肺克化膿感染.ppt

1、青島大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科 呼吸危重癥與睡眠醫(yī)學(xué)組 徐德祥,多部位化膿感染疾病1例的診療體會(huì),2,背 景,1、細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)（超級(jí)細(xì)菌的產(chǎn)生） 2、 2011年世界衛(wèi)生日(4月7日)主題： 抵御耐藥性 今天不采取行動(dòng)，明天將會(huì)無(wú)藥可用 3、衛(wèi)生部醫(yī)政司副司長(zhǎng)趙明鋼 ： “抗菌藥物的濫用弊在當(dāng)代，貽害子孫 ” 目前抗菌藥物臨床應(yīng)用遇到的困難： 致病細(xì)菌的多樣性；感染疾病的多態(tài)性； 抗菌藥物的龐雜性；病人個(gè)體的差異性； 不良反應(yīng)的復(fù)雜性；耐藥現(xiàn)象的廣泛性；,ICU醫(yī)護(hù)人員下班前到底該不該洗澡？,經(jīng)常洗頭會(huì)洗去皮脂，導(dǎo)致脫發(fā)和油光 洗澡太勤會(huì)洗掉身上的有益菌，增加皮膚感染的幾率。 少洗澡或縮短洗澡時(shí)

2、間“會(huì)減少用水量和能源消耗”，還會(huì)“減少碳足跡，幫助防止全球變暖” 瑪麗女王醫(yī)科牙科學(xué)院病毒學(xué)教授約翰奧克斯福德稱，人們的確不必每天洗澡，但要注意勤洗手。 全球衛(wèi)生理事會(huì)調(diào)查顯示，近半數(shù)人每天洗手次數(shù)不超過(guò)5次，這意味著這些人手上的細(xì)菌“跟馬桶上的一樣多”。,3,正常菌群生理作用,正常菌群：鼻咽部的葡萄球菌、肺炎球菌、奈氏菌等；腸道內(nèi)的大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等 生物拮抗（屏障作用）：正常菌群通過(guò)粘附和繁殖能形成一層自然菌膜,是一種非特異性的保護(hù)膜,使機(jī)體抵抗致病微生物的侵襲及定植,從而對(duì)宿主起到一定程度的保護(hù)作用。 營(yíng)養(yǎng)作用：有些微生物能合成維生素，如核黃素、生物素、葉酸、吡哆醇及維生素

3、k等，供人體吸收利用。如腸道內(nèi)的雙歧桿菌可產(chǎn)生B族維生素；乳酸菌可產(chǎn)生維生素K和核黃素。 免疫調(diào)節(jié)：正常菌群釋放的毒素等物質(zhì)可刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)保持活躍狀態(tài)，是非特異免疫功能的一個(gè)不可缺少的組成部分。 清除廢物：腸道中正常菌群可互相配合，降解未被人體消化食物殘?jiān)?，便于機(jī)體進(jìn)一步吸收 。,到底該不該洗澡？,本固則百邪不入 消滅超級(jí)細(xì)菌感染還得靠自己 當(dāng)自身免疫力出問(wèn)題時(shí)，定植的細(xì)菌也會(huì)“起義” 該不該洗澡最終取決于免疫力與細(xì)菌負(fù)載的平衡 抗感染的策略也取決于免疫力與細(xì)菌負(fù)載的平衡 感染的癥狀是病原體、機(jī)體免疫與藥物三者相互作用后的復(fù)雜動(dòng)態(tài)變化的機(jī)體癥候群,5,到底該不該重拳猛擊？,重癥感染耐藥菌感

4、染 社區(qū)感染外來(lái)的侵襲 重拳猛擊廣譜抗生素 肺部陰影肺部感染 你抓到的微生物致病的微生物 到底是不是感染你說(shuō)得清嗎？ 降階梯的內(nèi)涵就是把廣譜抗生素?fù)Q窄譜抗生素嗎？ 已經(jīng)有效了，你真的敢降階梯嗎？,6,重癥感染抗生素治療策略的實(shí)踐,起始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素，以覆蓋所有致病菌,及時(shí)“重錘猛擊”迅速起到臨床和細(xì)菌學(xué)療效,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效，采用 “降階梯治療” 方案,+,縮短療程,起始適當(dāng)?shù)闹委煵呗?“降階梯”治療,短療程,猛打早停 Hit hard and stop early,抗生素治療,一旦確診為嚴(yán)重膿毒癥（1D）或膿毒癥休克（1B），在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療 廣譜抗生素：一種或多

