膽石癥護(hù)理常規(guī).ppt

1、膽石病護(hù)理,五蓮縣人民醫(yī)院 徐洪嵐,一、概念,膽石癥是膽管或膽囊產(chǎn)生膽石而引起劇烈的腹痛、黃疸、發(fā)燒等癥狀之疾病，稱為“膽石癥”。膽石癥是最常見(jiàn)的膽道疾病。,二、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)為右上腹部疼痛、膽絞痛，疼痛呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，有時(shí)向肩背部放射。合并膽道感染，特別是肝內(nèi)膽管感染時(shí)，常有畏寒發(fā)熱，體溫38-40。結(jié)石嵌頓于膽總管下端可出現(xiàn)重度黃疸，大便呈灰白色，小便呈深黃色。發(fā)病期間有惡心、嘔吐、食欲不振。結(jié)石阻塞合并膽系感染、膽汁潴留時(shí)，可有肝腫大，局部壓痛，右上腹肌緊張、壓痛、反跳痛。 夏柯氏三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，是結(jié)石阻塞膽總管繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。 夏柯氏五聯(lián)征：即夏柯氏三聯(lián)

2、征基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常見(jiàn)于急性梗阻性化膿性膽管炎。,三、護(hù)理評(píng)估,1.了解患者健康狀況、既往病史、家族史、飲食習(xí)慣等。 2.評(píng)估目前的臨床表現(xiàn)：局部：右上腹疼痛的誘因、部位、性質(zhì)及有無(wú)放射痛；全身：有無(wú)神志淡漠、煩躁、譫妄、昏迷等意識(shí)障礙，有無(wú)黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)。 3.了解腹部B超、腹部X線等檢查情況。 4、評(píng)估患者術(shù)后的生命體征，皮膚、鞏膜黃然消退情況及大便顏色：T管周圍皮膚有無(wú)膽汁侵蝕。 5、觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。 6、了解患者的心理和社會(huì)支持情況。,四、護(hù)理措施,【術(shù)前護(hù)理】 1、執(zhí)行外科手術(shù)前護(hù)理常規(guī)及普通外科一般護(hù)理常規(guī)。 2、觀察神志、面色、皮膚彈性、尿量

3、、體溫、脈搏、血壓及腹痛變化。病人體溫增高應(yīng)給予物理降溫。當(dāng)病人腹痛劇增，出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、煩躁不安，出現(xiàn)休克征象時(shí)，應(yīng)迅速及時(shí)完成搶救及緊急手術(shù)準(zhǔn)備，以便盡早解除梗阻，引流膽道、搶救生命。 3、穩(wěn)定病人情緒：病人常因起病急，劇烈的疼痛而產(chǎn)生恐慌。應(yīng)對(duì)病人的主訴采取同感性傾聽(tīng)，以親切的語(yǔ)言予以安慰，解釋病情和手術(shù)方式，降低或消除對(duì)麻醉、疼痛、疾病等所產(chǎn)生的焦慮和壓力。,.,4、膽囊結(jié)石上腹部發(fā)作性疼痛，是因?yàn)榻Y(jié)石嵌頓在膽囊頸部附近處，引起膽囊排空障礙或膽囊強(qiáng)烈收縮所致，此時(shí)可給予解痙止痛藥物（禁用嗎啡止痛，因嗎啡刺激Oddi括約肌收縮加重疼痛）。寒戰(zhàn)、黃疸是膽汁引流受阻繼發(fā)感染的表現(xiàn)，應(yīng)

4、給予抗生素療法。 5、適當(dāng)供給營(yíng)養(yǎng)：重癥膽道感染者因高消耗，手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激的高分解代謝，需要較多的熱量和蛋白質(zhì)供應(yīng)，一般成年男性病人需要熱量8368-10450kJ/d左右，蛋白質(zhì)1-1.5g/(kg.d)。感染高熱者另需增加。,.,6、嚴(yán)重阻塞性黃疸的病人，由于膽汁不能進(jìn)入腸道，維生素K吸收障礙，引起凝血酶原減少，往往有出血傾向，故應(yīng)補(bǔ)充維生素K，以防術(shù)中出血。 7、需做膽管、十二指腸或空腸吻合術(shù)者，術(shù)前做清潔腸道的準(zhǔn)備。口服滅滴靈或新霉素，以控制腸道細(xì)菌的繁殖，預(yù)防腸道感染,【術(shù)后護(hù)理】,1、執(zhí)行外科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)。 2、了解術(shù)中情況，接通各引流管道。觀察引流液的性質(zhì)及量。注意膽汁有無(wú)混濁

