痔術(shù)后換藥與并發(fā)癥處理-推薦課件

1、1,肛腸科術(shù)后換藥,西安肛腸醫(yī)院 陳文平 2009年9月15日,2,前 言, 手術(shù)是肛腸疾病治療的關(guān)鍵 術(shù)后換藥是手術(shù)成功的另一半,3,肛腸術(shù)后創(chuàng)面的修復生理,4,修復生理, 傷口的修復分為三個階段：炎癥期、纖維增殖期、上皮覆蓋期 創(chuàng)面恢復全程約需10-30d,5,炎 癥 期, 炎癥期實質(zhì)是機體抵抗創(chuàng)傷的一種防御反應 手術(shù)受損傷后，組織內(nèi)部環(huán)境產(chǎn)生嚴重破壞，包括出血、血管收縮、凝血 損傷后組織中釋放出組胺、激肽、血清素及前列腺素等炎性因子引起小血管擴張、毛細血管通透性增加而產(chǎn)生炎性反應 巨噬細胞及粒細胞進入組織傷口區(qū)，分泌蛋白溶酶，溶解壞死組織蛋白，并吞噬壞死細胞及異物，起到清理創(chuàng)面的作用。

2、此期約需3-5d,6,纖維增殖期, 纖維增殖期對愈合創(chuàng)面有著重要作用 炎性期過后，創(chuàng)面結(jié)締組織所產(chǎn)生的成纖維細胞及由新生毛細血管而來的內(nèi)皮細胞形成幼稚結(jié)締組織，以肉芽形式在創(chuàng)面中自下而上、自創(chuàng)緣向中心生長，逐漸填補缺損部，當填滿創(chuàng)腔時，此期則告結(jié)束而進入上皮覆蓋期 纖維增殖期約需5-20d,7,上皮覆蓋期, 創(chuàng)面修復的最后階段 通過創(chuàng)緣表皮細胞增生并向傷口內(nèi)遷徙而達到。創(chuàng)緣的表皮先向下伸延達到真皮的結(jié)締組織層，然后出現(xiàn)大量的核分裂和細胞增生。于是，上皮增厚并向新生長的結(jié)締組織內(nèi)伸入，最后完全覆蓋創(chuàng)面，使創(chuàng)面愈合 此期約需3-5d,8,瘡瘍外科術(shù)后分期與換藥要點,9,三 期, 早期（壞死組織脫落

3、期）：術(shù)后3-5d 中期（肉芽生長期）：術(shù)后第5-20天 后期（爬皮期）：術(shù)后第8-25天,10,早期（壞死組織脫落期）, 傷口以炎性滲出為主 此期換藥的原則是清潔傷口，去除異物和膿液，使傷口引流通暢，減少細菌的繁殖和分泌的刺激，防止并發(fā)感染 此期換藥以水劑類藥物為主，用水紗覆蓋創(chuàng)面,11,中期（肉芽生長期）, 此期傷口分泌物極少，以肉芽組織增生為主 由于肉芽組織對外界理化刺激抵抗較弱，易受損傷，故本期應著重保護肉芽組織以免影響創(chuàng)傷的愈合 換藥應以油膏類藥物覆蓋創(chuàng)面，借以保護新生肉芽，免受外界刺激 此期應盡量少用消毒劑，因其不僅有抑菌作用，同樣亦有破壞組織作用,12,后期（爬皮期）, 傷口創(chuàng)腔

4、已被肉芽組織填平 創(chuàng)緣上皮細胞向創(chuàng)面中心遷徙，最后覆蓋創(chuàng)面，使創(chuàng)口愈合 此期處理原則： 應減少對創(chuàng)面刺激，保護上皮生長，并防止肉芽過長，換藥時應少清洗或不清洗，保護好創(chuàng)面表層的有促進上皮生長的纖維膜 施行間斷換藥為宜，創(chuàng)面可用油紗敷裹。,13,肛腸術(shù)后換藥的要點,14,引導患者良性的心理, 讓病人了解換藥的目的和意義，向病人說明換藥對傷口愈合的重要性，消除病人的一些錯誤認識和恐懼或厭惡心理 增加病人對恢復健康的信心并充分發(fā)揮其主觀能動性,15,傷口的清洗, 清洗可選用生理鹽水、甲硝唑、雙氧水等 清洗傷口原則上要有中心向外、自上而下、先里后外的規(guī)律清洗 普通傷口，膿性分泌物不多者，可不必清洗 腔

