血尿的診斷與鑒別診斷

1、血尿的診斷與鑒別診斷1.什么是血尿？血尿是指尿中紅細(xì)胞排泄超過正常。臨床分為鏡下血尿和肉眼血尿。尿液外觀正常，但顯微鏡檢查達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的稱為鏡下血尿；如果每升尿液中含有1毫升血液時(shí)，尿的外觀顏色就會(huì)改變稱肉眼血尿。肉眼血尿大多呈淡紅色或洗肉水樣，也可為茶葉水樣。在尿液為堿性時(shí)，血尿呈鮮紅色。在尿液為酸性時(shí)，血尿可呈咖啡色、紅棕色、濃茶色或醬油色，正常尿液在顯微鏡下看不見紅細(xì)胞或偶見紅細(xì)胞，取新鮮尿液（最好是晨尿中段尿）10毫升，離心沉淀后取沉渣作顯微鏡檢查，如每高倍視野，3個(gè)紅細(xì)胞以上，或Addis計(jì)數(shù)（即12小時(shí)尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）50萬可診斷血尿。2.怎樣診斷血尿？（1）肉眼血尿：出血量超過

2、lmlL，可呈肉眼血尿。（2）鏡下血尿：尿液外觀正常，12周內(nèi)有3次尿中紅細(xì)胞數(shù)目超過正常值范圍即離心尿3個(gè)HPF或8000個(gè)ml，12小時(shí)尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（Addis計(jì)數(shù)）50萬12h，均可診斷為鏡下血尿。（3）潛血陽性血尿：在尿中未發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，但是尿隱血呈陽性，表明紅細(xì)胞裂解成血紅蛋白尿。（4）病因診斷：引起血尿的病因復(fù)雜、涉及的病種范圍很廣，因此，診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是確定腎小球性和非腎小球性血尿。臨床可選擇尿三杯試驗(yàn)、尿紅細(xì)胞形態(tài)、尿紅細(xì)胞平均容積（MCV）、尿沉渣紅細(xì)胞管型、尿蛋白、尿免疫球蛋白顆粒管型、尿鈣、尿細(xì)菌培養(yǎng)、尿脫落細(xì)胞學(xué)等多項(xiàng)檢查以確立病因診斷。必要時(shí)應(yīng)做雙腎、輸尿管、膀胱B

3、超、腹部平片，靜脈腎盂造影、膀胱鏡、CT、MRI以及血清生化或免疫學(xué)檢查（如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、血清補(bǔ)體、抗基底膜抗體、免疫球蛋白水平等）以助診斷。其中最常用的是通過尿紅細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行鑒別。3.血尿常見于哪些疾??？ 血尿的病因常見于三大類疾?。喝硇约膊?、尿路鄰近器官疾病、腎及尿路疾病。一般可以分為腎小球性和非腎小球性血尿。腎小球性血尿：無論是急性腎炎、慢性腎炎、IgA腎病、腎病綜合征、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、薄基底膜腎病、遺傳性腎炎等均可見到血尿，臨床可根據(jù)病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別。薄基底膜腎病、遺傳性腎炎屬于遺傳性腎臟病，往往有家族史。薄基底膜腎病往往持續(xù)鏡下血尿或伴輕度

4、蛋白尿 但腎功能可長(zhǎng)期正常 腎臟病理是彌漫性腎小球基底膜變簿 它與遺傳性腎炎（又稱Alport綜合征）不同點(diǎn)是沒有眼（先天性白內(nèi)障 眼球震顫 斜視等）和耳（高頻性神經(jīng)性耳聾）的損害及進(jìn)行性腎功能損害 。非腎小球性血尿，例如全身重癥感染（敗血癥、流行性出血熱等）、尿路感染、尿路結(jié)石、腎結(jié)核、多囊腎、泌尿系腫瘤等等。尿路感染引起的血尿 一般為鏡下血尿 只有膀胱三角區(qū)炎癥約l3病例出現(xiàn)肉眼血尿 尿路感染的臨床表現(xiàn)是感染中毒癥狀 局部癥狀是膀胱刺激癥狀 尿常規(guī)檢查有大量膿細(xì)胞或大量白細(xì)胞 膿細(xì)胞管型和白細(xì)胞管型有一定特異性 尿培養(yǎng)可找到致病菌 抗生素治療有效 一般不易與腎炎相混淆。腎結(jié)核晚期都是累及整

