)腫脹，四肢肢體肌力4級，肌張力較正常稍減弱。 患者于8月8日凌晨1:00時(shí)許自解約束帶后，不慎從病床上跌倒，左側(cè)前額出現(xiàn)一大小約5.05.01.0CM包塊，無皮膚裂傷出血，患者感前額疼痛，無惡心、嘔吐。無神志喪失，查體：T36.5，P67次/分, R19次/分,BP120/80mmHg，神志清楚，聽力下降，對答切題,組織討論,參加人員： 科護(hù)士長 全科護(hù)士 醫(yī)生 護(hù)工主管 護(hù)工,事件相關(guān)信息收集：,1.病人：病人為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)對象，四肢肢體肌力4級，留置尿管。夜間睡眠欠佳，予服用舒樂安定1片，該藥有嗜睡、頭暈、乏力、個(gè)別患者發(fā)生興奮、多語、睡眠障礙，甚至幻覺等不良反應(yīng)。增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。 2.陪護(hù)：熟睡，睡前已上好床欄（全護(hù)欄），約束好患者。 3.當(dāng)班護(hù)士：一人值班要照顧35人，其中一級24級，病區(qū)有躁動(dòng)病人2人。50分鐘前才巡視過病人，病人安靜休息，呼吸較平穩(wěn)，沒有提出任何需求和不適。,4.白班護(hù)士：入院時(shí)已掛預(yù)防跌倒標(biāo)識，患者白天精神可，呼吸平順，以臥床為主。 5.P班護(hù)士:當(dāng)班患者精神狀態(tài)可，情緒穩(wěn)定,較安靜休息。 6.護(hù)士長：當(dāng)班護(hù)士已從事護(hù)理工作4年，平時(shí)工作較積極，認(rèn)真，對預(yù)防跌倒的流程指引欠熟悉。 7.管床醫(yī)生：該病人為慢性病，已患病10余年，有睡眠欠佳。,約束帶使用不當(dāng),人,機(jī),法,物,陪護(hù)人,人員不足，責(zé)任心不夠,遠(yuǎn)離病人熟睡,護(hù)士,護(hù)士對跌倒風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足,護(hù)士評估不到位，沒有評估 約束是否恬當(dāng),護(hù)士觀察不到位，依賴護(hù)工,病人,老年癡呆，聽力下降， 睡眠欠佳,病人服用舒樂安定,平衡及活動(dòng)能力下降,病床,對跌倒高危人人群來講 病床過高，無法調(diào)節(jié),床欄,由于使用氣墊床， 使床欄高度變低， 起不到防護(hù)作用。,交接班,對重點(diǎn)病人交接不詳細(xì),健康教育,健康宣教不到位,沒有使病人建立健康的行為,跌倒工作指引,不熟悉,記錄欠?？苾?nèi)涵,相關(guān)知識 欠缺培訓(xùn),制定改善措施,一、組織學(xué)習(xí)各種護(hù)理單： 防跌倒護(hù)理單 預(yù)防跌倒流程指引 ADL評估單 約束護(hù)理單 壓瘡護(hù)理單,加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)內(nèi)涵。,提高安全風(fēng)險(xiǎn)意識，加強(qiáng)責(zé)任心,病人安全風(fēng)險(xiǎn)的評估是以病人為中心，從病人利益出發(fā)，站在病人的角度，從人力資源系統(tǒng)、護(hù)理 核心制度的執(zhí)行、不同?？聘呶２∪?、藥物、技術(shù)和環(huán)節(jié)、危重病人的轉(zhuǎn)運(yùn)、突發(fā)高危事件風(fēng)險(xiǎn)評估等方面進(jìn)行考慮，分析評估是否存在病人安全的風(fēng)險(xiǎn)及程度。 安全風(fēng)險(xiǎn)分4個(gè)等級： (1)警訊事件 （2）為良事件 （3）未造成后事件 （4）近似失誤,組織全科護(hù)士及護(hù)工學(xué)習(xí)約束帶的使用方法及觀察重點(diǎn),溝通,（1）做好醫(yī)護(hù)、護(hù)士與護(hù)工之間的溝通，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 （2）做好與患者及家屬的溝通：評估患者住院期間可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，及時(shí)告知患者及家屬，簽署相關(guān)知情同意書，取得理解及配合。 （3)根據(jù)患者具體情況，及時(shí)行健康宣教，并確保患者及家屬理解及掌握健康教育的內(nèi)容。,建立預(yù)防跌倒的有效巡視指引：,1.巡視的時(shí)機(jī)：交接班前，接班時(shí)，病人進(jìn)食后，補(bǔ)液結(jié)束后；晚上9點(diǎn)至次日8點(diǎn)期間，對跌倒風(fēng)險(xiǎn)高的病人做到每小時(shí)巡視一次，尤其是有尿頻、尿急癥的病人。 2.巡視的內(nèi)容：病人的意識狀況，活動(dòng)情況，正在使用的藥物（點(diǎn)滴、口服、外貼等），用藥后的作用與不良反應(yīng)，有無陪護(hù)，呼叫鈴的位置，病人常用物品（水杯、尿壺、拐杖、助行器等）的位置，床欄，床的高度，地面環(huán)境（光線、地面濕度，有無障礙），有無約束；如