肥胖病人的麻醉.ppt

肥胖病人的麻醉,Obesity： An Anaesthestic Challenge,何謂肥胖,肥胖這個(gè)詞起源于拉丁文“obeus”意為由于飲食引起的肥胖，概言之，如果一個(gè)人的脂肪增加到與身心健康和正常生活不能相容時(shí)，那就意味著正常生理狀態(tài)的結(jié)束。肥胖的開始 。,肥胖病人的幾種病理狀態(tài),一、診 斷 Diagnosis,實(shí)際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重相比較 標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（cm） 100（男）/105(女) 10-15% 肥胖 15-20% 明顯肥胖 20-30% 過(guò)度肥胖,一、診 斷 Diagnosis,體表面積指數(shù)（Body Mass Index，BMI） BMI=體重（kg ）/身高2（M2） 20-25正常 25-30 低度危險(xiǎn) 30-35中度危險(xiǎn) 35-40高度危險(xiǎn) 40 超高危險(xiǎn),二、肥胖分類 Classification,1、單純性肥胖：大部分病態(tài)肥胖病人的動(dòng)脈CO2分壓(PaCO2)仍在正常范圍 2、OHS型（obesity-hypoventilation syndrome）或Pickwickian型：雖少見(jiàn)（5%10% ），但心肺并發(fā)癥多。如肺泡通氣量不足，可發(fā)生低氧血癥及高碳酸血癥、嗜睡及睡眠性呼吸暫停，以及繼發(fā)于循環(huán)改變后的紅細(xì)胞增多癥和右心室肥厚及勞損，嚴(yán)重者可致心力衰竭。術(shù)后并發(fā)癥亦較多。,阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea, OSA）,是指由于咽腔狹窄或塌陷導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)生睡眠時(shí)呼吸暫?；虻屯獾囊环N臨床綜合征，患者表現(xiàn)為睡眠低通氣或呼吸暫停；血氧飽和度降低；打鼾；日間困倦嗜睡；實(shí)驗(yàn)室檢查示低氧血癥，高二氧化碳血癥。多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)際上比較公認(rèn)的OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)為：口鼻氣流停止10秒，每小時(shí)呼吸暫停加呼吸低通氣達(dá)5次以上，或每晚7小時(shí)呼吸暫停加呼吸低通氣達(dá)30次以上。,肥胖者（BMI30kg/m2）合并清醒時(shí)動(dòng)脈高二氧化碳血癥（PaCO245mmHg），且除外其他已知的導(dǎo)致低通氣的原因。低通氣綜合征發(fā)病機(jī)制目前還不明確，可能是：嚴(yán)重OSA患者由于長(zhǎng)期存在夜間低氧血癥和高二氧化碳血癥，呼吸中樞對(duì)高二氧化碳血癥的敏感性逐漸降低，呼吸的驅(qū)動(dòng)最終只能依賴于低氧血癥，從而導(dǎo)致二型呼吸衰竭，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)Pickwickian綜合征。,低通氣綜合征（Hypoventilation syndrome）,Pickwickian綜合征：,患者表現(xiàn)為肥胖，重度嗜睡，低氧血癥，高二氧化碳血癥，右心衰竭，紅細(xì)胞增多癥。低通氣綜合征的發(fā)生率也與患者的肥胖程度成正相關(guān)。BMI35 kg/m2時(shí)，低通氣綜合征的發(fā)生率大約為31%；而BMI50 kg/m2時(shí)，低通氣綜合征的發(fā)生率高達(dá)50%以上 。,三、病理生理改變,Pathophysiologic Alteration,肥胖主要引起的病生改變主要是,1，血流動(dòng)力學(xué)改變 2，呼吸系統(tǒng)問(wèn)題,血流動(dòng)力學(xué)的改變,血容量 ：循環(huán)血量、血漿容量和心排血量隨著體重和氧耗量的增加而增加 左心室 ：左室增大、右室肥厚、左室室壁張力增加 高血壓 右心室 ：肺動(dòng)脈壓增高可導(dǎo)致右室功能不全 冠心病 體位,呼吸改變,機(jī)械變化 順應(yīng)性變化 （胸廓順應(yīng)性及肺順應(yīng)下降 ） 肺改變,Pickweakian 綜合癥 （通氣不足綜合癥）,主要表現(xiàn)： 紫紺、嗜睡、低換氣、紅細(xì)胞增多、右心肥大。 形成原因： 1，脂肪壓迫-胸椎后突、腰椎后突-肋骨運(yùn)動(dòng)受限-胸部相對(duì)固定-胸廓順應(yīng)性下降。 