5、道較深較大、分泌物及壞死組織多者，應進行沖洗,16,傷口的觀察和處理, 在換藥時，應善于觀察傷口的變化，根據(jù)不同的情況采取不同的措施 應清除腐壞組織，去除無活力的組織，減少細菌繁殖機會，加速愈合過程,17,對炎性潮紅、水腫的肉芽，應以抗菌藥物水紗濕敷，通過藥液滲透到肉芽組織中去，起到充分的消炎殺菌作用。中藥黃連紗條 對局部循環(huán)不良、缺氧的暗紅色肉芽，可用活血消炎藥物敷裹，如萬花油膏等，促進局部循環(huán)，改善營養(yǎng)狀況，從而促進組織修復甘草油紗條,18,對新生健康肉芽應加以保護，表面覆蓋凡士林油紗即可，勿予過多刺激，使局部安靜，以免受損及感染。藥膏、油劑紗條,對生長不均勻及過長的肉芽，應予修剪，以免影

6、響創(chuàng)面引流及上皮覆蓋困難。,19,我院肛腸病術(shù)后換藥的特點,20,中醫(yī)辨證分期換藥,水劑 油劑 散劑,21,水、油劑,黃連液：清熱燥濕，瀉火解毒，適合于早期 引流條：早期引流換藥 直腸滴注：術(shù)后各期肛門下墜、灼熱不適 甘草油：解毒除垢，滋潤肌膚，生肌，適合于中期 蛋黃油：消腫止痛，固皮生肌，適合于后期,22,激光照射,在術(shù)后換藥過程中，我院常使用的是He-Ne激光和半導體激光。 He-Ne激光局部照射，使局部組織血管擴張，血流加快，血液和淋巴循環(huán)改善，代謝增加；激光對組織的刺激與免疫作用，還可以使機體代謝加強，RNA、DNA成纖維細胞和糖原數(shù)量增加，促進膠原細胞形成，激活皮膚氧化還原過程，促進

7、創(chuàng)口組織修復及上皮生長。,23,半導體激光,生物組織受半導體激光照射后，組織內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)，即嗎啡樣物質(zhì)釋放，局部5-羥色胺的含量降低，末梢神經(jīng)興奮性也降低。這些因素綜合作用，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。,24,TDP照射,1.能增加患者體內(nèi)腦啡呔的分泌,有持久鎮(zhèn)痛的作用 2.能有效地促進微循環(huán)系統(tǒng)的加速修復,改善患部血液循環(huán)血液的流變 3.能很快提高機體內(nèi)各種酶的活性,促進機體對缺乏元素的吸收 4.能提高機體的免疫功能,增強機體的抗病能力.,25,熏洗霧化治療儀,熏洗療法是一種較常見的理療方法。 中醫(yī)認為熏洗療法具有疏通腠理、解毒消腫、活血通絡、行氣止痛、驅(qū)風燥濕、殺蟲止癢及促進肉芽組織生長，利于創(chuàng)面愈合之功

8、效。,26,熏洗霧化用藥,止痛洗劑 適用于早期創(chuàng)口疼痛 消腫洗劑 適用于中晚期及體弱患者 止癢洗劑 肛周濕疹 術(shù)后創(chuàng)緣瘙癢不適,27,術(shù)后換藥的幾個細節(jié)問題,28,把握患者心理,肛裂保守患者 對療效期望較高的患者,29,特殊傷口的處理,30,高位肛瘺掛線傷口的處理,盡量暴露創(chuàng)面，清潔膠線上下創(chuàng)面，松動膠線，使分泌物盡量排出，可于創(chuàng)底及膠線上方填充油性紗條，使創(chuàng)面充分隔離 對感染嚴重，分泌物較多的肛瘺創(chuàng)口，應用沖洗來清潔創(chuàng)面，使創(chuàng)面清潔、通暢，為膠線脫落后的組織生長打下良好的基礎。,31,換藥中的操作誤區(qū),32,杜絕“三猛”,“三猛” 指“猛擦、猛捅、猛塞” “三猛”可使傷勢加重而經(jīng)久不愈，并可