5、種對(duì)可疑細(xì)菌/真菌病原體有效、能很好滲透至預(yù)測(cè)感染部位（1B） 每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案，以達(dá)到理想治療效果，防止細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，減少毒性及降低成本（1C） 對(duì)假單胞菌屬感染者考慮聯(lián)合治療（2D） 對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥者考慮經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療（2D） 聯(lián)合治療不超過(guò)3-5天，根據(jù)敏感性再延長(zhǎng)（2D） 療程一般為7-10天；但對(duì)治療反應(yīng)慢、感染病灶未完全清除或免疫缺陷者，可適當(dāng)延長(zhǎng)（1D） 如為非感染性因素致病，停止抗生素治療（1D）,直接進(jìn)入ICU治療的標(biāo)準(zhǔn)符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn): 膿毒性休克需使用血管加壓藥者、 急性呼吸衰竭需氣管插管機(jī)械通氣者; 次要標(biāo)準(zhǔn): R30次/min

6、、 氧合指數(shù)250、 多肺葉受累、 昏迷、 氮質(zhì)血癥(BNU20 mmol/L) 、 白細(xì)胞減少(WBC4109/L) 、 血小板減少(PLT100109/L) 、 深部體溫36、 低血壓需液體復(fù)蘇。,主訴與現(xiàn)病史,發(fā)熱3天，胸痛1天 患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5，伴畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽、咳痰，偶有痰中帶血，無(wú)明顯胸悶、憋氣，無(wú)喘息，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)心悸、心慌，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，曾于“安康醫(yī)院”就診，給予“頭孢”等藥物(具體不詳)治療，效果不佳，1日前出現(xiàn)胸痛，心前區(qū)尤重，疼痛向背部放射，無(wú)肩部放射痛，遂來(lái)我院門(mén)診，查“雙肺CT示雙肺片狀

7、影及結(jié)節(jié)影，建議抗炎治療后復(fù)查除外其他疾病脂肪肝，脾大，血常規(guī)示中性粒細(xì)胞百分比91.8%、血小板27*109/L”，現(xiàn)為進(jìn)一步治療收住我科。患者自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，睡眠欠佳，飲食食欲差，體重?zé)o明顯變化。,10,既往史,“糖尿病”史8年，平時(shí)自服“降糖藥物”（具體不詳），平時(shí)未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。無(wú)“高血壓”“冠心病”，否認(rèn)房顫史，否認(rèn)腦血管病史。否認(rèn)病毒性肝炎、肺結(jié)核等傳染性病史及其密切接觸史。否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史。無(wú)手術(shù)、外傷史、輸血史。有預(yù)防接種史，接種物不詳。發(fā)病前12小時(shí)內(nèi)回家上墳時(shí)受涼。,11,體格檢查,T 36.8， P120 次/分， R 21次/分， Bp 110/ 70

8、mmHg， 雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。 心率120次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)心音分裂、額外心音、雜音，無(wú)心包摩擦音。 腹部柔軟，腹無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊，無(wú)液波震顫，肝脾肋下未觸及。墨菲氏征陰性。,12,輔助檢查,13,輔助檢查,14,15,呼吸會(huì)診前后,哌拉西林他唑巴坦抗感染、硝酸酯擴(kuò)冠、金絡(luò)強(qiáng)心、波立維抗血小板等及對(duì)癥治療 胸痛逐漸加重 呼吸內(nèi)科會(huì)診，建議加強(qiáng)抗生素用量，行CTPA,16,17,全院會(huì)診,肺動(dòng)脈造影結(jié)果考慮肺栓塞可能，患者血小板偏低，未予溶栓治療 全院會(huì)診：患者肺栓塞診斷基本明確，目前胸痛明顯，病情重，轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科ICU進(jìn)一步治療,18,當(dāng)