5、個(gè)泌尿系統(tǒng) 一般都存在鏡下或肉眼血尿 典型病例洗肉水樣尿 病程長(zhǎng) 膀胱刺激癥狀較一般細(xì)菌感染更明顯 腎外往往找到結(jié)核病灶 一般抗生素治療無效 B超 CT IVP腎盂造影檢查幫助較大 典型的影像學(xué)表現(xiàn)為一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水 尿中可找到抗酸桿菌可確診 值得注意的是久治不愈的膿尿應(yīng)想到腎結(jié)核的可能 應(yīng)進(jìn)一步行細(xì)菌學(xué)檢查 加以證實(shí)。結(jié)石：泌尿系統(tǒng)容易患結(jié)石癥 當(dāng)結(jié)石活動(dòng)時(shí) 劃破黏膜 出現(xiàn)鏡下或肉眼血尿 同時(shí)伴有絞痛是其特點(diǎn) 絞痛從腎區(qū)開始沿側(cè)腹向膀胱大腿內(nèi)側(cè)放射 影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)石部位 大小 形狀 梗阻部位 腫瘤：是常見引起肉眼或鏡下血尿原因 腎癌無痛性全程血尿是其特點(diǎn) 男性發(fā)病率高，膀胱癌易誤診為

6、膀胱炎 對(duì)于病程經(jīng)久不愈 老年人久治不愈的膀胱激癥狀 應(yīng)想到膀胱癌的可能 B超 CT 膀胱鏡檢查可及早確診 及時(shí)采取相應(yīng)的治療手段 。此外，胡桃夾現(xiàn)象亦稱左腎靜脈壓迫綜合征，是兒童非腎性血尿常見的原因之一，為左腎靜脈匯入下腔靜脈的行程中，因走行于腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間形成的夾角受到擠壓而引起的臨床癥狀。臨床上往往借助于超聲來診斷，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：仰臥位左腎靜脈狹窄前擴(kuò)張部位近端內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬3倍以上，脊柱后伸位15-20分鐘后，其擴(kuò)張部位內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬4倍以上，符合其中1項(xiàng)即可診斷。4.血尿應(yīng)選擇那些檢查？（1）醫(yī)生的體格檢查 除注意全身查體外 泌尿系統(tǒng)應(yīng)是查體重點(diǎn) 腎區(qū)壓痛叩擊

7、痛 上輸尿管壓痛點(diǎn) 腎臟雙合診等 （2）實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)檢查是最常用也是最重要的檢查 尿NAG酶、尿放免、24小時(shí)尿蛋白定量、尿蛋白性質(zhì)分析在了解病情、診斷和鑒別診斷方面也有重要作用。除此之外應(yīng)注意腎功能的檢查 根據(jù)可能的病因有選擇的檢查自身抗體 血漿蛋白電泳 凝血溶血機(jī)制的檢查。骨髓的檢查等對(duì)血液疾病引起的血尿的診斷是必要的。位相顯微鏡尿液的檢查是一項(xiàng)簡(jiǎn)單無創(chuàng)傷的鑒別腎性和非腎性的重要檢查 通過腎小球?yàn)V過的紅細(xì)胞常常變形才能濾出 可表現(xiàn)面包券樣 梭形 折疊形 多邊形、三角形 變形的紅細(xì)胞一般占85以上；未通過腎小球的紅細(xì)胞往往以原形排出有時(shí)因細(xì)胞內(nèi)脫水僅表現(xiàn)皺縮的紅細(xì)胞 不同于變形的紅細(xì)胞