5、及沉淀。 3、體位：給平臥位，測(cè)血壓至平穩(wěn)后給予半臥位，以利引流，防止感染。 4、飲食: 禁飲食。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸改為高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食。禁飲食期間，靜脈補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)平衡。,.,5、觀察切口有無(wú)滲血、滲液，及時(shí)更換敷料，保持局部干燥，防止刀口感染，如腹壁有膽汁滲出時(shí)，應(yīng)及時(shí)用紗布吸干凈，防止傷口感染和皮膚刺激性炎癥。同時(shí)可涂氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。 6、術(shù)后出血的觀察：術(shù)后從引流管或T型管中流出鮮血，或出現(xiàn)血性膽汁。出血量小時(shí)僅表現(xiàn)為柏油樣便或大便隱血，出血量大而迅速時(shí)可導(dǎo)致失血性休克。,.,7、術(shù)后應(yīng)注意觀察病人有無(wú)急性肝功能衰竭的表現(xiàn)，輕者僅有黃疸，

6、嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神癥狀、昏迷、低血鉀、高熱，血壓下降等。 8、T型管引流護(hù)理： 妥善固定：防止引流管扭曲、脫出保持引流通暢。 有效引流：鼓勵(lì)病人下床，活動(dòng)時(shí)引流袋的位置應(yīng)低于腹部切口高度，平臥時(shí)不能高于腋中線，防止膽汁返流逆行感染。但引流袋放置也不宜太低 ，以免膽汁流失過(guò)度。長(zhǎng)期引流易造成膽汁流失，,.,影響脂肪消化和吸收，應(yīng)隨時(shí)檢查T型管是否通暢，定時(shí)擠壓。術(shù)后57天內(nèi)禁止加壓沖洗引流管，因此時(shí)引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連，有可能導(dǎo)致膿液或膽汁隨沖洗液進(jìn)入腹腔，引發(fā)腹腔或膈下感染?？捎眉?xì)硅膠管插入T型管內(nèi)行負(fù)壓吸引。,.,評(píng)估記錄：觀察膽汁引流液顏色、質(zhì)、量，有無(wú)鮮血、碎石、蛔蟲(chóng)及沉淀

7、物。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約300-500ml，色清亮，呈黃或黃綠色。以后漸減少至200ml/d左右。黃疸消退情況，若加重應(yīng)疑膽汁引流不暢。觀察大小便顏色，了解膽汁是否引流入十二指腸內(nèi)。如有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。,.,拔管：術(shù)后放置10-14天，如體溫正常，黃疸消失，膽汁減少至200-300ml/d左右，無(wú)結(jié)石殘留可考慮拔管。拔管前先在飯前和飯后各夾管1小時(shí)，細(xì)心觀察，若無(wú)飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸出現(xiàn)，1-2日后，全日夾管。術(shù)后10-14天行T型管逆行膽道造影，開(kāi)放引流造影劑1-2天后拔管。拔管后應(yīng)注意有無(wú)腹痛，腹脹，發(fā)熱等癥狀。,五、健康教育,1、指導(dǎo)術(shù)

8、前輔助檢查及配合方法。 2、飲食指導(dǎo)：進(jìn)食易消化高營(yíng)養(yǎng)低脂肪的飲食如瘦肉、脫脂奶、豆?jié){、新鮮蔬菜、水果等。 3、注意休息和預(yù)防感冒：根據(jù)天氣變化及時(shí)增添衣物，防止感冒。 4、疼痛指導(dǎo)：疼痛發(fā)作時(shí)不要緊張，可用手重壓痛區(qū)使疼痛減輕，必要時(shí)用藥物止痛。 5、保持引流管通暢，有效引流。 6、早期活動(dòng)可增加腸蠕動(dòng)，預(yù)防術(shù)后腸粘連，減少并發(fā)癥。,六、出院指導(dǎo),1、指導(dǎo)病人定時(shí)定量采用低脂肪飲食。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，定期腸道驅(qū)蟲(chóng)。 2、進(jìn)行T型管留置者的家庭護(hù)理指導(dǎo)。避免提舉重物或過(guò)度活動(dòng)，防止T型管脫出，拉傷傷口。保持引流管周圍皮膚及敷料清潔干燥，定期更換敷料。指導(dǎo)病人觀察引流液量及顏色并記錄。如有脫出