9、增加患者的不適感,33,體 會,術(shù)后換藥要有科學性 引導患者進入良性心理，了解換藥意義，取得患者配合 熟練掌握換藥的操作技術(shù)，細心的觀察并根據(jù)不同的局部情況，按照創(chuàng)面生長愈合的生理規(guī)律采取相應的處理手段 將換藥療程科學地分為三期可更有效地使創(chuàng)面正常生長 術(shù)后換藥的最高境界：為創(chuàng)面提供接近生理的生長環(huán)境,34,痔瘺術(shù)后常見并發(fā)癥的預防與處理,西安肛腸醫(yī)院 陳文平 2009年9月,35,前 言, 肛門直腸是具有復雜而又特殊的生理功能的器官 血管縱橫、淋巴密集、神經(jīng)十分豐富，其痛覺、感覺、溫覺比較敏銳 與尿道、前列腺、膀胱頸等領近器官的關(guān)系十分密切 肛門直腸的手術(shù)對鄰近組織及其周圍的牽拉、損傷所引起

10、的各種并發(fā)癥都會影響人體的正常生理活動，甚至延長傷面的愈合,36,痔瘺患者術(shù)后常見并發(fā)癥,疼痛 出血 尿潴留 肛緣水腫 排便困難 創(chuàng)面愈合緩慢,37,第一節(jié) 疼 痛,38,痔瘺術(shù)后疼痛分類,人體肛門區(qū)域神經(jīng)比較豐富，痛覺比較敏感，術(shù)后由于時間的長短不同，其疼痛也不完全相同，一般臨床上分為4種 術(shù)后疼痛 炎性疼痛 排便時疼痛 瘢痕性疼痛,39,疼 痛 病 因,麻醉不完全或麻醉作用消失后末稍神經(jīng)受到刺激； 手術(shù)時，損傷齒線以下的肛管組織，切口、結(jié)扎、注射術(shù) 神經(jīng)末梢暴露或受到外部的刺激，而引起肛門疼痛； 肛門皮膚損傷過重，牽拉組織過多也可引起疼痛； 精神過度緊張，對疼痛極度敏感，肛門括約肌處于收縮

11、狀態(tài) 術(shù)后創(chuàng)口感染、水腫、嵌頓、血栓、創(chuàng)口異物、大便干結(jié)等 填塞紗條過緊；在咳嗽、翻身、大小便括約肌痙攣性疼痛； 肛門狹小，排便時用力撕裂肛管皮膚； 術(shù)后傷面瘢痕形成，瘢痕攣縮壓迫神經(jīng)末梢而引起疼痛。,40,疼 痛 預 防,手術(shù)時麻醉要完全，術(shù)后應有效使用長效止痛針； 術(shù)者操作要精細準確、動作輕快、避免任意過度牽拉或擠壓非手術(shù)區(qū)域的健康組織。 注射硬化劑或壞死劑時，切勿注入齒線以下的痛區(qū)，痔核結(jié)扎術(shù)不應過低； 肛門直腸手術(shù)，損傷肛管組織較多，或肛管平素狹窄小者，可在手術(shù)時酌情切斷外括約肌皮下部，以防止肛門括約肌痙攣； 術(shù)前或術(shù)后囑病人多食香蕉等水果，或口服蜂蜜等潤腸通便之品，防止大便干結(jié)。,4

12、1,處 理, 手術(shù)后疼痛處理 手術(shù)后輕微的傷口疼痛一般不需治療處理 若疼痛較為劇烈，根據(jù)情況選用口服或肌注止痛藥物；,42,炎性疼痛處理,肛內(nèi)注入馬應龍麝香痔瘡膏，或用甲硝唑栓、痔瘡寧栓納入肛內(nèi) 局部可用紅霉素軟膏，消除炎癥,43,排便時疼痛處理,術(shù)前術(shù)后均可酌情口服麻仁丸或果導片等 排便前坐浴，解除肛門括約肌痙攣，減輕糞便通過肛門時的阻力 排便后坐浴(用溫水或P.P粉坐浴)，可清潔傷面以減少異物對創(chuàng)面的刺激 用溫鹽水或軟皂水灌腸，或用開塞露2支 太寧拴的應用,44,瘢痕疼痛處理,由于疤痕壓迫神經(jīng)末梢，偶爾可引起局部輕微的針扎樣疼痛，一般不需處理治療。 頻發(fā)的、明顯的疤痕疼痛，可外用軟化瘢痕的