8、 腎活檢檢查：對(duì)腎實(shí)質(zhì)性疾患確定病因和性質(zhì)十分必要。根據(jù)病情必要時(shí)要進(jìn)行腎穿刺進(jìn)行病理檢查，如IgA腎病、薄基底膜腎病、遺傳性腎炎的確診只能通過病理檢查才能確定。皮膚活檢檢測(cè)3、5鏈的表達(dá)有助于遺傳性腎炎的診斷。（3）器械檢查 B超：對(duì)診斷腎臟的大小 輪廓 腎積水 上輸尿管擴(kuò)張 結(jié)石 腫瘤 胡桃夾現(xiàn)象 多囊腎有幫助 。 CT和MRI檢查： 主要用于腫瘤 結(jié)石、結(jié)核的診斷 膀胱鏡的檢查： 對(duì)診斷膀胱結(jié)核 腫瘤 結(jié)石 潰瘍有助 因腎功能受損 不能行靜脈腎孟造影時(shí) 可在膀胱鏡檢查的同時(shí)行逆行造影 以便確定梗阻的部位和原因 5.鑒別診斷1、當(dāng)排尿開始為血尿而后正常，一般多為泌尿感染、尿道疾?。?、如排

9、尿開始正常，快結(jié)束時(shí)出現(xiàn)血尿，多為膀胱炎和前列腺??；3、如果為全程血尿，血色暗紅，一般多為腎臟的疾病引起6.血尿的治療（1）西醫(yī)治療 血尿的病因復(fù)雜，涉及的病種較多，其治療主要需針對(duì)病因進(jìn)行，不同疾病有不同治療方法，同一疾病臨床和病理不同治療方法也有別。多數(shù)腎小球性血尿西醫(yī)尚無理想的治療方法。一般方法:尿血嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，如有腎絞痛可給予解痙劑，如阿托品或654一2。非腎性血尿可以用止血?jiǎng)?為改善毛細(xì)血管通透性，使出血時(shí)間縮短而起止血作用，可用大量維生素C、蘆丁、安絡(luò)血等?？估w溶藥物可用6-氨基己酸、抗血纖溶芳酸、血凝酶等，但有使血塊堵塞尿路之弊，必須慎用。嚴(yán)重尿血，藥物治療無效者，要查找原

10、發(fā)病因，針對(duì)病因治療。（2）中醫(yī)辨證治療 中醫(yī)辨證治療是治療血尿的主要方法，具有確切療效和較大優(yōu)勢(shì)。需要有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生根據(jù)病人的癥狀、體征、舌脈表現(xiàn)綜合判斷確定證型，選擇方藥。（3）中醫(yī)單方驗(yàn)方療法 白茅根湯 白茅根3060g，水煎當(dāng)茶服。用于各型尿血。 止血方 白茅根12g，炒梔子15g，小薊6g，水煎服，每日3次。用于實(shí)證各型尿血。 地榆湯 地榆15g，生地20g，白茅根30g，水煎服。用于實(shí)證尿血。 薺菜湯 薺菜3060g，水煎服。適用于陰虛尿血。 薺菜生地湯 取薺菜30 克、生地12 克，煎湯服用。適用于手足心熱、面頰潮紅、大便干結(jié)等陰虛尿血。 竹葉代茶飲 車前草15g，竹葉心10g，麥冬6g，煎湯代茶飲。用于熱結(jié)膀胱之尿血。 茜草湯 取茜草 30克，煎湯服用。適用于血尿有小血塊等淤癥尿血。 琥珀粉36g，燈心草、薄荷煎湯調(diào)下，每日1次。適用于石淋之有血尿者。 苦參煎劑 苦參6g，黃柏10g，白茅根30g。清熱除濕，涼血止血。7.護(hù)理調(diào)攝（1）肉眼血尿期間，應(yīng)注意心理護(hù)理，