9、或異常及時(shí)就醫(yī)。 3、告訴病人膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，膽囊切除后常有大便次數(shù)增多現(xiàn)象，數(shù)周或數(shù)月后逐漸減少若持續(xù)存在和出現(xiàn)腹痛、高熱、黃疸時(shí)應(yīng)及早來(lái)院診治。 4、只要注意飲食、勞逸結(jié)合、情緒穩(wěn)定，病人完全可以正常生活和工作。,膽石病的相關(guān)知識(shí),膽囊的解剖結(jié)構(gòu) 膽囊貼附于肝臟，呈倒懸梨狀，長(zhǎng)8-12cm，寬 3-5cm,容積40-60ml，分為底、體、頸三部，底部游離，體部位于肝臟臟面膽囊床內(nèi)頸部呈囊狀與膽囊管相連，稱哈德門（Hartmann)袋，結(jié)石常嵌頓于此。,膽囊結(jié)石的發(fā)病情況,膽囊結(jié)石的發(fā)病率在20歲以上人群中逐漸增高，中年以后多見(jiàn)，女性以45歲左右發(fā)病最高，男性在更年期以后也明顯升高，女性多

10、于男性，男女發(fā)病率之比為1:1.91:3.0，經(jīng)產(chǎn)婦或肥胖者也多見(jiàn)，兒童少見(jiàn)。,膽囊結(jié)石的主要成分,結(jié)石的主要成分有膽固醇、膽紅素、鈣、脂肪酸的鈣鹽、碳酸鈣等，還有一些結(jié)石含有磷酸鈣、脂肪酸、三酰甘油、蛋白質(zhì)或多糖類等。結(jié)石分三類，即純膽固醇結(jié)石、純膽紅素結(jié)石、膽固醇-膽紅素結(jié)石，其中70%-80%病例為膽固醇結(jié)石。,膽囊炎的病理改變,當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管時(shí)，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊擴(kuò)大，膽汁淤積，膽汁濃縮對(duì)膽囊壁產(chǎn)生強(qiáng)烈的化學(xué)刺激作用，易于引起細(xì)菌感染，發(fā)生急性膽囊炎。隨著結(jié)石的松動(dòng)和梗阻的緩解，急性炎癥可暫時(shí)性消退或轉(zhuǎn)化為慢性膽囊炎。急性膽囊炎可因細(xì)菌感染急性首次發(fā)作，也可因結(jié)石阻塞膽

11、囊管使慢性膽囊炎急性發(fā)作，病變常起于黏膜層，呈充血水腫，此時(shí)為急性單純性膽囊炎，炎癥反復(fù)發(fā)作和結(jié)石長(zhǎng)期刺激，在急性炎癥消退之后，代之以慢性炎性細(xì)胞侵潤(rùn)和膽囊壁纖維增生變厚，即進(jìn)入慢性膽囊炎階段,膽囊管的解剖生理及作用是什么？,膽囊管自膽囊頸延續(xù)而成，長(zhǎng)2-3cm，直徑0.2-0.3cm, 其內(nèi)有螺旋式黏膜皺襞，稱海士特（Heister)瓣，具有防止膽囊管扭曲，調(diào)節(jié)膽汁的出入。,何為膽囊三角？,是由膽囊管、肝總管及 肝下緣所形成的三角 （Calot 三角）， 其中有膽囊淋巴結(jié)、 膽囊動(dòng)脈通過(guò)。,膽汁的量、成分、產(chǎn)生途徑及作用,1、肝細(xì)胞每日可分泌膽汁600-1000ml，97%是水分，除此之外，

12、主要有膽鹽、膽色素、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸、 蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽等。 2、膽汁排泄途徑：肝細(xì)胞產(chǎn)生膽汁-膽小管-小葉間膽管-左右肝管-肝總管-膽囊管-膽囊-膽總管-十二指腸乳頭-十二直腸。 3、膽汁的生理作用 膽汁有排泄各種肝臟代謝產(chǎn)物；乳化脂肪；激化和刺激脂肪酶分泌，水解吸收食物中的脂類；促使膽固醇和各種脂溶性維生素吸收；中和胃酸；刺激腸蠕動(dòng)；抑制腸道內(nèi)致病菌的生長(zhǎng)繁殖等功能。,如何診斷墨菲征陽(yáng)性,檢查者位于患者右側(cè)，檢查者左手放在患者右肋緣部，將拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處（膽囊點(diǎn)），將拇指用中度壓力壓迫腹壁，然后囑患者深呼吸，深吸氣時(shí)，發(fā)炎的膽囊觸及加壓的拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏

13、氣，這就是膽囊觸痛征，又稱墨菲征陽(yáng)性。,膽囊炎發(fā)作時(shí)為何長(zhǎng)表現(xiàn)為胸骨后疼痛?,支配膽系的神經(jīng)和支配心臟的神經(jīng)在脊髓部位有部分交叉，膽囊炎發(fā)作引發(fā)膽絞痛時(shí)，通過(guò)神經(jīng)反射，引起冠狀動(dòng)脈收縮痙攣，冠狀動(dòng)脈血流驟減，遂可出現(xiàn)心絞痛，心律失常，心電圖可見(jiàn)心肌缺血的表現(xiàn)?？烧T發(fā)心絞痛、胸骨后疼痛，會(huì)伴有胸悶、心慌等癥狀，心電圖也有相應(yīng)改變，即所謂“膽心綜合征”。,膽心綜合征的特征,1、先有膽系疾病再繼發(fā)心臟癥狀。 2、膽疾加重，心臟癥狀也加重，膽疾好轉(zhuǎn)，心臟癥狀也好轉(zhuǎn)。 3、心前區(qū)有程度不同的悶痛或絞痛，每次發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，有的可持續(xù)數(shù)小時(shí)，常有心悸、心跳不規(guī)則及心電圖出現(xiàn)心肌缺血改變 4、心臟癥狀多由吃油

14、膩食物或情緒激動(dòng)而誘發(fā)，使用硝酸甘油或保心丸不易緩解，用阿托品、哌替啶可緩解。,膽絞痛的患者為何禁用嗎啡？,因?yàn)閱岱瓤梢鸶我葔馗估s肌的痙攣，可加重病情。,急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC),原因：膽道梗阻、膽道感染 診斷：查科三聯(lián)征（舊稱夏柯氏三聯(lián)征）即：上腹部疼痛、寒戰(zhàn)高熱和梗阻性黃疸。在此基礎(chǔ)上患者出現(xiàn)休克，即收縮壓小于70mmHg或下列兩種以上癥狀者，即可診斷本病1、精神癥狀，主要表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷，合并休克時(shí)也表現(xiàn)為躁動(dòng)、瞻望等 2、脈搏120次/min。 3、白細(xì)胞計(jì)數(shù)20 x109/L。 4、體溫39或體溫36。 5、膿性膽汁，伴有膽管擴(kuò)張或肝腫大等膽道內(nèi)壓

15、力增高的征象。 6、血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。,急性化膿性膽管炎華西分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),分級(jí) 伴隨癥狀 病情發(fā)展 一級(jí) 單純AOSC伴 病變多局限于膽管范圍內(nèi)，血 毒血征 培養(yǎng)陽(yáng)性者較少，常為一過(guò)性。 二級(jí) AOSC伴感染 膽管炎加重，膽管周圍化膿性 休克 肝炎發(fā)展，膽管、毛細(xì)膽管及肝 竇屏障進(jìn)一步受損，敗血癥及膿 毒血癥發(fā)生率增多。 三級(jí) AOSC伴膽源 是膽管內(nèi)高壓未解除的必然發(fā)展 性肝膿腫 肝膿腫形成意味著膽管外的感染 物質(zhì)大量釋放，僅作膽管減壓引 流已不能制止病情發(fā)展。,急性化膿性膽管炎華西分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),分級(jí) 伴隨癥狀 病情發(fā)展 四級(jí) AOSC伴多 是嚴(yán)重感染的后期表現(xiàn)，膽管 器官功能衰竭 高壓不緩解和肝膿腫

16、未處理， 是臟器功能衰竭發(fā)生、發(fā)展的 根本原因。,急性梗阻性化膿性膽管炎分級(jí)及轉(zhuǎn)變示意圖,膽管梗阻 高壓積膿,級(jí) AOSC,內(nèi)毒素血癥 敗血癥（）,級(jí) 肝膿腫,頑固菌血癥、 敗血癥、休克,死亡,級(jí) 休克,級(jí) 臟器功能 衰竭,急性梗阻性化膿膽管炎休克期護(hù)理要點(diǎn),一般護(hù)理：保持呼吸道通暢，維持呼吸，必要時(shí)配合行氣管插管或氣管切開(kāi)，并立即建立靜脈輸液通道。 體位：可采取平臥位，以利于腦部血液供應(yīng)；或?qū)⑸仙砘蛳轮Ц?，采取中凹臥位，利于呼吸和下肢靜脈回流。 注意保暖：寒冷可加重休克，故不應(yīng)使患者受涼；但也不要在患者體表加溫，因加溫會(huì)使皮膚血管擴(kuò)張，破壞機(jī)體的調(diào)節(jié)作用。對(duì)感染性休克患者如持續(xù)高熱，須采用降溫措施。 吸氧：氧流量6-8L/min，以改善組織缺氧狀況。,急性梗阻性化膿膽管炎休克期護(hù)理要點(diǎn),減少損傷、防止感染：休克患者的檢查和操作繁多，如穿刺、插管、吸痰、導(dǎo)尿等，大大增加了損傷和感染的機(jī)會(huì)，故而嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作時(shí)動(dòng)作輕柔細(xì)致，努力減少損傷和感染的可。 心理護(hù)理：休克患者