13、藥物。 局部可用紅外線照射，超聲波治療或中短波進行透熱治療。 瘢痕攣縮、肛門狹窄致排便因難時，應切除瘢痕，松解狹窄，使糞便排出通暢。,45,第二節(jié) 出 血,46,出血分類,肛門直腸部位的手術(shù)常為開放性傷口，因局部血管十分豐富，術(shù)后易發(fā)生傷面滲血，甚至大量出血，臨床上一般以術(shù)后發(fā)生出血的時間長短分為兩種 原發(fā)性出血(指在術(shù)后24小時以內(nèi)發(fā)生的出血) 繼發(fā)性出血(指在術(shù)后24小時以后發(fā)生的出血),47,原發(fā)性出血原因,手術(shù)操作不熟練，麻醉不完全。肛門松弛度差，手術(shù)視野暴露不充分，致術(shù)中的出血點未能徹底結(jié)扎。 外痔切除術(shù)時，切口超過齒線以上，粘膜及粘膜下血管遭到損傷，未經(jīng)徹底止血。 內(nèi)痔結(jié)扎線未扎緊

14、、松脫或結(jié)扎后切除殘端過多，結(jié)扎線滑脫，以致出血不止。 創(chuàng)面敷料壓迫不緊，或術(shù)后病人活動、敷料脫落以致傷面滲血。 麻藥中加入少許腎上腺素收縮血管，待藥物作用消失后，血管擴張而出血。,48,繼發(fā)性出血原因,術(shù)后215天，糞便摩擦或損傷創(chuàng)面可引起大便時帶血、滴血或手紙帶血。 術(shù)后712天，內(nèi)痔結(jié)扎殘端壞死脫落，若大便干結(jié)、努掙、劇烈活動均可發(fā)生出血。 術(shù)后痔核壞死尚未脫落，若強拉結(jié)扎線端或壞死殘端，可致出血。 術(shù)后創(chuàng)面感染、組織脆嫩，血管容易破裂而發(fā)生出血。 注射藥物濃度過高，藥量過大、部位過深，損傷肌層血管而引起壞死出血，甚至大出血,49,患者原有全身性疾病,凝血功能障礙：如患者原患有血液病、白

15、血病、血小板減小癥、凝血因子缺乏癥等。 門脈高壓癥：如肝硬化、腹內(nèi)腫瘤、腹水等引起門靜脈回流障礙。 高血壓及動脈粥樣硬化癥、婦女經(jīng)期。,50,出血預防,術(shù)前詳細檢查患者的出血和凝血時間 嚴格無菌操作、術(shù)者、器械、敷料以及局部應嚴格消毒，防止感染。 操作要熟練，切勿粗暴，減少對健康組織的損傷；外痔切除時，切口不能超過齒線；內(nèi)痔結(jié)扎線要緊；痔核殘端切除要適當；注射療法藥物的濃度、劑量、深度要適當。 痔核脫落期，病人應切忌劇烈活動，勿進食油炸之品，保持大便通暢，便時不要努掙、久蹲。 痔核脫落期，切忌強拉將要壞死脫落的痔核或線頭 術(shù)后應嚴密觀察傷面的滲血情況，若有出血先兆，應及時處理。,51,出血處理