2，脂肪堆積-膈肌上抬 上下移動(dòng)范圍減少,Pickweakian 綜合癥 （通氣不足綜合癥）,結(jié)果：肺活量下降，深吸氣量下降，呼氣出量下降，F(xiàn)RC下降 VA/Q比例失調(diào)導(dǎo)致PaO2下降，SaO2下降，（肺低換氣后的過(guò)度灌注） 主要加重因素：體位 手術(shù),肺改變,肺內(nèi)分流增加 FRC下降 ERVC（呼氣儲(chǔ)量）下降 閉合氣量下降 VA/Q比例失調(diào) 低O2血癥,其它系統(tǒng),脂肪肝 膽石癥發(fā)病率升高與膽固醇代謝異常有關(guān) 對(duì)胰島素作用有對(duì)抗性，型糖尿病發(fā)病率高,四、術(shù)前準(zhǔn)備,Preoperative preparation,訪視 Interview,術(shù)前評(píng)價(jià)和治療：特別上是否存在心肌缺血，阻塞型肺疾患，高血壓，糖尿病 。 考慮可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 評(píng)估插管條件 椎管內(nèi)麻醉的病人考慮到穿刺困難 強(qiáng)調(diào)早期下床活動(dòng)的重要性,術(shù)前檢查,血常規(guī)、Glu、肝腎功、電解質(zhì)、堿性磷酸酶，凝血參數(shù)、 ECG，胸片 動(dòng)脈血?dú)夥治鲆埠苡幸饬x 肺功能檢查包括坐位及仰臥位 多核細(xì)胞出現(xiàn)提示低O2血癥,術(shù)前用藥,術(shù)前用藥：短效苯二氮卓類藥物比阿片類更好，抗膽堿能藥物必不可少如果清醒插管抗膽堿能藥物更要加量。 給藥途徑：應(yīng)以靜脈、口服為主，皮下肌注是不可靠的 H2受體阻滯劑應(yīng)用 cimitidine（西米替?。?體位,對(duì)于仰臥位的耐受力低 仰臥位時(shí)相對(duì)于肥胖病人氧耗量顯著增加 避免壓迫下腔靜脈可通過(guò)手術(shù)臺(tái)輕度相左傾斜或病人下面放一楔狀物,五、麻醉處理,Anesthetic management,局部麻醉,還是推薦使用局部麻醉 硬膜外麻醉在一些腹部手術(shù)與全麻一起聯(lián)合可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛 硬膜外容積以及蛛網(wǎng)膜下腔的容積減少,推薦使用常規(guī)用量的75%-80% 腰麻在肥胖病人平面高度難以預(yù)見(jiàn),全身麻醉,誘導(dǎo)和插管 誘導(dǎo)插管是肥胖病人全麻中最關(guān)鍵、風(fēng)險(xiǎn)最大的操作步驟，應(yīng)盡量在2min完成。整個(gè)過(guò)程需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師協(xié)助。綜合評(píng)估插管困難程度及麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，選擇清醒插管或快速誘導(dǎo)插管。一般認(rèn)為，實(shí)際體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重175、有明顯的SAS癥狀、開口看不見(jiàn)腭垂者應(yīng)采用清醒插管?？焖僬T導(dǎo)時(shí)適當(dāng)降低輔助呼吸程度并壓迫環(huán)狀軟骨，減少氣體進(jìn)入胃及避免胃內(nèi)容物反流。 1插管前采用100%純氧對(duì)患者進(jìn)行充分的給氧去氮 2環(huán)狀軟骨加壓法可用來(lái)避免誤吸 3氣管插管困難的肥胖病人應(yīng)盡可能經(jīng)纖支鏡或清醒盲插 4用Et co2來(lái)證明氣管插管成功,全身麻醉,1.用藥：根據(jù)實(shí)際體重給藥將導(dǎo)致藥量過(guò)大，根據(jù)理想體重用藥通常是不夠的，最合適的劑量是介于二者之間 2.親脂性藥物硫噴妥鈉和丙泊酚需要大劑量(7mg/kg和5mg/kg) ；苯二氮卓類藥物按體重比應(yīng)使用正常劑量 ；芬太尼的分布容積并不增大，按標(biāo)準(zhǔn)體重給予正常劑量 3.水溶性非去極化肌松劑，如維庫(kù)溴銨、泮庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨按公斤體重給予正常劑量,全身麻醉,吸入麻醉藥 1主要危險(xiǎn)在于吸入麻醉藥物時(shí)產(chǎn)生高水平的血清氟離子和其它無(wú)機(jī)離子 2氟烷最好不用 3異氟醚是可選擇的吸入全麻藥 4七氟醚麻醉時(shí)，肥胖病人的血清氟離子濃度快速增加 5笑氣,全身麻醉,控制呼吸 1）分鐘通氣量可達(dá)70-80ml/Kg 2）每分通氣是根據(jù)Et co2來(lái)調(diào)整 3）高通氣產(chǎn)生低氧血癥 4）低氧血癥可致心肌收縮性下降，延遲術(shù)后 自發(fā)呼吸的產(chǎn)生。,術(shù)中輸液,肥胖病人體內(nèi)水分位正常病人的40%-60% 手術(shù)技術(shù)困難，增加了出血，延長(zhǎng)了手術(shù) 。,總 結(jié) Summar