9、天夜里,T38.5 P120次/分 R30次/分 BP120/80mmHg 出現(xiàn)明顯的畏寒 逐漸加重的胸痛伴呼吸困難 血氧飽和度曲線為尖峰形 經(jīng)皮氧分壓30mmHg左右 患者咳出大量微紅的膠凍樣痰 追問(wèn)病史無(wú)盜汗,19,問(wèn) 題,核心是血栓還是感染？ 究竟是不是休克前期狀態(tài)？ 能不能進(jìn)展為ARDS？ 假如是感染，猜測(cè)可能是什么感染？,20,是不是病毒性肺炎,21,咳口痰看看,是不是金葡菌,22,掀起被子看看,是不是結(jié)核,23,摸摸皮膚濕不濕,是不是軍團(tuán)菌,24,問(wèn)問(wèn)用過(guò)空調(diào)沒(méi),是不是肺鏈,25,是不是肺克,26,評(píng)價(jià)耐藥病原體,重癥感染耐藥菌感染！ 重癥感染革蘭陰性桿菌感染！ 軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌

10、都可致重癥感染,是否耐藥菌？依據(jù)宿主相關(guān)因素 -高齡、基礎(chǔ)疾病、近期使用抗菌藥物、住院 -病人來(lái)源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院 -耐藥病原體流行狀況 是否重癥?-依據(jù)臨床表現(xiàn) -氧和、血液動(dòng)力學(xué)、腎功能 腸功能,究竟該覆蓋什么？,可能的定植？ 可能的接觸？ 可能的體內(nèi)播散途徑？ 最有可能危及生命的感染？ 即便可能是但也可以暫時(shí)不管的感染？ 最能被排除在外的感染？,28,MRSA VRE PRSP,現(xiàn)今臨床主要細(xì)菌耐藥問(wèn)題,American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Me

11、d 2005; 171: 388-416.,對(duì)策：藥物選擇、劑量與聯(lián)合治療,MDR,XDR or PDR,產(chǎn)ESBLs菌株血行感染不同抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療療效比較,Clinical Infectious Diseases 2003; 39:317,碳青霉烯類抗生素,產(chǎn)ESBLs菌株感染：非碳?xì)涿瓜╊惪股刂委煵∷缆矢哂谔細(xì)涿瓜╊惪股?頭孢菌素治療與產(chǎn)ESBLs菌株血行感染療效較差 頭孢菌素治療對(duì)其敏感的產(chǎn)ESBLs菌株的嚴(yán)重感染療效仍差,Similar but different,最終決定重拳猛擊,治療重心的轉(zhuǎn)移 泰能加拜復(fù)樂(lè) 病情的評(píng)估可以提前到2小時(shí) 綜合集束化治療保住生命贏得時(shí)間 到底用

12、不用激素取決于治療目的（抗菌or抗炎） 家屬談話保證信任 病人的心理治療是一劑良藥,32,次日,33,第三日,支氣管鏡檢查：雙側(cè)支氣管粘膜充血水腫明顯，膿性分泌物較多，局部有出血傾向 支氣管刷檢與灌洗送檢 患者自覺(jué)癥狀有好轉(zhuǎn)，但體溫不退 經(jīng)皮氧分壓維持60mmHg以上,34,3天后,35,真 相,血培養(yǎng)肺炎克雷伯桿菌 纖支鏡刷檢及灌洗均為肺炎克雷伯桿菌 予以換藥 予以轉(zhuǎn)科行肝陰流,36,寫(xiě)在轉(zhuǎn)科后的話,糖尿病+磚紅色膠凍痰+休克前期+呼吸衰竭+沿血管束分布+多葉病灶-白細(xì)胞早期不升高-無(wú)皮膚破損-不沿肺泡間孔播散=格蘭陰性桿菌及內(nèi)毒素行為 格蘭陰性桿菌近年以肺克為多（CHINET） 看到肺腦肝多部位膿腫要警惕肺克 對(duì)于免疫力差的人，定植隨時(shí)可能變成致病菌 免疫力差的更需重拳，但免疫力差反應(yīng)重 在感染中，菌、毒、炎何者為主要綜合評(píng)估 經(jīng)皮氧是早期檢測(cè)休克的有用武器 及早引流膿液,37,又早又強(qiáng)的治療,取決于正確診斷 任何先進(jìn)的輔助檢查，其先進(jìn)性取