16、, 原發(fā)性出血處理 囑病人臥床休息，盡量減少活動 傷面滲血者可用止血材料加壓包扎 口服、肌注或靜脈止血藥物 內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)后，絲線滑脫而出血，處理時應及時給予結(jié)扎止血 若有明顯的動脈出血者，也應及時給予血管結(jié)扎或縫合止血,52,繼發(fā)性出血處理,術(shù)后215天大便后出血較少者，可服用止血藥物 若大便干結(jié)，努掙撕裂傷面而出血，可服用潤腸通便藥物 出血較多，或有明顯的搏動性動脈出血者，應在麻醉下借助肛門鏡找到出血點行結(jié)扎處理。 對出血較多，出現(xiàn)血壓下降，血管回縮，出血暫停，而找不到出血點時，可在輸液升壓的同時按壓左下腹或囑患者咳嗽增加腹壓，顯露出血點進行縫扎止血,53,繼發(fā)性出血處理,傷面廣泛性滲血，經(jīng)般

17、處理效果欠佳者，可于出血點基底部注射硬化劑止血 位置較高的出血點，不便結(jié)扎，或腸腔內(nèi)較大的創(chuàng)面滲血，可用氣囊袋壓迫止血 術(shù)后應使用抗生素，防止局部感染,54,第三節(jié) 尿 潴 留,55,尿 潴 留,肛門神經(jīng)、會陰神經(jīng)及陰莖背神經(jīng)共同起源于第24骶神經(jīng)前股合成的陰部神經(jīng)支配 肛門和尿道部肌肉在會陰部有廣泛的聯(lián)系 肛門直腸局部的手術(shù)創(chuàng)傷刺激后易發(fā)生排尿不暢,56,尿潴留原因,麻醉影響：術(shù)后早期尿潴留的主要發(fā)病原因。 手術(shù)刺激：麻醉不全、操作粗暴、過度的牽拉、擠壓或損傷過多、前方結(jié)扎過多、前方注入藥液過多、術(shù)后肛門疼痛、肛門括約肌痙攣收縮，反射性地引起膀胱頸部及尿道括約肌痙攣，發(fā)生尿潴留 敷料壓迫：填

18、塞過多，不僅可壓迫尿道，直接影響排尿，而且可反射性的引起膀胱頸部和尿道括約肌痙攣而產(chǎn)生尿潴留。 前列腺肥大：有慢性前列腺肥大病人，因手術(shù)刺激而發(fā)生急性充血，繼之引起前列腺急性肥大，壓迫尿道發(fā)生尿潴留。 精神與環(huán)境因素；年老體弱因素,57,尿潴留預防,消除病人緊張情緒 麻醉要完全，操作要熟練，動作要輕快 減少肛門直腸內(nèi)填塞的敷料、紗條 治療原發(fā)性疾病 術(shù)后也可飲濃茶，小茴香30g或車前子30g泡茶飲，以利排尿,58,尿潴留處理,一般處理：鼓勵多飲茶水，及時排尿；局部熱敷；暗示和條件反射等誘導 松解敷料法：若系填塞紗條敷料過多、過緊，可直接去除敷料 坐浴法：采用溫水坐浴，緩解肛門及尿道括約肌痙攣，

19、而達到排尿的目的 尿道口刺激法：用鮮姜或蒜，涂擦尿道外口，使尿道外括約肌收縮，尿道后部及膀胱頸部括約肌舒張而排尿 藥物療法：中藥可選用八正散、五苓散、金匱腎氣丸等；西藥可用新斯的明、顛茄合劑、阿托品等 導尿法：在以上方法無效時，可采用導尿術(shù)，排出尿量以不超過1000ml,59,第四節(jié) 肛 緣 水 腫,60,肛緣水腫,指肛管和肛緣皮膚因局部血液和淋巴循環(huán)障礙，血管滲透壓增加，水分在組織間隙中游留過多而引起水腫、充血、隆起、腫脹或疼痛等一系列的癥狀而言 術(shù)后局部的炎癥反應又可形成肛緣炎性水腫,61,肛緣水腫原因,局麻藥物、副腎水、長效止痛針注射過淺、過集中，使藥液潴留于皮下組織間隙 術(shù)后肛管肛緣受

20、敷料壓迫、肛門括約肌痙攣 混合痔手術(shù)時，僅對內(nèi)痔處理，而未處理外痔，或環(huán)狀內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)后未作減壓切口 術(shù)中切除過多，縫合張力過大，血液淋巴回流受阻 術(shù)后大小便不暢，若蹲廁過久、痔核脫出嵌頓，而致血液回流障礙而發(fā)生瘀血性水腫 術(shù)后傷面繼發(fā)感染，滲出液增加而致組織水腫。 大便干結(jié)，糞便阻塞于直腸壺腹內(nèi)，壓迫血管阻礙血液回流，而發(fā)生瘀血性水腫,62,肛緣水腫預防,注射局部麻醉藥時，不得過淺及過于集中，應均勻地注入肌層 正確處理混合痔的外痔部分，切口呈放射狀，皮瓣要對合整齊，外痔靜脈叢要進行剝離 術(shù)后經(jīng)注射或結(jié)扎的內(nèi)痔一旦脫出，要及時還納，防止嵌頓發(fā)生水腫 肛瘺與內(nèi)痔并存時，應先處理內(nèi)痔，或與內(nèi)痔同期手

21、術(shù)。否則，肛門松弛，內(nèi)痔容易脫出，不易復位還納，發(fā)生水腫 大小便困難者，應及時做好潤腸、軟化大便和通利小便等處理，避免蹲廁過久 術(shù)后患者出現(xiàn)尿意頻繁、肛內(nèi)下墜、欲排大便，多屬術(shù)后正常反應，患者應適當控制，必要時需局部處理,63,肛緣水腫處理,若屬于敷料壓迫過緊，可適當松動敷料，減輕局部壓力，促進血液、淋巴的回流 局部可用硝礬洗劑，熏洗患處每日12次，每次1020分鐘 患處外敷清熱燥濕中藥 伴有血栓形成時，應及時切開，摘除血栓 感染引起的炎性水腫，應消炎止痛，適當選用抗生素，如紅霉素軟膏、馬應龍膏、黃連液等,64,第五節(jié) 排 便 困 難,65,排便困難原因,病人術(shù)后控制飲食，或少渣飲食，腸道受到

22、的刺激不足，不能引起直腸結(jié)腸正常的反射性蠕動 術(shù)后因懼痛、懼便，延長排便間隔時間，糞便水分過分吸收，便干、難解 術(shù)后排便時，肛門部神經(jīng)受到刺激引起肛門疼痛及反射性地肛門括約肌痙攣 術(shù)中損傷ATZ較多，致使排便反射減弱，糞便蓄留時間長而發(fā)生便秘 術(shù)后服用清熱鎮(zhèn)痛藥物，出汗較多而丟失水分，糞便干燥，不易排出 術(shù)后應用強痛定、度冷丁等藥物，造成腸蠕動緩慢 長期臥床，腸蠕動減慢，水分過多吸收而發(fā)生便秘,66,排便困難預防,素有習慣性便秘病人，術(shù)前術(shù)后常規(guī)服用藥物治療 術(shù)后要鼓勵病人多飲水，多食蔬菜和水果 術(shù)后要適當活動，不必久臥，要養(yǎng)成每日晨起排便的習慣 術(shù)后于首次大便前，可適當口服麻仁丸、果導片或番

23、瀉葉代茶口服，以保持大便通暢 術(shù)后鼓勵病人正常飲食，適當多食富有纖維素多的食物，以維護術(shù)前的正常排便規(guī)律,67,排便困難處理,晨起飲涼開水1杯，激發(fā)胃、結(jié)腸反射，增加胃腸蠕動，促進排便 開塞露12支臨便前注入肛內(nèi)，約10分鐘后即可排出糞便；用肥皂水500800m1灌腸。 藥物對癥治療：焦慮和精神不安，配服安定2.55mg；腸痙攣時，配服阿托品0.5mg，便秘緩解后立即停藥。中藥常用的有番瀉葉、三黃片、麻仁丸、痔瘡片 黃連液的應用,68,糞嵌塞的處理,若有堅硬的糞塊嵌入肛管直腸內(nèi)，應在肛門局部麻醉下、肛門松弛后，醫(yī)者帶手套徐潤滑油，插入肛管直腸內(nèi)，捏碎糞塊逐個摳出,69,第六節(jié) 創(chuàng)面愈合緩慢,70,創(chuàng)面愈合緩慢原因,手術(shù)切除皮膚過多，組織缺損嚴重，使創(chuàng)面再生能力減弱 發(fā)生水腫；或傷面內(nèi)遺留有線